практикум

41

Подробно не останавливаясь на патологической анатомии ущемлённых грыж, следует отметить ряд моментов, имеющих особое практическое значение.

1.Омертвение кишки всегда начинается со слизистой оболочки и с той её части, которая наиболее удалена от брыжейки. Поэтому при осмотре кишки во время операции в первую очередь должно быть оценено состояние её свободного края. При обнаружении нежизнеспособного участка (багрово-черная окраска, серозная оболочка утратила блеск, возможно наличие прободного отверстия) нельзя забывать, что в действительности кишка нежизнеспособна на значительно большем протяжении и под нормальной серозной оболочкой может находиться омертвевшая слизистая. В приводящей петле скапливается (перед препятствием) кишечное содержимое, которое растягивает стенку кишки и вызывает расстройства микроциркуляции и венозный стаз. Отводящая петля находится в спавшемся состоянии и патологические изменения в ней выражены меньше. На этом основании, определяя границы резекции, хирурги должны придерживаться следующего правила: кроме участка кишки с видимой глазом гангреной, необходимо резецировать ещё 40 см приводящей и 20 см отводящей кишки.

2.Вследствие нарушения кровообращения в стенке ущемлённой кишки, жидкая часть крови проникает в стенку, просвет кишечника и полость грыжевого мешка в виде, так называемой «грыжевой воды». Последняя сначала бывает прозрачной, затем становится мутной, геморрагической, в дальнейшем приобретая характер гнойно-гнилостного экссудата с каловым запахом. Характер жидкого содержимого грыжевого мешка свидетельствует о состоянии кишки. Так, при наличии мутного выпота в грыжевом мешке в 55% случаев кишка оказывается нежизнеспособной.

3.К некрозу и перфорации кишки присоединяется гнойный воспалительный процесс в окружающих тканях и грыжевом мешке. Флегмона может отграничиться и вскрыться наружу с образованием кишечного свища или внутрь

(реже), в брюшную полость, с развитием перитонита.

Следует отметить, что у престарелых пациентов из-за возрастных изменений функций жизненно важных органов и систем, склероза сосудов, нарушений трофики и других причин, необратимые деструктивные изменения в ущемлённых органах развиваются гораздо быстрее, чем у больных молодого возраста.

Клиническая картина и диагностика.

Для постановки диагноза особое значение имеет правильно собранный анамнез, где должны быть выяснены день и час начала заболевания, прослежена динамика изменения болевого синдрома, выявлены признаки острой кишечной непроходимости и методы лечения (применение обезболивающих средств).

42

Необходимо отметить имевшие место попытки насильственного вправления ущемлённой грыжи, независимо от того, успешными они были или нет.

При осмотре больного и посистемном исследовании следует иметь в виду следующие общие положения:

У каждого больного, предъявляющие жалобы на боле в животе, или при подозрении на любую форму кишечной непроходимости, должны быть тщательно обследованы места обычного выхождения грыж (правило Мондора);

При подозрении на паховое или бедренное ущемление грыжи исследуются нижние конечности на наличие воспалительных очагов и верикозно расширенных вен, а также промежность и прямая кишка для дифференциального диагноза с регионарным лимфаденитом, острым тромбофлебитом и метастазами рака прямой кишки в паховые лимфоузлы;

Особое внимание должно быть уделено обследованию соответствующей области живота (и канала) при указании на проводившееся насильственное вправление ущемлённой грыжи;

В случае обнаружения невправимой грыжи и малейшем подозрении на ущемление следует считать её ущемлённой со всеми вытекающими последствиями.

Клиническая картина ущемления грыжи, особенно в первые часы от начала заболевания у лиц молодого и среднего возраста, весьма характерна и, как правило, типична.

Из всего многообразия клинических симптомов, встречающихся при ущемлённых грыжах, патогномоничным является наличие невправимого болезненного выпячивания в области грыжевых ворот (97%). Отсутствие этого ведущего симптома отмечается только в тех случаях, когда имеется простеночное ущемление во внутреннем кольце пахового или бедренного канала ( грыжа Рихтера).

Характер, интенсивность и иррадиация болей бывают различными в зависимости от вида ущемления пострадавшего органа и других условий.

Иногда боли незначительны и сравнительно легко переносятся пациентами, а в некоторых случаях они достигают настолько значительной интенсивности, что сопровождаются обмороком или шокоподобным состоянием.

Боли могут быть постоянными и нарастающими, тянущими, при ущемлении мочевого пузыря (присоединяется частое и болезненное мочеиспускание), фаллопиевых труб или паренхиматозного органа, или схваткоотразными, временно утихающими – при развивающейся острой кишечной непроходимости.

При наличии пристеночного ущемления боли, весьма интенсивные в первые часы после ущемления, могут затихнуть и симулировать благополучие, которое, однако, длится весьма недолго.

Определённые диагностические трудности могут встретиться при ретроградном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при

43

ущемлении редких форм грыж: внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.

Иногда боли стихают и в связи с омертвением кишки.

Выяснение характера и динамики болевого синдрома при ущемлённой грыжи имеет важное диагностическое значение.

Наряду с болями, при ущемлении, наблюдается многократная рвота желудочным содержимым рефлекторного происхождения.

Рано развивается метеоризм, обычно не очень резкий и неравномерный, со вздутием отдельных кишечных петель. Появляются настойчивые позывы к дефекации. В ряде случаев могут отходить газы и кал из части кишечника, расположенного дистальнее странгуляции, но опорожнение кишки при этом не улучшает самочувствия больного.

Состояние пациента первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. Рано появляются слабость и вегетативные расстройства (сухость во рту, жажда), пульс и температура изменяются незначительно.

Кардинальным признаком ущемления является невозможность вправления грыжи, которая до этого была вправимой и отсутствие кашлевого толчка. О наличии у них грыж знают 95%, поступающих в стационар. Порой, это облегчает диагностику ущемления.

Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным при ощупывании. При перкуссии его определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (когда предлежит раздутая петля кишки).

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.

Ущемление, для которого вначале характерно преобладание рефлекторных расстройств, получает иную клиническую характеристику при развитии острой кишечной непроходимости.

Нарастает интоксикация, резко ухудшается общее состояние и самочувствие больного.

Пульс частый, артериальное давление снижено, кожные покровы бледны и покрыты холодным, липким потом. Язык сухой и обложен. Отмечается непрекращающаяся рвота зловонным содержимым. Стул отсутствует, газы не отходят. Нарастает обезвоживание организма.

44

Живот вздут, кишечные шумы не выслушиваются. Рентгенологически – картина кишечной непроходимости на том или ином уровне. Тяжесть состояния пациента усугубляется по мере развития перитонита.

При поступлении в стационар всем больным с ущемлённой грыжей определяется температура тела, местная температура кожи в области выпячивания; в случаях повышения местной температуры в паховой области и (или) наличия видимых признаков местного воспаления, необходимо дифференцировать флегмону грыжевого мешка в аденофлегмоной пахового лимфоузла и другими заболеваниями. Назначаются лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор.

Выполняется рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ брюшной полости (по показаниям). Назначаются консультации терапевта и анестезиолога, и если есть необходимость, то и эндокринолога.

Ущемлённые грыжи необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: воспаление паховых и бедренных лимфатических узлов, тромбоз бедренных вен, острая водянка яичка, перекручивание канатика или ущемлением яичка при крипторхизме, натёчными абсцессами в паховых и бедренных областях, острый аппендицит в паховой или бедренной грыже.

Все эти заболевания сопровождаются острыми местными болями и воспалительными явлениями (покраснение и отёк кожи, инфильтрация тканей вокруг болезненного очага, а в поздних случаях – флюктуация).

Лечение ущемлённых грыж.

Единственно правильным методом лечения больных с ущемлённой грыжей является срочная операция. Абсолютных противопоказаний к производству хирургического вмешательства при ущемлении в настоящее время не существует. Отказ от операции может быть оправдан только при агональном состоянии больного.

Применение таких мероприятий, как ванны, тепло или холод на область грыжевого выпячивания и т.д., за очень редким исключением недопустимо.

Особенно опасным и вредным приёмом является насильственное вправление, при котором возможно повреждение грыжевого мешка, вправление нежизнеспособной кишки и так называемое мнимое вправление. Это когда грыжевой мешок, или часть его вместе с содержимым, перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остаётся. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита продолжают нарастать.

Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в промежутки между различными слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление) или вся грыжа, вместе с мешком, вправляется в брюшную полость (вправление «в блоке»).

45

Оперативному вмешательству по поводу ущемлённой грыжи предшествует короткая (2 часа) предоперационная подготовка. Она включает в себя туалет и бритьё операционного поля, опорожнение мочевого пузыря, зондирование желудка, осмотр анестезиолога. Пациентам, доставленным в тяжёлом состоянии (интоксикация, перитонит, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность и т.д.), рекомендовано вливать кровезамещающие и полийонные растворы, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, растворы калия, соды, витаминов и т.д. Предоперационная подготовка не должна отдалять время начала операции.

Операция может быть выполнена под местной анестезией. К наркозу прибегают в тех случаях, когда требуется производить герниолапаротомию.

При выполнении хирургического вмешательства необходимо обращать внимание на следующие моменты, в корне отличающиеся от вмешательств, при не ущемленных грыжах.

Во-первых, выделение грыжевого мешка следует проводить, избегая манипуляций в области грыжевых ворот, чтобы не вызвать преждевременного вправления грыжевого содержимого или не повредить его в этой области, так как возможны различные сращения со стенкой грыжевого мешка.

Во-вторых, вскрытие грыжевого мешка производится так, чтобы избежать вправления ущемлённого органа и инфицирования операционного поля грыжевыми водами.

Рассечение ущемляющего кольца выполняется только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемлённого органа.

Важнейшим моментом операции является ревизия грыжевого содержимого. Если ущемлён сальник, то обращается внимание на наличие отёчности, фибринозного налёта, кровоизлияний. При сомнении в его жизнеспособности выполняется резекция.

Оценка жизнеспособности ущемлённой кишки производится по её цвету, блеску серозной оболочки, наличию (или отсутствию) пульсации сосудов и перистальтики. При сомнениях в жизнеспособности ущемлённой петли можно ввести в брыжейку 0,25% раствор новокаина и отогревать в тёплых салфетках в течение 20-30 минут.

Необходим осмотр приводящего и отводящего концов кишки, чтобы не пропустить ретроградное У-образное ущемление, при котором участок кишки, находящийся в грыжевом мешке не изменён, а некротизированный находится в брюшной полости. В таких случаях в грыжевом мешке находятся два приводящих и два отводящих колена, поэтому необходим осмотр промежуточного участка кишки.

Нужно помнить о возможности ущемления брыжейки кишки, расположенной в брюшной полости, а не в грыжевом мешке (грыжа Майдля).

Если при широкой ревизии ущемлённой кишки определяется её некроз, то продолжение оперативного вмешательства будет иметь несколько вариантов.

46

Лучший из них – первичная резекция кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок» с последующей соответствующей пластикой: при косых грыжах – передней стенки, прямых - задней стенки пахового канала.

При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз «бок в бок». При наложении анастомоза ещё раз оценивается жизнеспособность кишки.

При синдроме ложного ущемления, вызванного другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у пациентов с грыжей, выполняется необходимая операция, а затем – герниопластика.

При бедренных грыжах возможно применение одного из бедренных (Бассини) или паховых способах операции (Руджи-Парлаветчио). Пластика грыжевых ворот при пупочных грыжах осуществляется по способам Мейо или Сапежко.

При тяжёлом состоянии больного, когда возникает опасность потерять его на операционном столе и дорога каждая минута, целесообразно, резецировав кишку, наглухо зашить отводящий конец, а приводящий вывести в рану в виде одноствольного свища.

В ряде случаев приходится выводить в рану нежизнеспособную кишку и, подшив оба конца к брюшине, вскрыть кишку.

Конечно, операции такого рода нежелательны, однако в ряде случаев они могут спасти жизнь пациенту. Пластический этап вмешательства в таких случаях не проводится.

Флегмона грыжевого мешка в настоящее время встречается редко. В подобных случаях показана лапаротомия срединным или параректальным доступом, резекция кишки и создание анастомоза. Лишь после ушивания лапаратомной раны, вскрывается грыжевой мешок, удаляется некротизированная и уже, резецированная

вздоровых пределах петля кишки, рана дренируется и не ушивается.

Вряде случаев из-за крайне тяжелого состояния пациента ограничиваются вскрытием флегмоны, немного подтягивают петлю, кишки и подшивают к брюшине выше странгуляции. В последующем выполняется вскрытие кишки. Подобные операции ранее применялись земскими хирургами. В настоящее время они проводятся крайне редко, но позволяют спасти жизнь пострадавшего.

Вмешательства по поводу ущемления больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершается рассечением всех фиброзных многокамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

Примерно у 10% больных происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. Такие пациента подлежат госпитализации и активному наблюдению.

При ухудшении общего состояния, появления перитонеальной симптоматики показана экстренная операция. Если же осложнений не развивается, то выполняется

47

плановое оперативное вмешательство по поводу грыжи в течение одних суток после поступления.

При самостоятельном вправлении ущемлённой грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемлённых грыжах, или неотложной лапароскопии.

При самостоятельном вправлении ущемлённого органа во время выполнения операции в брюшную полость, его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удаётся найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

При ущемлённых послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строения, и ликвидация спаечного процесса.

Больной поле операции по поводу ущемлённой грыжи нуждается в постоянном наблюдении. В послеоперационном периоде должны быть решены следующие задачи:

Подавление инфекции путём назначения антибактериальных препаратов;

Борьба с интоксикацией и нарушением обменных процессов;

Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта и борьба с перитонитом.

При гладком послеоперационном течении выписка больных осуществляется не ранее 8 –го дня после вмешательства.

Хирургическая тактика при ущемлённых грыжах на кораблях ВМФ.

Ввиду специфических условий на кораблях Военно-Морского Флота (невозможности применения наркоза на подводных лодках), недостаточности сил медицинской службы (в большинстве случаев - один врач), хирургическая тактика при ущемлённых грыжах имеет некоторые особенности, хотя опыт оперативного лечения грыж на кораблях невелик (с 1950 года выполнено всего две операции).

Ущемлённая грыжа является острым хирургическим заболеванием, требующим экстренной операции. Это требование в корабельных условиях особенно важно. Производить вмешательство как можно раньше, чтобы не доводить до необходимости выполнять резекцию кишки.

В случаях быстрой доставки больного на ПМП можно в течение короткого времени наблюдения (не более 30 минут) попытаться разрешить ущемление консервативными мероприятиями (Гурин Н.Н., Слободчук Ю.С, 1994).

48

На кораблях и ПЛ военнослужащие обращаются к врачу с первичными жалобами очень быстро (88% в течение 30 минут, 96% в течение 1 часа), поэтому оправданными считаются попытки избежать операции.

Уложив больного в лазарет, положив тёплую грелку на область ущемления ( или усадив в тёплую ванну), и введя спазмолитики (папаверин, платифиллин), мягкими нежными движениями можно попытаться устранить ущемление. Здесь важно не переусердствовать и помнить о вправлении «в блоке», без ликвидации ущемления и других формах «мнимого» вправления, о которых мы упоминали выше. При неудаче с первой попытки, целесообразно их прекратить и готовиться к оперативному вмешательству.

Основной метод анестезии на корабельном этапе – местное обезболивание, иногда сочетанное. В тяжелых случаях на надводных кораблях возможно применение масочного наркоза.

В состав оперативного пособия на кораблях и ПЛ входят простейшие методы. Если выполняется резекция кишки, то целесообразно её концы соединять более простым анастомозом «бок в бок». При невозможности произвести резекцию некротизированной кишки может быть рекомендовано выведение кишки в рану без выполнения пластического этапа операции, так как конечной целью является спасение жизни больного.

Учитывая сложности производства такого рода вмешательств на кораблях ВМФ, необходимо особое внимание обращать на выявление больных с грыжами передней брюшной стенки при предпоходовом осмотре и плановой диспансеризации личного состава. При наличии грыжи такого военнослужащего брать на боевую службу нельзя.

Необходимо также постоянное совершенствование хирургических навыков врачей корабельного звена.

Летальность после операции по поводу ущемлённых грыж весьма высока. До 60 лет она составляет 0,9%, от 60 до 70 лет равна 6,8%, а у пациентов старше 70 лет приближается к 19% (18,5%) (И.В. Козлов, 1982), и уступает в отношении ко всем экстренным операциям только хирургическим вмешательствам при острой кишечной непроходимости.

Поэтому знание этого раздела экстренной хирургии чрезвычайно важно. Особое значение это имеет для обучающихся на факультете подготовки врачей для военно-морского флота, поскольку специфика службы на ВМФ требует хороших знаний по экстренной хирургической патологии и наличия у выпускников соответствующих практических навыков.

Военнослужащие, оперированные по поводу ущемленной грыжи освидетельствуются либо по статье № 61 (при отсутствии послеоперационных осложнениях и гладком течении), либо по статье № 57 расписания болезней Приказа

49

Министра Обороны Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 200. пунктам а,б,в,г (при грыже, осложнённой кишечной непроходимостью, или флегмогой грыжевого мешка).

К пункту «а» относятся: состояния после резекции тонкой (не менее 1,5 м) или толстой (не менее 30 см) кишки, сопровождающиеся нарушениями функции пищеварения и нарушениями питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее);

Противоестественный задний проход, кишечный или каловый свищи как завершающий этап хирургического лечения;

К пункту «б» относятся:

Резекция тонкой кишки (не менее 1 м) или толстой кишки (не менее 20 см); Брюшинные спайки с нарушениями эвакуаторной функции, требующие

повторного стационарного лечения (спаечный процесс должен быть подтверждён данными рентгенологического или эндоскопического исследования или при лапаротомии);

Кпункту «в» относятся: болезни кишечника, брюшинные спайки с незначительным нарушением функции.

Кпункту «г» относятся заболевания брюшины и кишечника при наличии объективных данных без нарушений функций.

Если операция ограничивается только резекцией части сальника и герниопластикой, освидетельствование лучше проводить по статье № 60 ,пунктам: а, б, в.

Контрольные вопросы по основному материалу

Перечислите непосредственные причины ущемлений грыж! Что такое «эластическое ущемление»?

Расскажите о механизме «калового ущемления»! Какие органы брюшной полости могут ущемиться?

Расскажите о механизмах омертвения кишечника при ущемлениях. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки!

Как выполнять резекцию нежизнеспособной части кишки?

Что такое «грыжевая вода» и какую роль она играет в процессе лечения ущемления?

50

Что такое « флегмона грыжевого мешка» и её возможные исходы?

Как звучит правило Мондора и как его трактовать?

С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи?

Какова клиническая картина ущемлённой грыжи? Отметьте её многообразие!

Какова рентгенологическая картина острой кишечной непроходимости при ущемлённых грыжах?

Существуют ли абсолютные противопоказания для лечения ущемлённых грыж?

Какие осложнения могут случиться при попытках «насильственного» вправления ущемлённых грыж?

Перечислите особенности оперативного лечения ущемлений и их коренные отличия от вмешательств при обычных грыжах?

Какие ошибки могут случиться при оперировании ущемлённой грыжи?

Расскажите об особенностях операции при флегмоне грыжевого мешка?

Какие задачи необходимо решить в послеоперационном периоде ?

Какова тактика лечения ущемлённой грыжи на кораблях и ПЛ ВоенноМорского Флота?

Необходимые практические навыки

На практических занятиях необходимо усвоить:

Методику обследования пациентов с наружными грыжами вообще и ущемлёнными грыжами, в частности;

Элементы ассистенции на оперативных вмешательствах, выполняемых по поводу ущемлённых грыж;

Тактику ведения таких больных в обычных условиях и на кораблях и ПЛ ВМФ;

Дифференциальную диагностику ущемлённых грыж;