практикум

21

11.Ерюхин И.А., Урманчеев А.А. О лечении больных аппендикулярным инфильтратом. Вестник хирургии, 1982,№7,с.120-124.

12.Колесов В.И. Острый аппендицит. М.,Медицина,1972.

13.Лебедев Л.В., Пудяков С.М. О диагностических ошибках при остром аппендиците в приёмном отделении хирургического стационара. Вестник хирургии, 1989,№5,с.123-126.

14.Лущицкий М.А., Озеров В.Ф. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на кораблях в море с применением ЭВМ. Л.,ВМА.,1987,52с.

15.Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Неотложная хирургия органов живота. Л.,ВМедА., 1982,251с.

16.Неотложная хирургия ( ред. проф. Рухляда Н.В.) СПб.,1996,изд-во ВО и ВМФ,с.165-169.

17.Нифантьев О.Е. Острый аппендицит (Вопросы и ответы). Красноярск, Изд.Кр.МИ.,1996,162с.

18.Попазов Ф.К. и соавт. Ошибки диагностики острого аппендицита при доминирующей урологической симптоматике. Вестник хирургии, 1989,№1,120122.

19.Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М.,Медицина,1988,206 с.

20.Русанов А.А. Аппендицит. Л.,Медицина,1979,173с.

21.Стрелецкий В.М. Клиника и диагностика острого аппендицита в Заполярье. Хирургия ,1976,№3,28-31

22.Хирургические болезни. (Под редакцией М.И.Кузина) М. , Медицина, 2002 с.621-648.

23.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. литература,2000, т. 2, с.220-237.

Б) Для самостоятельной работы по теме лекции:

1.Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии. Томск.,1976,с.158-185. 2.Колесов В.И. Острый аппендицит. М.,Медицина,1972.

3.Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Неотложная хирургия органов живота. Л.,ВМедА., 1982.251с.

4.Неотложная хирургия ( ред. проф.Рухляда Н.В.) СПб.,1996,изд-во ВО и ВМФ,с.165-169.

5.Русанов А.А. Аппендицит. Л.,Медицина,1979,173с.

6.Хирургические болезни. Под редакцией проф.М.И.Кузина. М. , Медицина, 2002, с.621-648.

22

7.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. литература, 2000,

т.2, с.220-237.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Содержание занятия

До- и послеоперационные осложнения острого аппендицита: инфильтраты; гнойники илеоцекальной области; перитонит; межкишечный абсцесс; абсцесс Дугласова пространства; пилефлебит; послеоперационный парез кишечника; кровотечение; нагноение послеоперационной раны; лигатурные свищи.

Клиника осложнений, диагностика и лечение их. Ошибки диагностики и лечения на догоспитальном этапе, их наиболее частые причины и последствия. Тактика корабельного врача. Военно-врачебная экспертиза.

Базисные знания

Острый аппендицит относится к заболеваниям, опасным своими осложнениями. Наибольшее число летальных исходов и неблагоприятных результатов лечения вызвано именно этими осложнениями. Не смотря на широкое распространение данного заболевания, в распознавании его допускается достаточно большое количество ошибок, недаром острый аппендицит в 60,5% является причиной перитонита.

Осложнения при остром аппендиците связаны в основном с двумя группами факторов: с поздним началом лечения, вследствие позднего обращения больного за медицинской помощью или с трудностями диагностики, и с техническими трудностями и ошибками при оперативном вмешательстве.

Многолетний опыт изучения острого воспаления червеобразного отростка и анализ результатов его лечения свидетельствует о том, что кардинальное снижение летальности стало возможным после повсеместного внедрения в практику здравоохранения принятой и в настоящее время лечебной тактики, заключающейся в том, что острый аппендицит подлежит хирургическому лечению в любые сроки после начала заболевания.

Проблема острого аппендицита весьма актуальна для медицинской службы Военно-морского флота, т.к. заболеваемость острым аппендицитом плавсостава в 1,5 выше, чем на берегу, а особые условия деятельности корабельной медицинской службы, а зачастую и незначительный хирургический опыт врача делают весьма возможными различные осложнения в ходе оперативного вмешательства по поводу этого заболевания.

23

Аппендикулярный инфильтрат – самое частое осложнение острого аппендицита, развивающееся вследствие поздней обращаемости пациента к врачу, или при значительном снижении защитных сил организма, заболевшего.

Анатомически он состоит из воспалённого червеобразного отростка, находящегося в конгломерате органов вместе с припаявшимся к нему сальником, слепой кишкой, терминальным отделом подвздошной кишки, придатками матки у женщин, а возможно и другими органами.

Исход такого инфильтрата двоякий: или он постепенно уменьшается и рассасывается, или нагнаивается и тогда требуется немедленное оперативное пособие.

Другие осложнения острого аппендицита связаны с распространением гнойного экссудата по различным отделам брюшной полости.

Наиболее часто экссудат скапливается в нижних отделах таза, формируя, так называемый, абсцесс дугласова пространства.

Скопление экссудата под правым и левым куполом диафрагмы образует поддиафрагмальные абсцессы, под печенью – подпечёночные, между петлями тонкого кишечника – межкишечные абсцессы.

Самым грозными осложнениями острого аппендицита является пилефлебит и перитонит. Первый развивается вследствие восходящего венозного тромбоза аппендикулярных, подвздошно-ободочных, верхне-брыжеечных и портальной вен, приводящих к формированию абсцессов печени. Перитонит – является результатом прогрессирующего распространения воспалительного процесса по брюшине и приводящий к её тотальному поражению. Такие осложнения с трудом поддаются лечению и часто сопровождаются фатальными исходами.

Другие осложнения острого аппендицита связаны с выполнением оперативного вмешательства и послеоперационным периодом.

Все осложнения острого аппендицита можно условно разделить на 3 большие группы:

1.Осложнения, обусловленные особенностями течения воспаления червеобразного отростка;

2.Осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства;

3.Осложнения послеоперационного периода.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Чем опасно острое воспаление червеобразного отростка?

Как часто острый аппендицит служит источником перитонита?

24

С какими факторами связаны осложнения острого аппендицита?

Какая лечебная тактика принята сейчас при остром аппендиците?

Что такое аппендикулярный инфильтрат. Из чего он состоит и чем опасно его возникновение?

С чем связаны другие осложнения острого аппендицита? Перечислите их!

Какие самые опасные осложнения острого аппендицита Вы знаете, и как они развиваются?

Расскажите о классификации осложнений острого аппендицита. На какие группы они делятся?

Материалы для подготовки к занятию

Этиология и патогенез осложнений острого аппендицита

Острый аппендицит является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызванным такими возбудителями, как представители кишечной бациллярной группы (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла, сальмонелла и т.д.); кокковой флоры (стрептококк, стафилококк); и неклостридиальными анаэробами (Поляк М.С,1996). Как правило, путь проникновения инфекции - энтерогенный, но не исключён лимфогенный и гематогенный пути.

Существует много теорий возникновения острого аппендицита, большинство из которых мы приводили выше. Немаловажную роль при этом играет срыв в деятельности нервно-регуляторного аппарата, сенсибилизация на аллергию; рефлексы при болезнях желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, толстой кишки.

Значительную роль имеет непосредственной раздражение слизистой отростка каловыми камнями (фекалитами) или инородными телами. Так, например, при перфоративном аппендиците они наблюдаются у 99% оперированных, а при флегмонозном у 65%.

Морфологические изменения в червеобразном отростке при различных формах острого аппендицита могут развиваться по-разному. Гангрена отростка иногда происходит без предшествующего катарального воспаления, а простой воспалительный процесс может не перейти во флегмону или гангрену.

25

Острый аппендицит может развиваться и по типу «инфаркта», из-за тромбоза его сосудов. Тогда гангрена отростка бывает уже в первые часы от начала заболевания. Как правило, такой механизм развития острого аппендицита характерен для лиц старческого возраста, страдающих тотальными ангиопатиями.

Внекоторых случаях аппендицит возникает вследствие непроходимости просвета червеобразного отростка (закупорка инородным телом, глистами, каловым камнем, спазма заслонки Герлаха и т.п.) Тогда, вследствие повышения внутрипросветного давления, нарушается кровообращение стенки отростка, что в результате ведёт к снижению защитной функции лимфатических фолликулов и эпителия слизистой. Создаются благоприятные предпосылки для осложнённого течения заболевания и дальнейшего распространения процесса.

Втаких случаях термин “ острый аппендицит”, принятый для обозначения отдельной нозологической формы заболевания червеобразного отростка, начинает включать в себя различные по этиологии и патогенезу острые воспалительные и деструктивные изменения в нём и расположенных с ним рядом органах.

Количество осложнений острого аппендицита по данным различных авторов составляет от 4,5 до 12%. По материалам клиники военно-морской и общей хирургии частота осложнений составляет в среднем 8,7%. Внутрибрюшные и со стороны передней брюшной стенки составляют более половины (около 60%) всех осложнений.

Одними из наиболее частых являются осложнения со стороны передней брюшной стенки – нагноения операционной раны, инфильтраты брюшной стенки, лигатурные свищи.

Эти осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, в основе своего развития обычно имеют предрасполагающие и разрешающие факторы.

Кпервым относятся такие, как снижение иммунореактивности организма, авитаминозы, профессиональные вредности, сопровождающиеся снижением регенеративных процессов в организме. Это может иметь место в конце автономного длительного похода на фоне астенизации. В частности, мы имели возможность наблюдать вялое течение раневого процесса в ране передней брюшной стенки после аппендектомии по поводу деструктивного аппендицита у мужчины 38 лет в конце длительной полярной зимовки, что потребовало проведения курса общеукрепляющего лечения.

Разрешающими факторами обычно являются грубое оперирование, несоблюдение правил асептики и антисептики в ходе оперативного вмешательства, пренебрежительное отношение к тканям, к таким важным элементам оперативного вмешательства, как гемостаз и дренирование раны.

Внутрибрюшные осложнения острого аппендицита также вызваны, как правило, техническими погрешностями. Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка возникает в тех случаях, когда нарушаются общепринятые оперативные

26

приемы лигирования сосудов, вследствие чего возможно соскальзывание лигатуры и возникновение геморрагии.

Недостаточно тщательно выполненное осушение брюшной полости на завершающем оперативное вмешательство этапе ведет к развитию межпетельных, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов брюшной полости или абсцессов дугласова пространства.

Часть интраоперационных осложнений обусловлена погрешностями операционной техники. В качестве примера может быть приведено следующее клиническое наблюдение.

Врач большой дизельной подводной лодки во время боевой службы в Средиземном море предпринял оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита. Операция проводилась под местным обезболиванием, пациент 34 лет имел избыточное отложение жировой клетчатки на передней брюшной стенки, в связи, с чем оперирующий хирург, имевший небольшой самостоятельный опыт выполнения аппендектомий, неправильно выбрал ориентиры для производства разреза передней брюшной стенки, отклонившись значительно латеральнее рекомендуемого. В результате этого брюшинный мешок оказался медиальнее операционной раны, вскрыт он не был, и поиск червеобразного отростка хирург осуществлял в забрюшинном пространстве, препарируя подвздошные сосуды (артерию и вену). Операция продолжалась под местным обезболиванием безуспешно около восьми часов и закончилась после того, как представилось возможным доставить больного на борт надводного корабля, дать наркоз, вскрыть брюшную полость и удалить червеобразный отросток.

Можно говорить еще об одном осложнении аппендэктомии, связанном с техническими погрешностями выполнения операции в море. В литературе описано несколько эвентраций кишечника из операционной раны, которые были вызваны тем, что в ходе операции при недостаточном местном обезболивании и натуживании больного петли кишечника выходили на переднюю брюшную стенку. Брыжейка кишки сдавливалась краями раны, возникал отек кишки, и последующие усилия оператора по вправлению кишки в брюшную полость не приводили к успеху. Подобные случаи благополучно разрешались только после того, как пациенты с петлями кишечника на передней брюшной стенки эвакуировались на надводный корабль, где под общим обезболиванием оперативное вмешательство завершалось.

Особенности клинического течения осложнений, вызванные воспалением самого червеобразного отростка.

Первая группа осложнений, в большинстве случаев, связана с запущенностью патологического процесса. Это происходит: вследствие поздней обращаемости больного к врачу и доставкой в стационар: либо связано с

27

индивидуальными особенностями расположения червеобразного отростка (ретролатероцекальное, подпечёночное, в малом тазу, при situs viscerus inversus и т.д.), или с длительным наблюдением за больным в случаях атипичных форм аппендицита.

Интенсивность болей и патологические изменения в червеобразном отростке нередко неадекватны, поэтому при недоучёте такого обстоятельства возникают многочисленные диагностические ошибки.

лаборатории и даже проконсультироваться с боле опытными специалистами. Наиболее часто (1,7-2,5% по данным И.Л.Роткова,1988г.) встречающейся формой

таких осложнений является аппендикулярный инфильтрат. Как правило, его образование происходит на 3-5 сутки возникновения острого аппендицита. В его течении различают ограниченную и прогрессирующую фазы. Его можно прощупать в правой половине живота при первичном обследовании больного, или через прямую кишку и влагалище. Общее состояние больного при этом мало изменено и лишь при абсцедировании инфильтрата появляются общие признаки интоксикации.

Этот воспалительный конгломерат состоит из прилегающих к червеобразному отростку органов брюшной полости (слепой и тонкой кишки, сальника, долихосигмы, придатков матки и т.д.).

Дифференциальный диагноз при аппендикулярном инфильтрате проводится с опухолью слепой кишки, опухолями забрюшинного пространства и почки, с воспалительными заболеваниями и опухолями женской половой сферы.

При прогрессировании гнойного процесса наблюдается абсцедирование инфильтрата с образованием периаппендикулярного гнойника.

Все остальные осложнения острого аппендицита первой группой связаны с прогрессированием местного перитонита и генерализацией гнойного процесса в брюшной полости: межкишечными, поддиафрагмальными, ретроцекальными, тазовыми абсцессами, пилефлебитом и разлитым гнойным перитонитом.

Как правило, такие осложнения связаны с диссеминацией гнойного процесса, из воспалённого аппендикса, затеканием воспалительного экссудата по боковым каналам живота, под диафрагму (из-за её присасывающего действия) и в малый таз (дугласово пространство), а также между кишечных петель.

Если процесс прогрессирует и генерализуется, вызывая перитонит, может возникнуть тромбоз аппендикулярной вены, распространяясь вверх до портальной системы и давая метастатические очаги нагноения в печень, формируя абсцессы в ней.

Диагностика таких " гнойников" в брюшной полости на фоне гнойного или гангренозного воспаления самого червеобразного отростка, чрезвычайно трудна. Здесь последовательно можно использовать симптомы Менделя – Раздольского

28

( поколачивание пальцем по передней брюшной стенки, и определяя наибольшую болезненность), сдавление обеих "рёберных дуг" (симптом Климова),

Целесообразно использовать рентгенографию органов живота (опухолевый конгломерат, полоски газа (при газообразующей флоре), чаши Клойбера и "рыбий скелет" при кишечной непроходимости.

При общей "смазанной" клинической картине и отсутствии выраженных симптомов раздражения брюшины, целесообразно использовать диагностическую лапароскопию.

Осложнения оперативного вмешательства (аппендэктомии)

Осложнения, связанные с аппендэктомией довольно значительны и многообразны. Особенно важно знать про эти осложнения военно-морским врачам, которые вынуждены производить операцию на кораблях и подводных лодках в автономных длительных походах, когда отсутствует не только реальная практическая помощь, но порой и консультативная.

Ошибки при выполнении вмешательства могут начаться уже с разреза ( короткий, смещён к гребню подвздошной кости).

Втаких случаях начинающий хирург может попасть в забрюшинное пространство и даже принять за червеобразный отросток, (пульсирующую!) подвздошную артерию.

В80-е годы на Северном флоте молодой выпускник Нижегородского военного факультета оперировал матроса подводной лодки по поводу острого аппендицита. Поиски червеобразного отростка продолжались в течение 7 часов. Последний оказался замурованным в плоскостных сращениях, из которых молодой доктор удалить его не смог (явлений воспаления не было) и он, не поставив ни тампона, ни трубки зашил операционную рану.

При недостаточном владении местной анестезией, маленький разрез неоднократно приводил к операционной эвентрации тонкой кишки, которую малоопытный хирург был не в состоянии вправить.

Примером служит следующее наблюдение: лейтенант медицинской службы ( по случайности выпускник того же факультета), при попытке аппендэктомии на подводной лодке, сделал слишком маленький разрез. Анестезия была не достаточная, больной стал тужиться и … вскоре большая часть тонкого кишечника оказалась на передней брюшной стенке. Множественные безуспешные попытки вправить петли кишки в брюшную полость не увенчались успехом. Доктор укрыл внутренности полотенцами и простынёй и трое суток поливал их физиологическим

Коперационным ошибкам можно отнести многочасовые поиски слепой кишки

ичервеобразного отростка. И хотя каждый хирург знает, что червеобразный отросток является, как бы продолжением tenia cecum, порой при этом не учитывается, что слепая кишка может лежать высоко, быть замурованной в спайках, что отросток может располагаться ретроцекально или ретроперитонеально, не говоря уже о ситуациях с полным обратным расположением внутренних органов, синдроме Ледда, и возможном прилежании долихосигмы к операционной ране.

Всем нам памятен рассказ нашего учителя профессора М.А.Лущицкого о записи протокола операции по поводу острого аппендицита во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. в посёлке Екатериновка Тихоокеанского флота, где пришлось служить Михаилу Алексеевичу:

"…разрезом по Волковичу – Дъяконову, Мас-Берни в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Отростка и близко нет!"

При грубом оперировании и тракциях слепой кишки во время поисков отростка, возможны повреждения кишечника (десерозирование, перфорация инструментом, отрыв брыжейки) и органов забрюшинного пространства. Такие ситуации нередко дополняются возникновением кровотечения из сосудов брыжейки отростка или кишки.

Грубое оперирование, несоблюдение правил асептики во время аппендэктомии, пренебрежение к отграничению других отделов живота от места вмешательства, плохое осушение брюшной полости, создаёт возможность образования гнойников в поддиафрагмальном, межкишечном и дугласовом пространстве из-за присасывающего действия диафрагмы и затекания инфицированного экссудата по боковым каналам в нижние этажи брюшной полости.

Необходимо помнить, что острый аппендицит часто дифференцируется с терминальным илеитом (болезнью Крона), банальным и туберкулёзным мезаденитом (иерсиниозом), воспаленным дивертикулом Меккеля, заболеваниями женской половой сферы и другими заболеваниями.

Поэтому, если при выполнении аппендэктомии, визуальные изменения червеобразного отростка не соответствуют выраженной клинике заболевания, необходимо выполнить ревизию 120 см подвздошной кишки, женских половых придатков, сухим тампоном пройти в правое подреберье и к желудку. Осушить полость малого таза, то есть попытаться обнаружить другие заболевания, симулирующие клинику острого воспаления червеобразного отростка. Иначе возможен пропуск другого ургентного заболевания органов брюшной полости.

30

Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде

Все перечисленные нарушения техники оперирования, ревизии, осушения брюшной полости, правил дренирования, операционной асептики и т.д. безусловно, ведут к возникновению многочисленных осложнений послеоперационного периода.

К осложнениям послеоперационного периода можно отнести:

1)внутреннее и наружное кровотечение; пневмонию; послеоперационный парез кишечника и раннюю кишечную непроходимость (3-5 сутки);

2) образование гнойников в брюшной полости (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный) с развитием перитонита и кишечных свищей;

3)паранефрит, пилефлебит с абсцессами печени и сепсисом;

4)нагноение операционной раны.

Упожилых пациентов возможны тромбоэмболические осложнения и инфаркт миокарда.

По локализации послеоперационные осложнения различают:

1.-осложнения, возникающие в брюшной полости и её органах. Течение подобных осложнений аналогично течению осложнений первой категории, вызванных воспалением самого червеобразного отростка, подробно разобранных выше.

2.-осложнения со стороны других органов и систем.

Наружное кровотечение распознаётся при утреннем осмотре живота. Видны отёк, значительная припухлость и синюшность передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца, обильное промокание повязки кровью. При пропущенном значительном кровотечении возможны гемодинамические сдвиги. Необходим срочный гемостаз путём ревизии раны.

Гораздо опаснее внутреннее кровотечение в брюшную полость из культи артерии и вены appendicularis. Его довольно трудно определить. Нужно тщательное и очень внимательное постоянное наблюдение за гемодинамикой, определение притупления в отлогих местах живота, с использованием УЗИ и компьютерной томографии. Помогает диагностике пункция боковых каналов живота, методика шарящего катетера и лапароскопия.

Для профилактики застойной послеоперационной пневмонии используется весь комплекс современной дыхательной реанимации и режим ранней двигательной активности. Больному (и родственникам) объясняется, как заниматься дыхательной гимнастикой (10 глубоких вдохов 1 раз в час, выдыхание через трубку под воду, надувание детских резиновых игрушек и т.д.). Обязательны паровые ингаляции с содой, гидрокортизоном, ромашкой, шалфеем, муколитиками (трипсином, химотрипсином, химопсином, дезоксирибонуклеазой, стрептазой и т.д.).