практикум

171

дыхательной гимнастике, режиму ранней двигательной активности, профилактике и выявлению различных осложнений.

После восстановления пассажа пищи по кишечнику целесообразно использовать так называемый «диабетический стол»- дробное питание, преимущественно белковой пищей (постное мясо, рыба, творог, отвары). Полезна заместительная ферментативная терапия (панкреатин, панзинорм, фестал, ЛИВ-52 и

др.).

Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при остром панкреатите осуществляются при деструктивных формах заболевания, как правило, при:

-панкреатическом ферментативном перитоните;

-гнойном панкреатите и других воспалительных осложнениях;

-сочетании панкреатита с деструктивным холециститом, желтухой или холангитом;

-неэффективности интенсивного консервативного лечения, проводимого

втечение 1,5-2 суток.

По данным кафедры хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии, среди 3416 больных острым панкреатитом хирургическому лечению подверглись 265, что составило около

8%(7,73%).

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Лучшим доступом к железе следует считать верхнюю срединную лапаротомию.

При вскрытии брюшной полости выявляется своеобразный, типичный только для острого панкреатита, экссудат. Если имеет место отёчная форма панкреатита, то экссудат будет соломенно-желтого цвета и количество его будет невелико. При геморрагической форме – он имеет интенсивную кровянистую окраску, но прозрачен; при гнойных формах – мутный, иногда с примесью желчи.

Другим визуальным признаком панкреатита являются очаги жирового некроза. Беловато-желтлого цвета пятна с перламутровым оттенком видны не только в непосредственной близости железы, сальнике, но и в брыжейке ободочной кишки, по всей висцеральной и париетальной брюшине, и тонком кишечнике.

Подтверждение диагноза возможно лишь после рассечения желудочноободочной связки и осмотра самой железы.

Отёк проявляется исчезновением дольчатого строения её, значительным уплотнением и увеличением головки, тела, помутнением брюшинного покрова с отдельными бляшками стеатонекроза и очагами геморрагий.

Переход отёка железы в некроз характеризуется мраморностью её расцветки, когда нормальные розовые дольки чередуются с восковидными, сероватыми и зеленоватыми. Очаги геморрагий становятся более обширными, а число бляшек жирового некроза увеличивается.

172

Для панкреонекроза характерна гиперемия железы с отдельными сливающимися пятнами тёмного и даже аспидно-черного цвета.

Убедившись в характере и локализации основного патологического процесса, обследуют желчный пузырь, общий желчный проток и печень.

Выяснив и убедившись в вышеперечисленных патологических изменениях, приступают к выполнению операции.

Виды применяемых вмешательств при остром панкреатите полностью зависят от фазы, характера и распространённости патологического процесса, так же как и от состояния пациента.

При всех формах панкреатита показана новокаиновая блокада с антиферментами и антибактериальными препаратами самой железы. Раствор вводится по верхнему и нижнему краям органа.

Для отграничения ткани железы и продуктов её распада от сообщения с брюшной полостью применяют тампоны, которые укладывают в сальниковую сумку. Между ними устанавливают широкую дренажную трубку. Образованный канал впоследствии можно использовать для повторных плановых секвестрэктомий.

При необходимости, можно дополнительно дренировать сальниковую сумку через поясничную область слева по заднеподмышечной линии в 10 межреберье.

Операция завершается декомпрессией билиодигестивной системы посредством холецистостомии и дренированием полости малого таза.

При деструктивных формах холецистита показана холецистэктомия и дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Таким образом, при остром панкреатите обязательно проводятся следующие оперативные приёмы: дренирование сальниковой сумки, желчных путей и брюшной полости; по показаниям - секвестрэктомия или резекция железы.

Предложенное П.Н.Зубаревым дренирование грудного лимфатического протока, в широкую практику не вошло и используется по строгим показания вместе с другими внеорганными и органными методами детоксикации, о которых мы упоминали выше ( М.И.Лыткин, И.А. Ерюхин (ред.),1983).

Для предупреждения распространения гнойного процесса, по окружающей поджелудочную железу клетчатке, при деструктивных тяжёлых панкреонекрозах в панкреатологическом центре Санкт-Петербургского НИ скорой помощи им. Джанелидзе в последнее время применяется “мобилизация” поджелудочной железы со всем комплексом, уже перечисленных, операционных мероприятий.

Согласно данным М.В.Гринёва и др.(1995) такая методика позволяет предупредить “выгнаивание” около панкреатической и забрюшинной клетчатки, и значительно снизить послеоперационную смертность.

Операция заканчивается тщательным осушиванием брюшной полости и гемостазом. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей. Длительность их

173

пребывания определяется характером и количеством отделяемого. Они удаляются, когда отделяемое из раны становится серозным, незначительным и не содержит некротических масс. Чрезвычайно важно не дать ране сузиться или затянуться в течение 7-10 дней. Этому обстоятельству придаётся серьёзное значение, в связи с возможной необходимостью повторно ревизовать железу, удалять некротические и деструкционные очаги и секвестры или дополнительно дренировать их.

Ввиду специфических условий на кораблях и подводных лодках ВМФ : невозможность применения современных методов обезболивания; недостатка сил медицинской службы (в большинстве случаев только 1 врач); средств (в укладках нет ингибиторов ферментов, цитостатиков и прочее); консервативная терапия и хирургическая тактика имеют ряд особенностей.

Вмешательство вынужденно проводится под комбинированной анестезией (алкогольно-тиопенталовый наркоз, средствах потенцирования и т.д.).

Объём вмешательства - минимальный. Операцией выбора является лапаротомия, тампонада и дренирование сальниковой сумки и холецистостомия.

Операция должна проводится только после безуспешной интенсивной консервативной терапии ( до сих пор такие пособия на корабельном этапе ещё не проводились!!).

При консервативной терапии основной упор нужно делать на комплекс спазмолитиков (папаверин, платифиллин, но-шпа, атропин), обезболивающих, антигистаминных препаратов и антибиотиков, вводимых по методике кафедры внутривенно.

Опасности и осложнения острого панкреатита.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений острого панкреатита необходимо выделить следующие:

-свищи поджелудочной железы и других органов;

-секвестрация и абсцедирование (оментобурсит, киста, перитонит);

-флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатит);

-аррозивные кровотечения

Быстрота и тяжесть течения острого панкреатита, необходимость применения широкого круга срочных консервативных лечебных мер, а в отдельных случаях и оперативного пособия, требуют срочной госпитализации подобных пациентов в специализированное хирургическое отделение.

Очевидным является и то, что рано начатое интенсивное лечение, в большинстве случаев, помогает предупредить переход отёчной формы панкреатита в геморрагическую или некротическую, также как и значительно уменьшить зону поражения поджелудочной железы.

В типичных случаях тяжесть начальных проявлений заболевания, в виде сильных болей, рвот и беспокойного поведения, свидетельствует о серьёзном состоянии пациента.

174

Лечебные мероприятия начинаются с применения новокаиновых блокад (сакроспинальная, интралигаментарная) и спазмолитиков (папаверин, платифиллин, атропин, но-шпа), антигистаминных средств (димедрол) и анальгезирующих препаратов (промедол). Весь этот набор целесообразно вводить внутривенно, вместе 1500 мл раствора Рингера (или другого солевого раствора), попутно используя методику форсированного диуреза (лазикс, маннитол).

Следующей группами лечебных мер следует считать препараты, подавляющие функцию клеток железы (цитостатики(5-фторурацил), сандостатин) и ингибиторы протеолиза животного или синтетического происхождения (контрикал, амбен, эпсило-аминокапроновая кислота, инипрол и др.).

Для быстрого купирования воспалительного процесса и предупреждения развития гнойных осложнений назначаются антибактериальные препараты, соответственно вегетирующей в желчных путях и кишечнике микрофлоре: кокковой, кишечной и неклостридиальной анаэробной. Поэтому применяется комбинация антибиотиков из далацина (клиндомицина) или (фортрума); гентамицина и метронидазола.

В случаях несостоятельности консервативного лечения в течение 1,5-2 суток предпринимается оперативное вмешательство.

Операцией выбора следует считать лапаротомию, тампонаду и дренирование сальниковой сумки и холецистостомию.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших острые заболевания и вмешательства на поджелудочной железе, проводится по статье № 59 пунктам а, б , в. Расписания болезней Приказа Министра Обороны Российской Федерации № 200 от 20 августа 2003 года.

Кпункту «а» относятся: хронические рецидивирующие панкреатиты тяжёлого течения (упорные панкреатические и пенкреатогенные поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы;

Состояния после резекции поджелудочной железы, наложения билиодигестивных анастомозов;

Осложнения после хирургического лечения (желчный, панкреатический свищи

идр.);

Кпункту «б» относятся: хронические панкреатиты с частыми (2 и более раз в год) обострениями и нарушениями секреторной и инкреторной функции;

Последствия хирургического лечения панкреатитов с исходом в псевдокисту (марсупилизация и др.).

Кпункту «в» относятся: хронические панкреатиты с редкими обострениями при хороших результатах лечения.

175

Контрольные вопросы по основному материалу

Расскажите о классификации острого панкреатита.

Какие факторы влияют на ошибки в диагностике острого панкреатита?

Назовите основные клинические симптомы острого панкреатита.

Охарактеризуйте особенности болей при остром панкреатите!

Расскажите о патогномонических признаках (участках цианоза) при остром панкреатите (симптомы Кулена, Грея-Турнера, Холстеда, Мондора)!

С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика острого панкреатита?

Какие тесты клинических и биохимических анализов крови помогают поставить диагноз «острый панкреатит»?

Расскажите о рентгенологических симптомах острого панкреатита!

Какие вспомогательные методы диагностики острого панкреатита Вы знаете?

С каких необходимых мероприятий начинается медицинская помощь при остром панкреатите?

Какие методы консервативной терапии Вы будете применять при начале лечения острого панкреатита?

Какие новокаиновые блокады разработаны и используются при остром панкреатите?

Какие методы органной и внеорганной детоксикации применяются при остром панкреатите?

Какое действие оказывает сандостатин при остром панкреатите?

176

Ещё какими препаратами можно достичь эффекта подавления функции клеток поджелудочной железы?

Какие формы эндотоксикоза при остром панкреатите Вам известны?

Что такое метод «форсированного диуреза», применяемого для лечения острого панкреатита?

Когда показано хирургическое лечение острого панкреатита и из чего оно состоит?

Какие современные операции применяются при лечении острого панкреатита?

Как лечить острый панкреатит на кораблях и ПЛ ВМФ в автономных походах?

Какие осложнения острого панкреатита Вы знаете?

Перечислите группы лечебных мер при лечении острого панкреатита!

Какие антибактериальные препараты следует назначать при остром панкреатите?

Необходимые практические навыки

На практическом занятии необходимо усвоить: Методику обследования больных с острым панкреатитом;

Методику выявления клинических признаков острого панкреатита; Знать рентгенологические признаки острого панкреатита и их интерпретацию;

Знать, необходимый набор инструментальных радиологических и лабораторных исследований, применяемых при остром панкреатите;

Уметь оформлять историю болезни больных с острым панкреатитом; Знать схему консервативного лечения острого панкреатита и группы,

лечебных мер при этой патологии; Знать схему предоперационной подготовки пациента с острым панкреатитом;

Участвовать в операции по поводу острого панкреатита.

Ситуационные задачи

Мичман с..,46 лет, жалуется на интенсивные опоясывающие боли в верхней половине живота, вздутие живота, неоднократные рвоты, съеденной накануне

177

жирной и острой пищей. Заболел сутки тому назад после праздничного застолья. Был обильный кашицеобразный стул с множественным вкраплением «белесоватых зёрен». Объективно: живот равномерно вздет, при пальпации значительно болезненный в эпигастральной области, симптомы Кёрте, Мейо-Робсона и Воскресенского положительны. Температура 38,20С, лейкоцитоз 13 х 109.

Поставьте предварительный диагноз и составьте программу лечения больного!

Жена капитана 2 ранга, Ж…, 35 лет, доставлена в гарнизонный госпиталь с клиникой острого панкреатита. Консервативные мероприятия и интенсивная терапия с применением интраумбиликальной блокады, методики форсированного диуреза, спазмолитиков, цитостатиков, антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 1,5 суток положительного эффекта не дали. Состояние больной ухудшилась, наросли явления эндотоксикоза, температура поднялась до 39,20С.

Составьте план дальнейшего лечения больной! Расскажите о предоперационной подготовке и предполагаемом объёме оперативного вмешательства!

Вопросы для самоконтроля

Составьте программу лечения больного с острым панкреатитом!

Назовите маркёры эндотоксикоза!

Как определяются симптомы Кёрте, Мейо-Робсона и Воскресенского при остром панкреатите?

Какие современные препараты, подавляющие функцию клеток поджелудочной железы Вы знаете?

Перечислите осложнения острого панкреатита!

Перечислите оперативные вмешательства, проводимые при остром панкреатите!

Кто из отечественных хирургов внёс весомый вклад в разработку программ лечения острого панкреатита!

Примете участие в перевязках или операциях по поводу острого панкреатита.

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

панкреатитом!

Разберите с преподавателем тактику ведения больного с острым панкреатитом на кораблях и ПЛ ВМФ.

Обследуйте больного с острым панкреатитоми разберите с преподавателем все варианты консервативного пособия, предоперационной подготовки и оперативного лечения этого заболевания!

Проведите дифференциальную диагностику острого панкреатита с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости!

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного по поводу острого панкреатита (офицера и матроса) и примите экспертное решение!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Асатуров Б.И. Активная эндогенная детоксикация в комплексной терапии перитонита. Вестн.хирургии, 1989,№9,с. 100-104.

2.Болдина И.Г.и соавт. К механизму противошокового действия олифена. В кн.:”Итоги и перспективы развития скорой медицинской помощи при неотложных состояниях и травмах.”,СПб.,НИИ СП им Джанелидзе,1992,с.96-110.

3.Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита. Вестн.хирургии,1995, т. 154, №2,с.20-23.

4.Виноградов В.В. и соавт., Хирургия панкреатита. Ташкент.,1974,217с.

5.Гальперин Э.И.,Чевокин А.Ю.О применении сандостатина в абдоминальной хирургии (Обзор литературы).Хирургия, 1994,№9,с.45-46.

6.Гринёв М.В. Кулибаба Д.М. Клинические аспекты токсико-септического шока при перитоните. Вестн. Хирургии,1995,т.154,№1,с.7-11.

7.Гуща А.А. и др. Сочетанная экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении панкреонекрозов. Вестн.хирургии, 1990,№6,с.106-110.

8.Ерюхин И.А. и соавт., Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии. Вестн.хирургии, 1989,№3,с.3-7.

9.Кириллов Ю.Б Лекции по неотложной хирургии. Ставрополь,1990,123с.

10.Костюченко А.Л. и соавт. Профилактическое применение иммуностимуляторов у больных эндотоксикозом. Вестн.хир.,1989,№7,с.39-41.

11.Лащевкар В.М. Острые панкреатиты.Киев,Зрововье,1978, 186с.

12.Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Пособие по неотложной хирургии органов живота.Л.,1983,251c.

13.Марусанов В.Е. и др. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью.Вестн.хирургии,1991,№4,с.104-109.

179

14.Матвеев С.А. и соавт. Плазмоферез в лечении септического шока. Вестн.хирургии,1991,№4,с.149-152.

15.Неотложная хирургия ( ред. проф.Рухляда Н.В.), СПб.,1996,изд-во ВО и ВМФ,с.165-190.

16.Новикова Р.И. и соавт. Особенности детоксикационной терапии при критических состояниях, обусловленных травматической болезнью. В кн.:”Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях.”, Л.,1989,с.16-23.

17.Повзун С.А. Роль фактора некроза опухолей в патогенезе инфекционновоспалительного эндотоксикоза. Вестн. хирургии, 1991,№7-8,с.127-130.

18.Пугаев А.В.,и соавт., К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита.Вестн.хирургии,1995,т.154,№1,с.32-35.

19.Сирожитдинов К.Б. Патогенетическое обоснование профилактики и лечения гнойных осложнений острого панкреатита Автореф.дисс. канд.мед.наук. М., 1992, РАМН., Научн.центр хир.23с.

20.Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.,1982,187с.

21.Хирургические болезни. (под ред. М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.407-427. 22.Хрячков В.В. Осложнённый панкреатит. (Уч.пособие). Мин.

Здрав.СССР.Лен.ГИДУВ.,1990,23с.

23.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит.,2000,т.2,с.81-92. 24.Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения. Киев,1990,271с.

Б) Для самостоятельной работы по теме занятия.

5.Неотложная хирургия. (под ред. проф. Рухдяды Н.В.), СПб, ВМА, 1996., с.175-177

6.Хирургические болезни. (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.407-427..

3.Частная хирургия. (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец.Лит., 2000, т.2, с.81-92 4. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения. Киев,1990,271с.

180

.