практикум

11

Довольно часто острый аппендицит даёт клинику острой правосторонней нижнедолевой пневмонии и плеврита, реже инфаркта миокарда. Клинические проявления геморрагического капилляротоксикоза (болезнь Шонлейн-Геноха) иногда принимают за атипичное течение воспаления червеобразного отростка.

Очень редко принимаются за аппендицит: переломы 9-10 ребер справа, дессиминацию рака желудка, туберкулёза брюшины; диабет и диабетическую кому. Часто диагностические ошибки совершаются у женщин при необходимости исключить острый аппендицит: овариальное кровотечение (апоплексия), вследствие разрыва яичника (2%); внематочная беременность приносит почти 10% ошибок; острый и хронический аднексит, сальпинго-офорит, пиосальпингс, разрывы и перекрут кист яичников (2,6%), эндометриоз и т.д.

Течение некоторых форм острого аппендицита.

Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. По данным нашей клиники такая форма воспаления червеобразного отростка составила у молодых людей до 30 лет 60%.Заболевание начинается коликообразными болями в животе (области пупка) и обычно сопровождается рвотами. В периодах между приступами сохраняются тупые боли, которые могут спуститься в правую подвздошную область. В первые часы заболевания выраженные симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц передней брюшной стенки ( температура, лейкоцитоз), как правило, отсутствуют и лишь болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области заставляет заподозрить острый аппендицит. Однако с каждым часом картина заболевания становится всё более тревожной, вследствие развития гнойного процесса в растянутом и напряженном червеобразном отростке. Возникшая эмпиема, а впоследствии и гангрена отростка, могут привести к уменьшению болей, но общее состояние пациента не улучшается. Этот обманчивый период “мнимого благополучия” может продолжаться несколько часов, пока не возникнет перфорация отростка, поэтому тактика в таких случаях должна оставаться активной.

Ретроцекальный аппендицит. Это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки.

Обычно такой отросток отграничен от брюшной полости спайками и сращениями и лежит в ретроцекальном кармане (Колесов В.И.,1972). Заболевание начинается с возникновения умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, которые могут иррадиировать в пах, правое бедро, область таза. При обследовании получаются скудные данные. Отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. И лишь только при глубокой пальпации в правой подвздошной области появляется умеренная болезненность.

При прогрессировании процесса общее состояние пациента ухудшается, появляются признаки интоксикации, рвоты, нарастает лейкоцитоз, повышается

12

температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, гиалиновые цилиндры. В таких случаях следует обратить внимание на симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту.

При ретроцекальном аппендициты некоторые хирурги пользуются симптомом Габая Л.В.- боль при отнятии нажатого пальца в области треугольника Петита (повторение симптома Блюмберга-Щёткина только сзади).

При болезненности от давления пальцем в области треугольника Петита справа подобный симптом называется симптомом Яуре Г.Г.-Розанова В.Н., описанный ими в 1934 году.

Б.В.Пунин при ретроцекальном аппендиците отмечал болезненность при надавливании пальцем на поперечные отростки 2-3 поясничных позвонков справа. В.И Варламов при поколачивании по 12 ребру в правой поясничной области.

Острый аппендицит при беременности. 80% таких случаев приходится на последние 6 месяцев беременности. Клиническое течение заболевания характеризуется абдоминальными болями, которые бывают несколько выше и латеральнее, чем обычно. По-видимому, это связано со смещением слепой кишки растянутой маткой.

При определении показаний к операции нужно иметь в виду, что деструктивные формы аппендицита на фоне беременности протекают особенно тяжело, быстро прогрессируют, вызывая значительную интоксикацию на фоне общего упадка сил. Поэтому червеобразный отросток должен быть удалён в ранние сроки от начала заболевания, когда вероятность развития осложнений невелика.

Острый аппендицит с атипичной клинической картиной.

Во всех случаях, когда обращается больной с жалобами на боли в животе с неясной локализацией и характером, необходимо, прежде всего, помнить об аппендиците с атипичным клиническим течением, симптомы которого могут быть не свойственны “классическому” течению заболевания.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Они возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу и, нередко прилежит к мочевому пузырю, или находится рядом. Воспалительный экссудат деструктивного отростка раздражает брюшину, покрывающую пузырь, вызывая болезненные императивные и учащенные позывы на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что начисто стирают остальную клиническую картину заболевания.

При внимательном расспросе больного можно выяснить, что боли начались сначала в правой подвздошной области или внизу живота, сопровождались повышением температуры и общим недомоганием. При глубокой пальпации можно определить болезненность над лонным сочленением, нередко признаки раздражения брюшины, положительный симптом “кашлевого толчка”. Пальцевое исследование

13

прямой кишки помогает выявить болезненность, а иногда и инфильтрат на передней стенке. Положительным для диагностики в таких случаях может быть и определение разницы между ректальной и аксиллярной температурой, которая будет больше 10 Цельсия.

Острый аппендицит с диареей. Такое проявление может свидетельствовать о выраженной интоксикации продуктами гнойного распада гангренозного отростка и раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при тазовом расположении аппендикса.

Процесс начинается с общего недомогания и болей внизу живота или даже над пупартовой связкой справа непосредственно. Обычные симптомы напряжения мышц и раздражения брюшины отсутствуют. При ректальном осмотре можно обнаружить инфильтрат, нависание или значительную болезненность передней стенки прямой кишки. В неясных случаях возможно использование перитонеоскопии или методики “шарящего катетера”.

Острый аппендицит с гиперпирексией. Такое заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 40 градусов Цельсия. Иногда присоединяются признаки тяжёлой гнойной интоксикации (тахикардия, сухой обложенный язык, высокий лейкоцитоз). В таких случаях, как правило, предполагают развитие у пациента пиелонефрита, пиелита, пневмонии, гнойного плеврита. Возможность острого аппендицита не может быть исключена только на основании очень высокой температуры. Нужно тщательное обследование.

Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиника острого аппендицита настолько отличается от картины заболевания желчных путей, что диагностика не вызывает значительных затруднений. Но при высоком расположении слепой кишки, верхушка червеобразного отростка может достигнуть подпечёночного пространства, и при возникновении воспаления в ней, клинические проявления будут напоминать острый холецистит. Такое расположение отростка бывает у 2% оперированных.

В таких неясных случаях длительное наблюдение за больными нерационально, ибо уменьшение или даже исчезновение болей не является убедительным доказательством о стихании патологического процесса. Чаще всего оно обусловлено локализацией (отграничением) воспаления с образованием инфильтрата или переходом в гангрену с последующей перфорацией. Поэтому при подозрении на возникновение острого аппендицита противопоказано:

-применение местного тепла (грелки) на живот; -введение наркотических анальгетиков или других болеутоляющих средств; -применение слабительных и клизм.

14

Лечение острого аппендицита. Квалифицированная помощь при остром аппендиците заключается в аппендэктомии и оперативном лечении хирургических осложнений заболевания.

Операция показана в любые сроки от начала воспаления за исключением некоторых видов аппендикулярных инфильтратов, обнаружение которых позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства.

Многолетний опыт лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в нашей клинике убеждает в том, что оперативное вмешательство вполне оправдано и в тех случаях, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности развития острого аппендицита.

В таких случаях период динамического наблюдения и обследования больного (при удовлетворительном общем состоянии и отсутствии других признаков, являющихся показанием к лапаротомии) не должны превышать 12 часов.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией в ургентной хирургии. Она занимает от 75 до 83% всех неотложных вмешательств (Альбицкий Б.А.,1976).В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местной анестезией. Общее обезболивание используется при осложнённом аппендиците ( абсцесс, перитонит, рыхлый инфильтрат), атипичных формах, (когда требуется ревизия брюшной полости), у тучных и беспокойных пациентов и детей.

Оперативный доступ косым разрезом в правой подвздошной области (по Мак- Берни-Волковичу-Дъяконову) в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала. Разрез Ленандера и поперечный применяются значительно реже и главным образом при операциях у женщин.

При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, предпочтение отдаётся за срединной лапаротомии.

Если операционные находки не соответствуют клинической картине заболевания, не удовлетворяют оператора, или форма воспаления катаральная, то необходимо произвести ревизию 80-120 см подвздошной кишки, пройти тампоном или тупфером в правое подреберье (исключить перфорацию язвы и холецистит), и в малый таз (ревизия гениталий у женщин).

При наличии экссудата в брюшной полости, последний должен быть удалён, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. При флегмонозных и гангренозных изменениях в отростке целесообразно в брюшной полости оставить микроирригатор для введения антибактериальных средств и новокаина в послеоперационном периоде. Тампон вместе с дренажом оставляется в случаях:

-неуверенности в окончательной остановке кровотечения обычными способами; -невозможности полного удаления изменённого червеобразного отростка или другого источника инфекции в этой области;

15

-неуверенности в надёжной перитонизации культи отростка и десерозированных мест кишки; -при наличии ихорозного экссудата и резко воспалённой брюшины (некоторыми

авторами этот постулат оспаривается).

Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеет педантичное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции, бережное обращение с тканями, надёжный и тщательный гемостаз, использование отсроченных первичных швов при деструктивных формах воспаления отростка.

В настоящее время во многих больших хирургических стационарах и клиниках, при неосложнённых формах острого аппендицита, широко используется эндовидеохирургическая техника аппендэктомии.

Впервые сутки после операции больному разрешается пить не более 2-х стаканов воды в сутки. Со вторых суток назначается чай, кисель, кефир, слизистые супы. С третьих суток жидкие каши, паровые котлеты, сухари. При обычном течении на 5 сутки можно применять общий стол.

При флегмонозном аппендиците, как правило, антибиотики не назначаются. Если отросток гангренозный или имелся местный перитонит, применимы антибактериальные средства широкого спектра действия в течение 6 суток. По истечении этого срока антибиотики либо снимаются, либо меняются на другие.

Вмикроирригатор препараты водятся 2 раза в сутки в течение 3-х дней, после чего он удаляется.

Из обезболивающих средств предпочтение отдаётся 50% анальгину (по 2,0 х 3 раза при болях), на ночь в первые сутки, можно назначить наркотический анальгетик.

Соблюдается режим ранней двигательной активности, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, ранние движения и ранее вставание.

При задержке стула более чем на 2 суток назначается гипертоническая клизма с 10% раствором поваренной соли (150 мл), либо такое же количество мыльной воды.

При операции по поводу острого аппендицита швы с кожи снимаются на 6-7 сутки.

Тактика при остром аппендиците на кораблях и подводных лодках Военно-Морского Флота.

Здесь уместно подчеркнуть, что, несмотря на столь широкую распространённость заболевания острым аппендицитом, многолетние многочисленные анализы результатов лечения и тактики ведения подобных больных, многие вопросы остались ещё выясненными недостаточно.

Одним из таких вопросов является тактика ведения подобных больных в эксквизитных условиях, к которым относятся: зимовки в Арктике и Антарктике,

16

длительное пребывание в закрытых гарнизонах Заполярья, на островах, высокогорных станциях, судах в море и т.п. К таким ситуациям относятся и автономные длительные походы кораблей и подводных лодок Военно-Морского Флота.

Известно, что с постановкой диагноза ”острый аппендицит”, определена и дальнейшая тактика - срочная операция.

Такая тактика отработана и повсеместно устаивает врачей и население в обычных условиях городов и сельской местности.

Однако, учитывая большие трудности автономного плавания: (режим скрытности, радиомолчания);

ограниченные возможности сил и средств медицинской службы (силы представлены одним врачом-хирургом и химиком - санинструктором, средства регламентированными укладками);

относительно невысокий уровень квалификации врача-хирурга корабля или ПЛ (закончил интернатуру по хирургии);

невозможность применения современных методов обезболивания (на ПЛ только местная или комбинированная анестезия) и

невозможность своевременной эвакуации заболевшего с корабля на корабль или с корабля на берег, в последние годы осуществлена несколько другая тактика.

Она основана на возможности раннего обращения заболевшего к врачу и ранней госпитализации под наблюдение в условиях небольшого коллектива.

Как показала практика лечения острого аппендицита на кораблях с море, первичная обращаемость в первые 6 часов после начала заболевания составила 73%, а в 12 часов-87%. (Гурин Н.Н и соавт,1988; 1992;1994гг), (отчёты Главных хирургов флотов,1987-90гг).

При таком положении попытка применить консервативные методы лечения будет оправдана, но для этого необходимо выполнить следующее:

-больной госпитализируется в лазарет под наблюдение; -ему назначается постельный режим, голод и холод на живот;

-больной тщательно осматривается и, если убедительно не выявляются симптомы острого аппендицита, то он оставляется под наблюдением, и ему назначаются антибиотики широкого спектра действия;

-такое динамическое наблюдение (с ежечасным осмотром) продолжается не более 12 часов, после чего решается вопрос об оперативном лечении.

Подобную тактику применили врачи НАТО на подводных лодках и описали её в отчёте о 100 длительных подводных патрулях.

За это время было зафиксировано 14 случаев острого аппендицита, из которых пришлось оперировать только одного (да и того в базе), остальные излечились консервативно и им не потребовалось хирургическое вмешательство ни в ближайший, ни в отдалённый период после похода.

17

Консервативное лечение ранних стадий острого аппендицита успешно применили Н.Н.Гурин и Ю.С.Слободчук (1988,1992) на рыбопромысловых судах в море и официально предлагают такую тактику в выпущенной в 1994 году книге.

Однако следует заметить, что консервативным лечением острого аппендицита можно пользоваться с большой осторожностью и в случае каких-либо сомнений, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству.

Освидетельствование, оперированных по поводу острого аппендицита, производится по статье № 61 расписания болезней «Приказа Министра Обороны Российской Федерации» от 20 августа 2003 года № 200. В отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления полного освобождения от служебных обязанностей сроком на 10 суток и по пункту «Г» он признаётся временно не годным к военной службе.

Контрольные вопросы по основному материалу

Какова частота заболеваемости острым аппендицитом в России?

Расскажите о структуре хирургической заболеваемости на ВМФ в мирное время!

Какова общепризнанная тактика у больных, которым ставится диагноз «острый аппендицит»?

Расскажите о теориях возникновения острого аппендицита!

Какова классификация острого аппендицита по клинике и течению болезни?

Перечислите основные жалобы при остром аппендиците!

Какие симптомы острого аппендицита наиболее характерны для заболевания? Перечислите их!

Перечислите ситуации, когда отсутствуют (или выражены слабо) тривиальные симптомы острого аппендицита!

Какое целенаправленное обследование рекомендуется провести больному с подозрением на острый аппендицит?

Перечислите, с какими заболеваниями Вы будете дифференцировать острый аппендицит?

18

Какие «атипичные» формы острого аппендицита Вы знаете? Перечислите их!

Расскажите о лечении острого аппендицита и технике проведения аппендэктомии (в том числе и эндовидеохирургической)!

Расскажите об особенностях ведения послеоперационного периода после аппендэктомии!

Расскажите о тактике ведения больного с подозрением на острый аппендицит на кораблях и подводных лодках ВМФ!

Необходимые практические навыки

На практическом занятии необходимо усвоить:

Методику сбора анамнеза и клинического обследования, больных острым аппендицитом.

Уметь выявлять наиболее известные аппендикулярные симптомы.

Уметь правильно объяснить и трактовать данные общеклинического анализа крови и мочи, читать лейкоцитарную формулу, СОЭ и т.д.

Уметь проводить пальцевое исследование прямой кишки. Знать дополнительные методы инструментального исследования, используемые для диагностики острого аппендицита (пункцию дугласова пространства, лапароскопию, методику «шарящего катетера» и пункцию боковых каналов живота.).

Уметь ассистировать на операциях, выполняемых по поводу острого аппендицита.

Знать особенности оформления медицинской документации при направлении в стационар пациентов с подозрением на острый аппендицит.

Знать правила ведения истории болезни с острым аппендицитом и другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости.

Уметь проводить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Знать ведение послеоперационного периода после аппендэктомии.

19

Ситуационные задачи

Матрос С., 20 лет, 3 часа назад почувствовал боли нерезкого характера в эпигастральной области, которые постепенно спустились вниз живота. Была тошнота и однократная рвота. Командиром отсека доставлен в медицинский пункт, где был осмотрен врачом. Выявлена триада Делафуа, боли, напряжение мышц в правой подвздошной области. Здесь же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. При анализе крови – лейкоцитоз 12х109 , СОЭ-30 мм\ час.

Поставьте предварительный диагноз, назначьте дообследование и определите тактику ведения такого больного.

Капитан-лейтенант Д.., 26 лет, обратился на ПМП ПЛ с жалобами на неясные ноющие боли в нижней части живота, без определённой локализации, которые начались около 5 часов назад. Тошноты, рвоты не было, стул был утром, обычной окраски и консистенции. При осмотре: со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы – без особенностей. Язык слегка обложен у корня белым налётом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Симптом Блюмберга – Щёткина выражен неотчётливо, слабо положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ровзинга, Крымова, Думбадзе. В крови лейкоцитов 8х109 , СОЭ –12 мм\час.

Ваш диагноз и тактика ведения данного больного в условиях дальнего похода на подводной лодке!

Капитан 3 ранга, Т.., 33лет, 8 дней назад перенёс аппендэктомию по поводу флегмонозного аппендицита с гладким послеоперационным течением. Рана зажила первичным натяжением.

Напишите диагноз, с которым он должен быть представлен на военноврачебную комиссию. Каким должно быть экспертное решение? Как изменится решение ВВК, если это будет старшина 2 статьи срочной службы?

Вопросы для самоконтроля

Назовите симптомы ретроцекального аппендицита, какие отличительные особенности его клинических проявлений. Какие есть специальные симптомы, которые могут помочь установлению диагноза?

Перечислите основные клинические симптомы острого аппендицита, наиболее характерные для данного заболевания!

Какие отличительные симптомы острого аппендицита у детей, Вы знаете? Расскажите клинику острого аппендицита при его тазовом расположении!