практикум

61

Из анамнестических сведений весьма ценно указание на наличие продромальных симптомов перфорации, выражающихся в усилении болей в животе, ознобе, субфебрильной температуре, тошноте, рвоте и т.д.

Таким образом, внезапная жестокая боль в верхней части живота, ригидное сокращение всей передней брюшной стенки, язвенный анамнез: - «при наличии этих трёх признаков, - писал Мондор, - врач может поставить диагноз высокой перфорации пищеварительного тракта и настаивать на немедленном хирургическом вмешательстве».

Классическая картина прободения язвы с выраженным болевым приступом и симптомами пневмоперитонеума обычно не представляют трудностей для диагностики. Затруднения возникают при атипично протекающих и прикрытых перфорациях.

Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, крупозной нижнедолевой пневмонией и плевритом, почечной и печёночной коликами, а у женщин – с нарушенной трубной беременностью и разрывом яичника.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии прободения. В дальнейшем, когда развивается перитонит, нередко определить его источник очень и очень трудно.

Дифференциальный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики перфоративной язвы иногда не представляется возможным решить, в какой полости разыгрывается процесс: грудной, брюшной или забрюшинном пространстве. Причиной этого является сходство многих признаков при острых заболеваниях различных органов брюшной полости и наличие сложных рефлексов, дающих отдалённую от заболевшего органа болевую иррадиацию.

У некоторых пациентов при воспалении реберной, лёгочной и особенно диафрагмальной плевры, возникают отчётливые признаки раздражения брюшины, которые всецело фиксируют внимание врача. В таких случаях иногда ставится диагноз прободной язвы, и пациент подвергается оперативному вмешательству. Между тем, при тщательном исследовании удаётся выявить немало важных отличительных черт между этими заболеваниями. Больные с диафрагмальным плевритом легко изменяют положение тела, активно поворачиваются с боку на бок, в то время как пациенты с прободной язвой лежат неподвижно с напряжённой брюшной стенкой и избегают всяких движений. Болезненность живота при диафрагмальном плеврите носят диффузный характер в форме гиперестезии кожи (Ю.Ю. Джанелидзе). При пневмониях и диафрагмальном плеврите напряжение и болезненность передней брюшной стенки исчезают или заметно уменьшаются при обследовании больного в сидячем положении. При острых процессах в брюшной

62

полости симптоматика не меняется. Вероятно, это связано с преобладанием грудного типа дыхания в сидячем положении.

Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз перфоративной язвы и острого аппендицита. В первые часы заболевания, нередко для острого аппендицита, характерна локализация болей в подложечной области (симптом Кохера) – эпигастральная фаза болей, симулирующая картину прободной язвы. С другой стороны, при прободной язве, по мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу, возникают боли напряжение передней брюшной стенки в правой половине живота, что даёт право заподозрить острый аппендицит. Здесь уместно воспользоваться симптомом Форкампфа или, подругому, симптомом “угасающей болезненности”.

Он состоит из двух моментов: кладутся обе руки врача на живот больного (одна на эпигастральную область, другая на правую подвздошную). Одновременно осуществляется глубокая пальпация обеими руками. Считается, что там, где возникает большая болезненность - там и источник перитонита: эпигастрий - перфоративная язва; правое подвздошье - острый аппендицит.

Однако при перфоративной язве, вследствие поступления желудочного содержимого в брюшную полость, возникает бурная реакция всей брюшины. Сразу появляются признаки общего перитонита, в то время как при остром аппендиците, всегда преобладают явления местного раздражения брюшины. Дальнейшее распространение процесса при остром аппендиците идёт таким образом, что в воспаление вовлекаются всё новые и новые участки брюшины, прилегающие к пораженному органу. При перфоративной язве, наоборот, первоначальные, резко выраженные симптомы с течением времени, как бы стихают. Экссудат скапливается в определённых местах и каналах, где и удаётся обнаружить наиболее выраженную реакцию брюшины.

Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от перфоративной язвы. При холецистите боли интенсивные, но в отличие от прободных болей носят коликообразный характер. Они локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. Боли сопровождаются многократной рвотой желчью, тошнотой, чувством горечи во рту и высокой температурой. Иногда бывают ознобы, сопровождаемые проливными потами – свидетельство присоединившегося холангита. У пациентов с холециститом нередко отмечается двигательное беспокойство, они мечутся в постели, не находя себе места. При пальпации выявляется напряжение мышц в правом подреберье, иногда увеличенный желчный пузырь. При прогрессировании процесса постепенно развиваются и усиливаются признаки местного перитонита.

Острый панкреатит характеризуется резкими болями, локализующимися соответственно положению поджелудочной железы в поперечном направлении эпигастрия и иррадиирующими в поясницу, а иногда и в левую половину туловища.

63

При остром панкреатите пациент беспокоен, мечется из-за болей, рано наступает повторная рвота, не приносящая облегчения. Отсутствует «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки. Симптомы Мейо-Робсона (иррадиация болей в область левого рёберно-позвоночного угла) и Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье из-за отёка поджелудочной железы) положительные. Решающим в диагностике острого панкреатита является повышение содержание амилазы в крови и моче.

Кишечная непроходимость в противоположность прободной язве характеризуется схваткообразными болями, задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии резкого напряжения брюшной стенки и локализованной болезненности в подложечной области. Часто наступает многократная рвота. При осмотре выявляется усиленная перистальтика и асимметрия живота. При перкуссии нередко можно обнаружить скопление свободной жидкости в отлогих местах живота. Аускультация выявляет шум перистальтирующей кишки. У многих больных удаётся определить положительные симптомы Склярова, Валя, Шланге, Кивуля, Склифосовского и другие. При рентгенологическом исследовании на снимках видны чаши Клойбера, и признаки «рыбьего скелета или селёдки».

Перечисленные симптомы патогномоничны для кишечной непроходимости и, как правило, позволяют отличить её от прободной язвы.

Различные заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (почечная колика, пневмония, инфаркты легких и миокарда, плеврит, перикардит и др.), иногда служат поводом для ошибочных диагнозов и ненужных лапаротомий.

Великий французский хирург Мондор делил источники диагностических ошибок при гастодуоденальных язвах на четыре группы:

1.Ошибки, вследствие недостаточного исследования или неправильного толкования симптомов;

2.Клинический синдром перфорации при отсутствии перфорации;

3.Ошибки вследствие «ложного затишья» в стадии «мнимого благополучия»

4.Клинический синдром перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Чтобы предупредить диагностические ошибки, надо тщательно обследовать больных, обращая внимание не только на состояние живота, но и на органы груди и забрюшинного пространства.

Лечение перфоративной язвы желудка и 12перстной кишки.

На протяжении всей истории хирургии перфоративной язвы желудка и 12перстной кишки тактика лечения этого заболевания не перестаёт привлекать внимание клиницистов. В печати и на хирургических съездах многократно

64

дебатировался вопрос том, какой вид оперативного вмешательства должны применять при прободении: резекцию желудка, ушивание язвы и нужно ли накладывать желудочно-кишечное соустье? Ясным оставалось только одно, что лечение таких язв должно быть только оперативное!

Предложенный в 1944 году американским военно-морским хирургом Тейлором метод консервативного лечения не может быть рекомендован, как метод выбора.

Суть способа состоит в том, что в просвет желудка вводится тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, пациенту придаётся положение Фовлера, назначается парентеральное питание, детоксикационная терапия, введение антибиотиков и холод на живот.

Основная цель подобных манипуляций, – создавая постоянное разрежение в желудке или двенадцатиперстной кишке, добиться прикрытия перфорации сальником или другим органом. Тейлор предложил его для лечения прободных язв на подводных лодках Тихоокеанского флота США, излечив, таким образом, более 30 человек, а затем перенес его с клиники метрополии, а оттуда –Западной Европы. Им целесообразно пользоваться во время дальних походов кораблей и ПЛ ВМФ, при отсутствии технической возможности выполнить хирургическое вмешательство, отказе больного и решении консилиума врачей. Он может быть использован и как вспомогательный метод при подготовке пациента к хирургическому вмешательству, во время транспортировки пострадавшего в стационар, или передаче его с корабля на корабль или на берег.

Операция по поводу прободной язвы выполняется преимущественно под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.

В исключительных случаях (технически невозможен наркоз, подводная лодка, где его нельзя применять из-за взрывоопасности) допускается выполнение операции под местной анестезией или комбинированным обезболиванием. Вид и объём вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии.

Перед оперативным вмешательством в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка. Проводится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операции.

При тяжёлом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов.

Различают паллиативные вмешательства (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с пилоропластикой).

65

Главная цель операции – спасти жизнь больному. Поэтому большинству пациентов показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание прободного отверстия. Учитывается не только переносимость больным операции, но и возможности хирургической бригады и анестезиологической службы.

Резекция желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.

При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.

При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание прободного отверстия.

Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника

ивыполнением пилоропластики.

Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов и тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причём первый ряд через все слои.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно ушивать по ОппелюПоликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.

Наконец, может быть выделена группа «вынужденных» оперативных вмешательств, когда выполняется только дренирование брюшной полости и подшивание желудка с местом перфорации к передней брюшной стенки с целью создания наружного свища.

Так при прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро-или дуоденостомия на трубчатом дренаже).

Такие операции могут быть допустимы только при крайне тяжелом состоянии больного, выполнении вмешательства в поздние сроки и наличии разлитого перитонита или невозможности ушивания перфорации каллёзной больших размеров язвы. Подобные операции ещё раньше выполнялись земскими врачами.

На кораблях и подводных лодках Военно-морского флота такая методика применима только при невозможности ушить язву (инфильтрат, прорезание

66

рыхлых тканей, при недостаточности сил и средств для резекции желудка, ваготомии и пилоропластики и т.д.). В таких случаях желудок с перфорированным отверстием подшивают к передней брюшной стенке (делают наружную фистулу), тщательно осушают брюшную полость, дренируют и тампонируют её.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха или пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых – к малигнизации. При язве желудка биопсия является обязательной.

Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирургов.

Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшинного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.

Оперативное вмешательство обязательно завершается тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Любую операцию следует заканчивать постановкой двух зондов: один для питания – заводится в 12перстную кишку за зону перфорации, другой в просвет желудка для активной декомпрессии.

Хирургические операции на кораблях и подводных лодках ВМФ, выполняемые по поводу гастродуоденальной прободной язвы, не так часты и составляют 1 операцию на 100 других полостных оперативных пособий.

Ушивание перфоративной язвы чаще всего проводятся группами хирургического усиления (КГСМП) и значительно реже одним корабельным врачом.

В руководящих документах ВМФ указано, что выполнять хирургическое пособие по поводу прободной язвы может только двухврачебная бригада под общим обезболиванием. Больной должен быть передан в 6-8 часовой срок на такой корабль, где могут быть выполнены подобные условия. Только по сложным условиям боевой обстановки или штормового состояния моря, может быть допустимо выполнение операции под местным обезболиванием одноврачебной бригадой. При выполнении пособия в таких условиях заметно возрастает риск самого вмешательства и снижается возможность неблагоприятного исхода.

Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при выполнении операции в 6 часов после прободения. Если при выполнении вмешательства в

67

первые часы после перфорации летальность не превышает 0,5-1,0%, то проведение операции по поводу 24 часового прободного перитонита сопровождается фатальными исходами у 25-30% пострадавших.

Операцией выбора на кораблях, и значительной части лечебных учреждений флота, является ушивание перфоративной язвы. Эта операция целесообразна при прободении острой язвы с мягкими краями у молодых лиц безили короткого язвенного анамнеза, при тяжёлом состоянии больного, наличие серьёзных сопутствующих заболеваний, поздних сороках после перфорации и признаках разлитого перитонита.

При необходимости, как уже говорилось выше, можно использовать местную анестезию по А.В.Вишневскому. Для этого после обезболивания кожи и подкожной клетчатки 0,25% раствором новокаина, последний вводится под апоневноз (по 30 мл из 3-х проколов в верхней, средней и нижней частях верхнесрединного разреза). Во влагалища прямых мышц живота с каждой стороны вводится по 60-80 мл новокаина. В ряде случаев для улучшения расслабления мышц передней брюшной стенки может быть выполнена проводниковая анестезия межреберных нервов по краю рёберной дуги (1% новокаин по 5 мл под каждое ребро с двух сторон). После вскрытия брюшной полости в брыжейку поперечно-ободочной кишки, большой и малый сальники вводится по 60-80 мл 0,25% новокаина.

Важным моментом операции является ревизия и осушение брюшной полости. Тампоны вводятся в нескольких направлениях – под печень, правый и левый угол диафрагмы, в правую подвздошную область и полость малого таза. Они остаются на этих местах до конца оперативного вмешательства.

Послеоперационный период и его осложнения.

При своевременном оперативном вмешательстве и при отсутствии осложнений послеоперационный период протекает благополучно. В первые 2-3 суток после вмешательства пациент переводится на парентеральное питание. Внутривенно ему вводится 3-4 литра жидкости: солевых и белковых растворов (0,9% изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингера, 5-10% растворы глюкозы, полийонные растворы, белковые препараты, набор аминокислот и т.д.) Назначаются антибиотики, сердечные гликозиды и дыхательные аналептики, обезболивающие.

Для быстрого предупреждения развития гнойных осложнений назначаются антибактериальные препараты, соответственно вегетирующей в кишечнике микрофлоре: кокковой, кишечной и неклостридиальной анаэробной. Поэтому применяется комбинация антибиотиков из далацина (клиндомицина) или (фортрума); гентамицина и метронидазола.

68

При появлении срыгиваний в желудок вводится зонд, через который эвакуируется желудочное содержимое.

Выполняется в полном объёме режим ранней двигательной активности и современной дыхательной реанимации.

При использовании в послеоперационном периоде активной аспирации желудочного содержимого, через оставленный в желудке дренаж, можно назначать щелочное питьё (боржом, арзни, нафтусси) с первого дня. Такое «отмывание» желудка благоприятно действует на заживление, как ушитой перфорации, так и линии швов анастомоза после резекции желудка или пилоропластики.

Кормление начинается только после разрешения пареза кишечника, как правило, на 3 сутки (с нулевого стола - морсы, бульоны, чай, кефир); на 5 сутки используется 1а стол (слизистые супы, отвары, пюре, жидкие каши.

Послеоперационные осложнения связаны, прежде всего, с поздней операцией, вследствие диагностических затруднений (или ошибок) или несвоевременной госпитализацией.

В этом периоде могут проявляться тяжелые осложнения со стороны брюшной полости: перитонит, ограниченные единичные и множественные гнойники (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, малого таза, малого сальника

ит.д.). К ним же можно приписать и послеоперационный парез кишечника, раннюю

ипозднюю спаечную кишечную непроходимость, печёночно-почечную и

полиорганную недостаточность и нагноение раны передней брюшной стенки. Кроме того, могут иметь место и такие общераспространённые осложнения, как пневмония, гнойный трахеобронхит, абсцесс лёгкого, сочувственный плеврит и т.д.

Диагностика осложнений основывается на ряде местных и общих признаках. Должны быть также учтены повышение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле крови, ускоренное СОЭ, нарушение сроков восстановления моторики кишечника, частоты пульса и дыхания и многое другое.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших операцию по поводу перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки, проводится по статье №58 , пунктам а, б. Расписания болезней Приказа Министра Обороны Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 200.

К пункту «а» относится: экстирпация желудка или его субтотальная резекция; Последствия резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья с

нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее; Последствия стволовой или селективной ваготомии с наложением желудочно-

кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения ( не поддающимся лечению демпинг-синдром, упорные поносы, нарушение питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), стойкие анастомозиты, язвы анастомозов).

К пункту «б» относятся: язвенная болезнь, осложнённая перфорацией;

69

Последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья.

Контрольные вопросы по основному материалу

Каково соотношение частоты перфорации язвы 12-перстной кишки и желудка (3,5:1) и как изменились эти соотношения к настоящему времени?

Какие отделы желудка и 12-перстной кишки чаще всего подвержены прободению? Как это влияет на течение заболевания?

В какое время года чаще всего встречается прободение язв?

Расскажите о влиянии возраста на перфорацию язвы. Для какого возрастного контингента характерна наибольшая частота прободений?

Как можно выделить перфорации по клиническому течению (типичные, атипичные) и как влияет локализация перфорации на это?

Перечислите характерные группы симптомов для перфоративной язвы ( главные и вспомогательные)!

Опишите типичную клиническую картину перфорации!

Какие различают фазы язвенного прободения?

Какие симптомы характерны для первой фазы заболевания? Какие симптомы характерны для второй и третьей фаз болезни?

Составьте примерный план обследования пациента с перфоративной язвой!

Что Вы можете сказать об «атипичной» картине перфорации?

Какие кардинальные и вспомогательные симптомы помогают диагностировать перфоративную язву?

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфоративную язву? Перечислите их!

70

Назовите наиболее характерные диагностические ошибки при перфоративной

язве?

В чём сущность лечения перфоративной язвы методом Тейлора?

Какие операции делаются при перфоративной язве на современном этапе развития хирургии? Назовите их!

Расскажите об особенностях послеоперационного периода хирургического лечения прободной язвы?

Необходимые практические навыки

На практических занятиях необходимо усвоить:

Методику обследования пациентов с перфоративной язвой желудка и 12перстной кишки;

Элементы ассистенции на оперативных вмешательствах, выполняемых по поводу прободных язв;

Тактику ведения таких больных в обычных условиях и на кораблях и ПЛ ВМФ;

Дифференциальную диагностику перфоративных язв; Выполнение пальцевого исследования прямой кишки;

Рентгенологические признаки перфоративной язвы различной локализации; Методику сбора анамнеза и оформления истории болезни пациента с

перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки; Проведение освидетельствования военнослужащих, перенесших операцию по

поводу перфоративной язвы.

Ситуационные задачи

Матрос К.., 20 лет, час назад почувствовал «кинжальную» боль в эпигастральной области, которая вынудила его лечь. Также беспокоили тошнота и головокружение. В отсек ПЛ был вызван врач, который констатировал, что больной покрыт холодным потом, лежит на правом боку с подтянутыми к животу коленями, которые с трудом мог разогнуть для осмотра. Язык сухой и обложен грязно-серым налётом, живот доскообразно напряжен, резко болезненен. Перкуторно – печёночная тупость отсутствует.