практикум

151

пузыря решается индивидуально. К винслову отверстию на пять дней ставится полихлорвиниловая трубка (диаметром 5-8мм). Рана брюшной стенки послойно ушивается.

Целесообразность дренирования через культю пузырного протока заключается:

-в предупреждении (или значительном уменьшении) желчеистечения из дополнительных желчных ходов, расположенных в ложе пузыря;

-исключения несостоятельности лигатуры культи пузырного протока;

-обеспечении декомпрессии билиарной, а, в известной степени, и панкреатической дуктальной системы в послеоперационном периоде, что всегда положительно сказывается на функции печени и поджелудочной железы.

Опасности и осложнения при холецистэктомии и других вмешательствах на желчных путях.

Ранение поперечно-ободочной и 12-перстной кишки может произойти в момент выделения желчного пузыря из обширных сращений. Предупредить это повреждение нетрудно, если помнить о том, что между этими органами и желчным пузырём часто имеются спайки.

Чаще всего, кровотечение из пузырной артерии возникает, вследствие соскальзывания лигатуры с культи и гораздо реже после случайного повреждения сосуда. Поэтому всегда необходимо помнить о различных вариантах отхождения a.cystica, так как остановить кровотечение из неё непросто. Чаще всего она уходит под печень. Для облегчения манипуляций в быстро заполняющейся кровью ране, необходимо пальцами пережать печёночную артерию в печёночно-дуоденальной связке, отсосать содержимое электрическим отсосом и только тогда взять сосуд зажимом. Для этого хорошо пользоваться мягким зажимом Люэра. Иногда вынуждены препарировать печёночную артерию, периодически пережимая связку.

Повреждение печёночной артерии (и её ветвей) происходит довольно редко. Однако оно требует наложения сосудистого шва, так как простая перевязка ведёт к острому ишемическому некрозу печени и, естественно, к фатальному исходу.

Очень тяжёлым осложнением считается ранение воротной вены. Для остановки кровотечения требуется пережать вену в печёночно-двенадцатиперстной связке, отыскать ранение и наложить сосудистый шов. Как крайняя мера, допустима перевязка вены. Но после этого необходимо выполнить шунтирование портальной крови с помощью прямых порто-кавальных анастомозов.

Повреждение печёночного и общего желчного протока может оказаться полным и пристеночным. Чаще всего это происходит в момент выделения пузырного протока из инфильтрата и сращений, особенно при атипичном впадении

152

протока в холедох. При замеченном повреждении боковая стенка протока ушивается тонкой негидоскопической нитью на атравматической игле. При полном пересечении холедоха накладывается циркулярный шов. Во всех случаях после сшивания протоки должны быть дренированы. В ситуациях, когда из-за большого дефекта, невозможно восстановить проходимость протока или наложить билиодигестивный анастомоз, нужно отвести желчь с помощью проксимального дренажа, а дистальный конец перевязать. В последующем такому пациенту предстоит пластическая операция на желчном протоке с наложением холедохо-еюно анастомоза (операция диссоциации) или другого вида билио-дигестивного анастомоза.

Во время операции по поводу острого холецистита задача хирурга состоит не только в том, чтобы удалить желчный пузырь, как место камнеобразования и очаг воспаления. Но также и тщательном контроле проходимости желчных протоков, как и восстановлении желчного пассажа в 12-перстную кишку, если он нарушен. К этому следует стремиться и при холецистостомии.

Основными причинами нарушения проходимости внепечёночных желчных протоков являются: камни, «замазка» и другие патологические изменения желчи; рубцовая стриктура холедоха или большого дуоденального соска; индурация головки поджелудочной железы; камни в кармане Гартмана; увеличенные околопротоковые лимфоузлы и воспалительная инфильтрация печёночнодуоденальной связки.

Для того, чтобы выявить перечисленные препятствия на пути оттока желчи, приходится тщательно обследовать визуально и пальпаторно желчные внепеченочные протоки. В подавляющем большинстве случаев этого оказывается достаточно. Тем не менее, следует широко пользоваться специальными методами исследования (рентгенография, сонография, фиброхоледохоскопия). Мы настойчиво рекомендуем пользоваться холангиографией во время неотложных и срочных вмешательств по поводу острого холецистита, имея в виду её высокую информативность о состоянии протоковой системы.

Как правило, показания к операции на желчных протоках устанавливаются по клиническим данным (желтуха, холангит) или по операционным находкам.

Холедохотомия показана: при желтухе (в анамнезе, во время госпитализации и операции) и холангите; при расширении холедоха и наличии камней в протоках; при подозрении на тень конкремента на холангиограмме; а также при широком пузырном протоке и мелких камнях в желчном пузыре.

Операция обычно производится в супрадуоденальном отделе протока. Наносится несколько косой разрез вблизи двенадцатиперстной кишки. Просвет вскрывается скальпелем и проток берётся на держалки. Обращают внимание на характер желчи (застойная, с примесью гноя, хлопьев фибрина, замазки, мелких конкрементов). Камни удаляются путём перемещения их к ране общего желчного

153

протока. Фиксированные конкременты приходится извлекать ложечкой или щипцами. Иногда камень ущемляется в большом дуоденальном соске. Его можно удалить трансдуоденально через разрез 12-перстной кишки и рассечения Фатерова соска на 11 часах, а можно (если имеется) и через фибро-дуоденоскоп. При «вклиненном камне» лучше наложить анастомоз между ходедохом и 12-перстной кишкой (супрадуоденальная холедоходуоденостомия), чем усложнять, уже и так осложнённую холецистэктомию.

После извлечения камня (камней) проверяют проходимость левого и правого печёночного протоков, а затем и холедоха с помощью калиброванных полихлорвиниловых бужей или катетеров.

Нормальным считается, что просвет большого дуоденального соска должен пропускать буж диаметром 3-4мм.

Прохождение бужа в двенадцатиперстную кишку подтверждается свободным протеканием новокаина или (физиологического раствора) через буж.

Дискуссионным до настоящего времени остаётся и вопрос: как закончить холедохотомию? (–наружным дренированием; глухим швом на рану холедоха или наложением билиодигестивного анастомоза?).

К каждому из перечисленных способов выработаны свои показания! Холедохостомия имеет ограниченные показания. К ней прибегают при остром

панкреатите, тяжелом гнойном холангите (где необходимо промывание протоков), при ухудшении состояния больного на операционном столе и невозможности продолжать операцию, а также при низкой квалификации хирурга.

Предпочтение отдаётся Т образному дренажу Кера, соответствующего диаметру общего желчного протока. Через него, даже при «забытых» камнях, в послеоперационном периоде можно осуществить «извлечение» конкрементов с помощью петли (или корзиночки) Дормиа. При отсутствии дренажей Кера, возможно использование дренажа Вишневского.

Внашей клинике разделяется точка зрения тех хирургов, которые отказываются от наружного дренажа холедоха в пользу его глухого шва, либо внутреннего дренирования (билиодигестивных анастомозов).

Втех случаях, когда проходимость протоков восстановлена, наружное дренирование бесцельно (рана общего желчного протока заживает грубым рубцом через вторичное натяжение). Здесь предпочтителен глухой шов холедоха, в сочетании с временным дренированием билиарной системы тонким полихлорвиниловым дренажом, через культю пузырного протока (по Холстеду).

Когда же проходимость холедоха сомнительна, показан обходной анастомоз. Глухой шов после холедохотомии показан после удаления одиночных камней

из протоков при убедительно доказанной хорошей проходимости общего желчного протока. Он всегда должен сопровождаться наружным дренированием культи пузырного протока (по Холстеду или Пиковскому).

154

Швы накладываются однорядными узловыми швами атравматичной иглой. Противопоказаниями к глухому шву холедоха служат: гнойный холангит,

наличие песка или замазки в протоках, острый панкреатит и неуверенность в хорошей проходимости общего желчного протока.

Наложение билиодигестивного анастомоза показано при:

1.Не устраненном рубцовом стенозе холедоха или большого дуоденального соска;

2.Не удаленном вклинившемся камне холедоха;

3.Индурации головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела общего желчного протока;

4.Наличии песка или замазки в расширенных желчных протоках;

5.Чрезмерно расширенных протоках с рубцово-измененными стенками;

6.После удаления множества камней из протоков.

Гнойный холангит не является противопоказанием к наложению билиодигестивного анастомоза.

Острый панкреонекроз, особенно в области правой половины железы, является серьёзным препятствием к анастомозу, и в этих случаях лучше использовать наружное дренирование по Керу.

Из существующих анастомозов наиболее распространённым и доступным при остром холецистите является холедоходуоденальный, хотя и он не лишен ряда недостатков, так как при нём остаётся слишком большой слепой мешок, который может стать местом локализации инфекции. Главным же достоинством этого билиодигестивного анастомоза является простота и относительная безопасность вмешательства.

Холедоходуоденоанастомоз может быть выполнен в одном из трёх вариантов (способы Юраша, Финстерера или Флекеля). Техника образования соустья имеет свои особенности. Мы настойчиво рекомендуем частично отделить верхний край 12перстной кишки от холедоха до того, как он будет вскрыт. Такая отсепаровка кишки позволяет вскрыть общий желчный проток, как можно ниже. Это важно не только тем, что уменьшается слепой мешок, но и тем, что анастомоз оказывается надёжно прикрытым 12-перстной кишкой. В таких случаях наложенный анастомоз не смещается и не деформируется, а швы при этом не испытывают натяжения.

Необходимо пользоваться только погружными узловыми швами, лучше с негигроскопичной нитью на атравматичной игле. Для надёжной герметичности анастомоза они накладываются с интервалом 2,5-3 мм друг от друга. В настоящее время доказано, что супрадуоденальный холедохо-дуодено анастомоз должен быть только однорядным, а его длина (размер) не менее 2,0 см. (Шалимов А.А.,1985;Савельев В.С.,1990; Нечай А.И. и соавт.,1995). В послеоперационном периоде целесообразна «разгрузка» анастомоза. Она достигается дренированием холедоха через культю пузырного протока в течение 3-5 суток. К линии швов

155

соустья подводится полихлорвиниловый «активный» дренаж на 5 послеоперационных дней.

В заключение можно сказать, что у больных с острым холециститом к холедохотомии прибегают, не так редко, как это можно было бы предположить. По материалам нашей клиники при холецистэктомии она выполнена у 22% пациентов.

Холедохоеюноанастомоз на выключенной петле (или У-образный анастомоз) лучше холедоходуоденоанастомоза во всех отношениях. Но его наложение требует больше времени и в условиях неотложных и срочных вмешательств на желчных путях применять его нерационально.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших острые различные заболевания и вмешательства на желчном пузыре или желчных путях, проводится по статье № 59 пунктам а, б , в. Расписания болезней Приказа Министра Обороны Российской Федерации № 200 от 20 августа 2003 года.

Кпункту «а» относятся: осложнения после хирургического лечения ( желчный, панкреатические свищи т др.).

Кпункту «б» относятся: хронические холециститы с частыми (2 и более раз в год) обострениями, требующие стационарного лечения;

Состояния после удаления желчного пузыря или хирургического лечения болезней желчных протоков с хорошим исходом, (для военнослужащих, проходящие военную службу по призыву), а военнослужащие, проходящие службу по контракту, освидетельствуются по пункту «в».

Контрольные вопросы по основному материалу

Расскажите о классификации острого холецистита!

Какие осложнения могут возникнуть при остром холецистите? Опишите типичную клинику острого холецистита!

Какие симптомы острого холецистита Вам известны?

Какие дополнительные исследования используются для диагностики острого холецистита?

Расскажите о порядке проведения лечебных мероприятий при остром холецистите!

Перечислите средства консервативной терапии при остром холецистите!

156

Назовите число не нуждающихся в оперативном лечении при остром холецистите (60-70%).

На какие группы можно разделить пациентов с острым холециститом, нуждающихся в оперативном лечении.

Какая интенсивная консервативная терапия применяется сейчас в течение 1-2 суток при остром холецистите?

Какая предоперационная подготовка проводится перед операцией и в чём она заключается?

Какие разрезы используются при операциях на желчных путях?

В каких случаях выполняется холецистостомия и как часто она проводится?

Что такое холецистэктомия, какими способами и как часто она производится?

Когда нужно выполнить операционную холангиографию?

Расскажите о показаниях к дренированию холедоха, какими способами их можно проводить?

Перечислите возможные опасности и осложнения при холецистэктомии!

Какие вмешательства должны быть выполнены при возникновении таких осложнений?

Назовите показания к холедохотомии и ревизии желчных путей!

Какие существуют способы завершения холедохотомии?

Назовите показания к наложению билиодигестивных анастомозов!

Необходимые практические навыки

На практическом занятии необходимо усвоить:

Методику обследования больных с острым холециститом;

157

Методику выявления клинических признаков острого холецистита; Знать рентгенологические признаки острого холецистита и другой патологии

желчных путей; Знать, необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований,

применяемых при остром холецистите; Уметь оформлять историю болезни больных с острым холециститом;

Знать схему консервативного лечения острого холецистита, которая долгие годы с успехом используются на кафедре;

Уметь составить схему предоперационной подготовки пациента с острым холециститом;

Участвовать в операции по поводу острого холецистита.

Ситуационные задачи

Жена капитана 2 ранга Е.., 38 лет, страдает болями в правом подреберье в течение 4-х лет. В последние 2 года приступы участились и усилились до 3-4 раз в год. Неоднократно успешно лечилась в стационарах консервативными методами. При радиологическом обследовании при поступлении в госпиталь на этот раз обнаружены множественные средние и мелкие конкременты в желчном пузыре. Холедох не расширен, желтухи нет. Клинические и биохимические анализы крови без особенностей. Объективно в правом подреберье пальпируется увеличенный желчный пузырь размерами 7х6 см. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи. Симптом Блюмберга-Щёткина не выражен.

Поставьте диагноз и назначьте больной необходимое лечение!

Капитан 1 ранга в запасе Я..,56 лет, доставлен в гарнизонный госпиталь с клиникой острого холецистита. 3 года назад при обследовании обнаружены камни в желчном пузыре. От операции воздерживался из-за сопутствующего кардиосклероза и приступов стенокардии. Консервативными мероприятиями удавалось купировать приступы. При поступлении в правом подреберье пальпируется инфильтрат, плотный и болезненный, размерами 10х13см. Положительные симптомы раздражения брюшины, видимая иктеричность склер и желтушность кожных покровов.

Составьте программу Ваших действий, назначьте лечение (оперативное или консервативное?). Какие вмешательства придётся выполнять данному больному?

Вопросы для самоконтроля

Какова программа консервативной терапии больного с острым холециститом в первые 2 суток после начала приступа?

158

Какое дообследование пациента с острым холециститом обязательно проводится в современных хирургических стационарах?

Назовите наиболее часто встречающиеся осложнения острого холецистита!

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Проведите полное клиническое обследование больного с подозрением острый холецистит!

Расскажите, с какими заболеваниями органов брюшной полости проводится дифференциальный диагноз острого холецистита!

Разберите с преподавателем тактику ведения больного с острым холециститом на кораблях и ПЛ ВМФ.

Обследуйте больного с острым холециститом (холецистопанкреатитом) и разберите с преподавателем все варианты консервативного пособия, предоперационной подготовки и оперативного лечения этого заболевания!

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного по поводу острого холецистита (офицера или мичмана) и примите экспертное решение!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Антонов А.М. и соавт. Применение аурикулопунктуры в комплексном лечении острого холецистита у лиц старческого возраста. Вестн. хирургии, 1995,т.154,№3,с.104-106.

2.Арипов У.А. Острый холецистит (Лекция). Ташкент,1991,39с.

3.Белокуров Ю.Н. Клиника и лечение эндотоксикаций при острых хирургических заболеваниях. Ярославль,1986,196с.

4.Буянов В.М. и соавт. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая хирургия, 1985,№9,с.14-19.

159

5.Костюченко А.Л. и соавт. Неожиданная смерть после операции по поводу желчнокаменной болезни. Вестн. хирургии, 1990,№12,с.65-69.

6.Луцевич О.Э. и др. Использование лапароскопических сшивающих аппаратов в абдоминальной хирургии. Хирургия ,1994,№9,с.37-39.

7.Меджидов Р.Т.и соавт. Устройство для лапароскопической чрескожной микрохолецистостомии. Вестн хирургии, 1995, т. 154 , №3, с.80-81.

8.Насиров Ф.Н. Ультразвуковое чрескожное дренирование. Хирургия,1986,№7,с.1619.

9.Нечай А.И., Нечай И.А. Избирательная операционная холангиография. Вестн.хирургии,1995,т.154,№7,с.31-34.

10.Неотложная хирургия. ( ред. проф.Рухляда Н.В., СПб.,1996, изд. во ВО и ВМФ,с.165-169.

11.Николенко К.К. Ультазвуковое исследование желчевыводящих путей. Вестн.хирургии, 1989,№3,с.118-121.

12.Острый холецистит . Метод.указания для преп.мед ин-тов.Мин.Здрав РСФСР.М.,1991,20с.

13.Постолов П.М. Растворение желчных камней монооктаноином. Вестн.хир.,1987,№5,с.135-7.

14.Ротков И.А. Хирургические аспекты заболеваний гепатодуоденальной зоны.Горький,1984,128с.

15.Савельев В.С.и соавт. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе. Хирургия, 1988,№1,с.3-7.

16.Синёв Ю.В. Эндоскопическая тактика при острых хирургических заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Вестн.хирургии, 1988,№10,с.127-129.

17.Савельев В.С. и соавт. Экстракорпоральная литотрипсия при желчекаменной болезни.Вестн.хирургии,1990,№10,с.3-8.

18.Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей.Л.,1934. 19.Шалимов А.А. Хирургия печени и желчных протоков.Киев,1985. 20.Хирургические болезни. (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина,2002,с.390-396. 21.Частная хирургия. (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит.,2000, т.2 с.41-71.

Б) Для самостоятельной работы по теме занятия.

1.Неотложная хирургия. (под ред. проф. Рухдяды Н.В.), СПб, ВМА, 1996., с.175-177

2.Хирургические болезни. (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина,2002, с.390-396.

3.Частная хирургия. (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит.,2000,т.2.,с. 42-71.

160

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Содержание занятия

Острый панкреатит. Классификация. Современное представление об этиологии и патогенезе острого панкреатита. Патологическая анатомия острого панкреатита. Клиника. Осложнения (абсцедирование, оментобурсит, панкреатический свищ, ложная киста, ферментативный перитонит). Значение лабораторных методов исследования в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз. Принципы консервативного лечения; роль современных медикаментозных средств (цитостатики, сандостатин (октреотид), трасилол, контрикал, ронколейкин и др.) в общем комплексе лечебных мероприятий. Показания к хирургическому вмешательству. Исходы консервативного и хирургического лечения. Тактика корабельного врача. Военно-врачебная экспертиза.

Базисные знания

Острый панкреатит полиморфологичное воспалительно - дегенеративное заболевание, характеризующееся интерстициальным отёком, кровоизлияниями и некрозом ткани поджелудочной железы. Вторичное присоединение микрофлоры, как правило, вызывает развитие нагноительного процесса.

Термин “панкреатит” имеет известную долю условности, так как в основе заболевания лежит не воспаление, а первичный ферментолиз тканей. Впервые описан в 1641 году Тульпиусом, как абсцесс поджелудочной железы.

Острый панкреатит в современной структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает третье место, уступая острому аппендициту и перфоративной язве.

Особая тяжесть клинических проявлений, разнообразная частота многочисленных осложнений и, порой, неблагоприятных исходов страдания, определяет необходимость всестороннего и углубленного изучения его этиологии, патогенеза, клиники и методов лечения.

Острый панкреатит - это полиэтиологическое, фазно протекающее заболевание, развивающееся вследствие поражения ацинозных клеток железы под воздействием её же собственных активированных агрессивных ферментов.

Среди множества вероятных причин возникновения и развития острого панкреатита наиболее обоснованной следует считать извращённую гиперактивность ферментативных систем панкреас, ответственных за расщепление белков и жиров (трипсин, эластаза, липаза, амилаза, каллекриин и др.). Вследствие высокой