практикум

51

Выполнение пальцевого исследования прямой кишки; Рентгенологические признаки явлений ущемления кишечника, характерные

для острой кишечной непроходимости (чаши Клойбера, «рыбий скелет» или «скелет селедки» и т.д);

Методику сбора анамнеза и оформления истории болезни пациента с ущемлённой грыжей;

Некоторые приёмы консервативного устранения ущемления, при раннем обращении и доставке пациента в стационар.

Ситуационные задачи

Командир торпедного отсека капитан-лейтенант С.., 27 лет обратился в медпункт ПЛ через 1 час после большого физического напряжения. Жалуется на наличие болезненного выпячивания в правой паховой области, размерами 5х4 см, не вправляющегося в брюшную полость. При предпоходовом профилактическом осмотре было обнаружено, что наружное правое паховое кольцо пропускает 2 пальца, но грыжевого выпячивания и симптома «кашлевого толчка» не было.

Поставьте диагноз и определите тактику лечения данного офицера, используя весь набор рекомендованных для таких ситуаций средств!

Мичман И..,40 лет. Обратился к врачу береговой базы с жалобами на наличие болезненного выпячивания в левой паховой области, появившееся после физической нагрузки 5 часов тому назад. До этого имел левостороннюю косую паховую грыжу, которую неоднократно вправлял самостоятельно. От неоднократно предлагаемого оперативного пособия категорически отказывался! При осмотре: в левой паховой области шаровидное образование размерами 8х7 см, багрово-красного цвета, неподвижное и резко болезненное. Температура больного 38,30С, беспокоит тошнота , была неоднократная рвота.

Сформулируйте диагноз! Определите тактику ведения данного пациента!

Вопросы для самоконтроля

В каких карманах брюшины происходит ущемление внутренних грыж живота? Назовите симптомы ущемлённой паховой грыжи, какие особенности её клинических проявлений Вы знаете. Какие специальные приёмы и симптомы,

которые могут помочь установлению диагноза?

Перечислите основные причины неблагополучного течения послеоперационного периода после оперативного вмешательства по поводу ущемлённой вентральной грыжи. Какие могут ожидаться осложнения в послеоперационном периоде?

52

Расскажите о лечебной тактике при лечении флегмоны грыжевого мешка? Какие рекомендации Вы дадите пациенту, излечившегося консервативным

вправлением грыжевого (ущемлённого) выпячивания? Назовите, используемые Вами приёмы вправления грыжи?

Расскажите о рентгенологических знаках неблагополучия при ущемлённой грыже?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Проведите полное клиническое обследование больного с ущемлённой грыжей. Проведите дифференциальную диагностику ущемленной паховой грыжи с

другими образованьями, которые могут пальпироваться в этой области.

Определите тактику ведения больного с самостоятельно вправившейся ущемлённой грыжей!

Обследуйте пациента с невправимой пупочной (или другой) грыжей и последовательно исключите все признаки ущемления!

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного с ущемлённой грыжей ( матроса и офицера)!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Блинов Н.И. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л.,1965.

2.Блинов Н.И., Хромов Б.М. Неотложная хирургия. Л.,1970.

3.Бондаренко И.Н. Пути улучшения результатов лечения больных ущемлёнными грыжами. Автореф. дисс. канд. мед.наук, Харьков, Харьк.М.И.,1988, 15с.

4.Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М.,1965.

5.Крымов А.А. Учение о грыжах. М.,Медгиз.1950,211.с.

6.Кукуджанов Н.И. ”Паховые грыжи”. М.,Медицина,1969,218 с.

7.Литтманн Имре. “Брюшная хирургия”. Будапешт,1970,с.65-131.

8. Лобачёв С.В.,Виноградова О.И. ”Ущемлённые грыжи и их лечение”. М., Медгиз, 1958.80с.

9.Неотложная хирургия (под ред проф.Рухляды Н.В.),СПб.,Изд МО и ВМФ РФ.,1996,с.186-188.

10.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. СПб.,2001, Комитет по здравоохр. админ. Санкт-Петерб.,ассоц.хирургов, НИИ скорой помощи,47с.

11.Трубачев В.И. “Ущемленные грыжи” (Лекция для врачей). Л.,

Лен.ГИДУВ,1982,22с.

12.Ущемленные грыжи (под ред.Шушкова Г.),Л.,Медицина,1970.

53

13.Хирургические болезни. Под ред. М.И. Кузина. М., Медицина, 2002,с. 248-271. 14. Частная хирургия (под ред. Ю.Л. Шевченко). СПб., Спец. Лит.,2000,т.1, с.414-

426.

Б) Для самостоятельной работы по теме занятия.

1.Частная хирургия (под ред. проф. А.А.Вишневского, В.С.Левита).М.,1963.,т.2,

с.242-256.

2.Практическое пособие по неотложной хирургии органов брюшной полости (под.ред.проф.И.Д.Житнюка),Л.,ВМА,1970,147с.

3.Иоффе И.Л. ”Оперативное лечение паховых грыж”, М.,Медицина,1968.

4.Неотложная хирургия (под ред проф.Рухляды Н.В.),СПб., Изд МО и ВМФ РФ.,1996,с.186-188.

5.Хирургические болезни. Под редакцией проф.М.И.Кузина. М., Медицина, 2002,с.248-271.

6.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. литература,2000,т. 1,

с.414-426.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Содержание занятия

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота, локализация. Виды прободения и его признаки. Клиника (первичный шок, стадия мнимого благополучия, стадия разлитого перитонита). «Прикрытая» перфорация, предперфоративное состояние. Диагностика и возможные ошибки на догоспитальном этапе, их причины и пути устранения. Дифференциальная диагностика. Медицинская помощь в части и тактика корабельного врача. Лечение. Виды оперативных вмешательств, применяемых для лечения прободных язв (ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка, ваготомия и дренирующие желудок операции).

Возможность консервативного лечения перфоративных язв по Тейлору в корабельных условиях. Тактика корабельного врача. Военно-врачебная экспертиза.

54

Базисные знания

Прободение язвы желудка и 12-перстной кишки является тяжёлым осложнением язвенной болезни и занимает среди острых заболеваний органов брюшной полости по частоте четвёртое место после острого аппендицита, ущемлённой грыжи и острой кишечной непроходимости; в среднем – 1,5 случая на 10000 населения.

В последние десятилетия в медицинском мире много сделано по изучению патогенеза, улучшению диагностики и лечению язвенной болезни, и, в частности, её осложнений, таких как перфорация, пенетрация, стеноз и кровотечение. Тем не менее, не все стороны этой проблемы остались разрешёнными.

Тактика хирурга при перфорации язвы продолжает вызывать различные научные споры, и о показаниях к той или иной операции, до сих пор не выработано единого мнения.

У ряда пациентов распознавание случаев перфорации язвы представляет определённые трудности, а в связи с ними нередко допускаются диагностические ошибки, ведущие к тяжёлым последствиям.

Перфорация язвы желудка и 12перстной кишки по данным многочисленных авторов не является редкостью и наблюдается при язвенной болезни в 6-18% случаев (А.А.Курыгин и М.Д.Ханевич,1995; Б.И.Мирошников,1995).

Первое сообщение о перфоративной язве сделал в 1695 году Grossius. В последующие годы количество наблюдений, главным образом по данным аутопсий, стало увеличиваться. В начале 19 столетия появляются обобщающие работы, к числу которых относятся и труды Крювелье, предложившим рассматривать язву желудка как особый вид страдания, назвав её «хроническим изъязвлением желудка».

Вотечественной литературе о прободной язве желудка упоминает Федор Уден, профессор нашей академии, в своём трактате «Академические чтения о хронических болезнях»(1816). Им очень красочно описана картина перфоративного перитонита:”...при продырявливании желудка больного объемлет тоска, сопровождаемая ворчанием в брюхе, кислой и вонючей отрыжкой, рвотой, запором....В членах слабость, лицо бледно, конечности слабеют, горести терзают душу больного. ...к тому же присовокупляется холодный пот, икота, боли в спине, которые прекращаются только со смертью.”

Первое сообщение о клиническом наблюдении больной с перфоративной язвой желудка сделал В. Шеметов в монографии «О круглых язвах желудка» (1861).

В1880 году Микулич выполнил ушивание разорванного желудка, что послужило основанием применять эту операцию при прободных язвах.

ВРоссии первая операция ушивания перфоративной язвы была выполнена 25 февраля 1897 года в Петербургской городской Петропавловской больнице (Р. Ванах).

55

Перфорация язвы желудка наблюдалась врачами русских военных кораблей, находящихся в дальних плаваниях. Так описывает перфорацию язвы врач фрегата «Генерал-адмирал» И.К.Новик при плавании в Средиземном море в 1866году: « Больной поступил в лазарет 24 октября в следующем состоянии: режущая боль по всему животу, особенно по направлению прямых брюшных мышц, которые сильно напряжены. Давление живота, даже лёгкое, вызывает сильную боль. Больному назначен внутрь Даверов порошок, на живот тёплые припарки ...наступило облегчение, боль ослабла. 26 октября состояние больного вновь ухудшилось, мучительная боль по всему животу сопровождалась сжатием брюшных мышц, вскоре появились рвота, озноб, дыхание и пульс стали частыми и поверхностными. 9 ноября больной умер».

Аналогичные наблюдения приводятся и другими врачами русских военных кораблей. 16 декабря 1856 года Чистович продемонстрировал Петербургскому обществу врачей препарат желудка с прободной язвой, обнаруженной у 38-летнего умершего матроса.

В последующие годы прободная язва привлекает пристальное внимание многих исследователей, среди которых значатся такие фамилии, как В.В.Успенский, С.И.Спасокукоцкий, С.С.Юдин, И.И.Неймарк и многие другие.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какое место занимает перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости?

Какие осложнения язвенной болезни Вам известны, как они делятся? Перечислите их!

Как часто встречается перфорация язвы при язвенной болезни?

Какие механизмы способствуют прободению острой и хронической язвы при язвенной болезни?

Какие учёные (в том числе и русские) внесли свой вклад в учение о язвенной болезни и её осложнениях?

Когда для лечения прободения стали применять операцию ушивания язвы?

Расскажите о вкладе русских военно-морских врачей в учение о язвенной болезни!

56

Материалы для подготовки к занятию

Частота перфоративной язвы, её локализация и возраст больных.

Среди пациентов с перфоративной язвой преобладают мужчины. По данным различных авторов они могут составлять от 88 до 96% данного контингента. В годы воины отмечалось увеличение частоты перфораций в 2,5 раза по сравнению с мирным временем, что свидетельствовало в пользу психо-эмоционального фактора в генезе прободений (С.С.Юдин,1965; У.А. Арипов,1991; А.И.Горбашко,1992).

Соотношение частоты перфораций язвы двенадцатиперстной кишки и желудка расценивалось С.С.Юдиным (1965) как 3,5:1. Однако эти соотношения, по мнению многочисленных авторов со временем могут меняться в значительных пределах.

Уконтингента современных больных, чаще перфоративная язва располагается

в12-перстной кишке (75%) и преимущественно наблюдается у мужчин возраста 2030 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). 25% больных с обострениями в осенний и весенний периоды, не имеют жалоб в прошлом. А 10% перфоративных язв сопровождается сопутствующим кровотечением (Б.Х.Самедов,1991; А.А.Курыгин, В.В. Румянцев,1992).

По данным нашей кафедры детальная локализация перфоративных язв может быть представлена следующим образом: кардиальный отдел желудка – 1,3%; малая кривизна желудка – 15,2%; препилорический отдел желудка – 8,7%; пилорический отдел желудка – 18,7; двенадцатиперстная кишка – 56,5%. Вся путаница в статистике возникает из-за неточности определения авторами границ желудка и 12-перстной кишки.

Не без основания считается, что от локализации перфорации в значительной мере зависят дальнейшее течение осложнений, так как распространение по брюшной полости, излившегося содержания желудка, различно.

Отмечена коррелятивная зависимость частоты перфораций от времени года, так называемый фактор сезонности. Чаще прободение наступает весной, затем следуют осень, зима и лето. Прободение может наступить в любое время суток, но нередко встречается сразу после приёма пищи или в послеобеденное время.

Многочисленная статистика фиксирует, что более всего перфорациям язв подвержены лица молодого и среднего возраста (от 20 до 50 лет66,2%), причём максимальная частота приходится на возраст 41-50 лет.

Частота прободений у лиц молодого возраста (до 20 лет), так называемых «ювенильных язв» зафиксирована в 1,7% случаев; в возрасте от 21 года до 30 лет – в 16,4%; на возраст от 31 года до 40 лет пришлось 23,7% перфораций. Рекордсменами являются лица от 41 до 50 лет, на их долю пришлось 41,5% перфораций; в старшем возрасте (от 51 до60 лет) отмечено 13,3% прободений, а у лиц старше 60 –3,4%.

58

подтянутыми к животу ногами. «Доскообразный живот», крайне резкая его болезненность. Симптом Блюмберга - Щёткина резко положителен. Перкуторно отсутствует печёночная тупость, над печенью «тимпанит».

Пульс в первые часы после прободения редкий (так называемый «вагус пульс»), дыхание учащенное, поверхностное. Живот в акте дыхания участия не принимает. Температура нормальная или несколько пониженная, иногда субфебрильная. При поздней доставке больных в стационар, возможно повышение температуры до 380С и выше.

Живот втянут. Часто появляется поперечная кожная складка над пупком. При пальпации определяется напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки, особенно выраженное в эпигастральной и правой подвздошных областях. Постукивание по правой реберной дуге сопровождается болезненностью.

Симптом Блюмберга-Щёткина резко положительный. При перкуссии, вследствие развития пневмоперитонеума, у значительной части больных (50-70%) в области печени выявляется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печёночной тупости (симптом Спижарного-Жобера).

Де Кервен описал появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа, в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеального выпота по правому боковому каналу.

Из-за того же, при исследовании прямой кишки отмечается нависание, зыбление и болезненность в области Дугласова пространства (симптом Куленкампфа).

Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации появляются: заострённые черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, тахипноэ, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненности в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией.

При рентгеновском исследовании брюшной полости симптом «спонтанного пневмоперитонеума» встречается у 75-80% больных.

Свободный газ может определяться под диафрагмой и мечевидным отростком, при положении больного на спине – под передней брюшной стенкой, на боку – между краем реберной дуги и печенью.

При перфорации задней стенки 12-перстной кишки или около кардиальных язв возможно поступление газа в средостение и подкожную клетчатку. Больные при этом жалуются на появление загрудинных болей и одышку. Отмечается цианоз, частый, слабый пульс, снижение артериального давления. В дальнейшем развивается одутловатость лица и увеличение размеров шеи, вследствие поступления газа. При рентгеноскопии выявляется газ в средостении.

59

Больным назначается клинический анализ крови, определяется группа крови, резус-фактор, сахар, билирубин, коагулограмма, RW,клинический анализ мочи.

Отмечается умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем лейкоцитоз нарастает до 15-20 109 , происходит выраженный нейтрофильный сдвиг, вплоть до появления юных форм, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышается до 20 и более мм в час.

Из аппаратных исследований, всем пациентам старше 40 лет выполняется

ЭКГ.

Вслучаях трудностей в диагностике возможно выполнение ФГДС и лапароскопии.

Атипичные формы перфораций наблюдаются при снижении реактивности организма и в случаях, так называемых прикрытых прободений.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и в старческом возрасте заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц, болезненность при пальпации и симптом Блюмберга-Щёткина выражены слабо.

Вдальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишечника и сердечно-сосудистой недостаточности.

Прикрытые перфорации возникают при развитии вокруг язвы спаек и сращений или «прилипания» язвы к соседним органам.

Втаких случаях прободение происходит в ограниченный участок брюшной полости. В тех случаях, когда сращения плотные, рубцовые (при длительном существовании язвы) возможен благоприятный исход без оперативного вмешательства.

Вслучаях развития рыхлых фибринозных сращений и спаяний с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечно-ободочная кишка и др.), возникает нестойкое отграничение прободения, которое часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментная перфорация) или образованием осумкованных абсцессов в брюшной полости.

Особенно опасны в этом отношении перфорации язв малой кривизны желудка

втолщу сальника, а язв задней стенки желудка и кардиальных язв в полость малого сальника.

Клиническая картина в таких случаях характеризуется острыми локальными болями в эпигастральной области. Напряжение мышц ограничено в области локализации язвы, где и определяются симптомы раздражения брюшины. При благоприятном течении отмечается постепенное улучшение состояния пациента, и уменьшение интенсивности болей. При пальпации отмечается локальная болезненность, небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки и эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

60

Диагностика перфораций гастродуоденальных язв в юношеском и молодом возрасте нередко представляет значительные трудности. Прободение может протекать атипично, с высокой температурой, лейкоцитозом, повторными рвотами, напоминая острый холецистит или панкреатит.

Следует помнить, что при атипичном течении или прикрытой перфорации больные могут вести себя активно. Неправильная оценка состояния пациента может привести к постановке ошибочного диагноза – «пищевое отравление», что влечёт за собой цепь крайне опасных мероприятий, таких как промывание желудка, приём слабительного, или других мер, значительно ухудшающих и без того тяжелой состояние пострадавшего.

Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки.

.

Принято считать, что распознавание прободной язвы не представляет больших трудностей, особенно в первые часы заболевания.

Однако у ряда больных, когда язвенный анамнез неясен или если клиническая картина заболевания проявляется атипично, диагностика прободной язвы очень трудна.

Острое начало заболевания, и его тяжесть затрудняет сбор анамнеза. Проявление болевого синдрома не всегда классическое (кинжальные боли), поэтому их отсутствие не всегда исключает перфорацию.

Рвота и тошнота – не частые признаки прободной язвы, но для диагностики важно уточнить сроки их возникновения, количество и характер рвотных масс, наличие примеси крови и желчи. При собирании анамнеза важно обратить внимание на функцию кишечника. Для перфорации характерна задержка стула и отхождение газов, но при тяжёлом перитоните могут возникнуть токсические поносы.

Для правильной ориентации при постановке диагноза необходимо выяснить условия труда и быта, питания и перенесенные заболевания. Особенно важно уточнить наличие язвенного анамнеза.

Язвенный анамнез – важный признак перфоративной язвы. У некоторых больных он может отсутствовать. Перфорация у них наступает в состоянии кажущегося полного здоровья. Диагностика «немой» язвы затруднительна, так как приходиться руководствоваться исключительно объективными данными. Такие же затруднения могут возникнуть при перфорации «свежих» или стрессовых язв у личного состава кораблей и подводных лодок ВМФ.