практикум

141

забрасываемых в желчные пути из протоков поджелудочной железы и 12-перстной кишки.

Особо следует выделить очень редко встречающийся эмфизематозный или «газовый» холецистит, вызываемый, вышеупомянутыми анаэробами. Он отличается тяжелым клинически течением. Уже на вторые сутки появляются признаки газовой инфекции. В пузыре быстро прогрессирует деструктивно-некротический процесс и рано наступает его перфорация. На рентгенограммах можно увидеть газ и горизонтальный уровень жидкости в пузыре.

В 1990 г. А.Л.Костюченко описал неожиданную смерть после холецистэктомии, вследствие эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, вызванной анаэробной инфекцией желчного пузыря и последующим сепсисом.

Заслуживает внимания и острый холецистит, вызванный внедрением паразитов (аскарид, остриц, двуусток и других гельминтов) в желчные пути и желчный пузырь. Но эти случаи бывают очень редко.

Причиной острого холецистита может быть и инфаркт стенки желчного пузыря, возникающий при гипертонической болезни во время криза.

Среди всех бескаменных холециститов инфаркт стенки пузыря бывает в 6-10% случаев.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какое место занимает острый холецистит в системе ургентных заболеваний органов брюшной полости?

Перечислите причины заболевания острым холециститом!

Какую роль играют жирные кислоты в камнеобразовании? Какие теории камнеобразования Вы знаете?

Назовите фамилии учёных внесших свой вклад в развитие хирургии желчных путей?

Назовите, известные Вам, этиологические факторы острого холецистита!

Как часто встречается острый бескаменный холецистит, каковы причины его развития?

Какие камни встречаются при остром холецистите?

Какая микрофлора обычно вегетирует в желчном пузыре?

142

Материалы для подготовки к занятию

Различают острый первичный холецистит (каменный, бескаменный) и вторичный острый рецидивирующий холецистит (каменный, бескаменный).

По характеру морфологических изменений в желчном пузыре имеются следующие формы острого холецистита:

1.Простой (катаральный),

2.Флегмонозный,

3.Гангренозный,

4.Перфоративный.

Вклиническом течении острого холецистита может возникнуть ряд осложнений, наиболее тяжелым из которых является гнойный перитонит, желчный (пропотной или перфоративный) перитонит, острый панкреатит, гнойный холангит, абсцесс печени, механическая желтуха и печёночная недостаточность.

Внезапное нарушение оттока желчи ведёт к быстрому переполнению желчного пузыря. Он растягивается, увеличивается в объёме, становится напряженным. Давление в нём повышается в 2-3 раза достигает 500-600мм.водяного столба. Основным следствием желчной гипертензии в пузыре является снижение, вплоть до полного исчезновения, барьерной функции эпителия слизистой оболочки. Стенка пузыря становится отёчной, серозный покров теряет свой блеск и приобретает тёмно-красный цвет с синюшным оттенком. На поверхности органа местами появляется фибринозный налёт. При восстановлении проходимости пузырного протока эти изменения постепенно исчезают (почти бесследно) или переходят в хроническое течение, для которого характерны периодические вспышки воспалительного процесса. И, наконец, (в третьем варианте) - воспалительнодеструктивные изменения прогрессируют, стенка пузыря пропитывается гноем, ухудшается трофика тканей и наступает некроз желчного пузыря.

Внарушении трофики стенки желчного пузыря важное значение придаётся сосудистому фактору, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, при склеротических изменениях в сосудах, в том числе и пузырной артерии.

Клиника и диагностика острого холецистита.

Заболевание обычно начинается приступом болей в правом подреберье. Больные нередко связывают приступ с обильным приёмом жирной и грубой пищи. Боли постепенно и волнообразно усиливаются. Иррадиируют в правое плечо и лопатку, надключичную область и шею. Их длительность может варьировать от нескольких часов до нескольких дней. Нередко, их сопровождает тошнота и последующая многократная рвота, вначале пищей, а затем и желчью.

143

Характерным для болевого приступа при остром холецистите является быстрое нарастание болей. Они не уменьшаются и не проходят, и после рвоты. Пациенты беспокойны, мечутся в постели.

В зависимости от морфологических изменениях в стенке желчного пузыря и характера его содержимого, температура тела может колебаться от субфебрильной до 38-390С. Нередки ознобы с проливными потами, которые необходимо рассматривать, как симптомы присоединившегося холангита. Отмечается частый, слабый пульс. Если он превышает 100 ударов в 1минуту, то это симптом в пользу деструктивного холецистита. Расхождение пульса и температуры (так называемые «ножницы»), является тревожным симптомом тяжёлой интоксикации, который нередко наблюдается у пожилых людей с пониженной реактивностью организма.

Примерно у половины больных с острым холециститом отмечается иктеричность склер. Желтушность кожных покровов часто сопровождается кожным зудом. Ещё до появления желтухи моча приобретает цвет крепкого чая. Язык покрывается коричневым налётом, а при высокой степени интоксикации становится ещё сухим и шершавым.

Обычно появляется болезненность при глубокой и, даже поверхностной пальпации, в правом подреберье. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Лёгкое поколачивание пальцем (симптом Менделя-Раздольского) выявляет зону наибольшей чувствительности, которая обычно соответствует проекции верхушки желчного пузыря. Пропальпировать пузырь удаётся не всегда из-за ригидности мышц, высокого или внутрипеченочного расположения или его рубцового сморщивания.

Поколачивание по рёберной дуге ребром кисти выявляет резкую болезненность (симптом Грекова-Ортнера), особенно выраженную при исследовании этого симптома на высоте вдоха.

Надавливание и поколачивание в проекции желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина).

Болезненность при глубокой пальпации подреберья в момент вдоха свидетельствует о положительном симптоме Образцова.

А если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу, а большим пальцем надавить на подреберье, то пациент из-за болей не сможет сделать глубокого вдоха (Симптом Мэрфи).

Положительный симптом Блюмберга-Щёткина указывает на начинающееся воспаление брюшины (перитонит).

Надавливание между ножками кивательной мышцы сопровождается болью (симптом Мюсси-Георгиевского).

Желчная колика характеризуется внезапно возникающими интенсивными болями в правом подреберье. Приступ может продолжаться от 15 минут до 2-3 часов

144

и также внезапно закончиться. При объективном обследовании никаких местных признаков заболевания желчных путей не выявляется.

Описанные признаки острого холецистита весьма схематичны и, естественно, не отражают всей гаммы многообразий клинического течения заболевания.

Осложнённый холецистит имеет несколько иные клинические проявления, чем не осложненный. У пожилых и старых людей преобладают тяжелые, деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выходят явления общей интоксикации, тогда как местные проявления воспаления остаются затушеванными.

Заслуживают внимания варианты клинического течения заболевания.

При бурном развитии воспаления довольно быстро появляются признаки разлитого перитонита. Напротив, при скрытом, медленном течении заболевания, скудность симптомов создаёт большие диагностические проблемы.

У большинства больных симптомы острого холецистита развиваются в течение первых суток, а к 2-3 дням намечается постепенная стабилизация и стихание процесса. Прогрессирование клинических симптомов коррелируются с деструктивными изменениями в пузыре.

Для диагностики острого холецистита дополнительно используются следующие исследования:

1.Клиническое исследование крови (форменные элементы, СОЭ)

2.Цифры билирубина крови (уточняет степень билирубинемии и позволяет следить за её динамикой, если содержание билирубина повышено);

3.Исследование активности трансферраз крови при желтухе (высокая активность характерна для инфекционной);

4.Определение С реактивного белка и фибриногена, как маркёров деструктивных процессов;

5.Многократные исследования амилазы (для распознавания, нередко присоединяющегося панкреатита);

6.Обзорная рентгенография правого подреберья (для выявления рентген контрастных камней, эмфизематозного или «газового» холецистита;

7.Электрокардиография (для определения изменений в миокарде и диагностирования рефлекторной коронарной недостаточности);

8.В последнее десятилетие для диагностики острого холецистита и желчнокаменной болезни в практику вошло ургентное ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих путей (Насиров Ф.Н.,1986;Николенко К.К., 1989,и др.).

Лечение острого холецистита.

В порядке первой помощи больной с приступом острого холецистита должен быть уложен в постель. Для уменьшения болевых ощущений полезно приложить

145

тёплую грелку на правое подреберье, а внутрь дать но-шпу с аллохолом ( 2-3 табл.но-шпы и 1 аллохола). Если больному не становится легче в течение1-2 часов, необходимо вызвать врача.

Первая врачебная помощь сводится к назначению спазмолитических средств: инъекций атропина, анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина, платифиллина. По показаниям используются сердечно-сосудистые препараты. Если упомянутые мероприятия не облегчили состояния больного, то он доставляется в хирургический стационар.

Здесь ему проводится сакроспинальная (или интралигаментарная) новокаиновая блокада, ставится капельница и начинается интенсивная инфузионная терапия. Кроме того, выполняются дополнительные лабораторные (лейкоцитоз, формулв крови, СОЭ, биохимические тесты) и ультразвуковые исследования.

Вкачестве лечебных мероприятий применяется весь комплекс консервативных средств, направленных на борьбу с инфекцией, интоксикацией и болевым синдромом.

Втех случаях, когда у пациента выявляются признаки гнойно-септического процесса, диктующие необходимость проведения экстренного оперативного вмешательства, начинается кратковременная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию параметров гомеостаза.

Характер и объём чревосечения определяется операционными находками и общим соматическим состоянием пациента.

Вспециализированном стационаре, или отделении абдоминальной хирургии госпиталя, больных, у которых диагностируется лёгкий приступ холецистита (отсутствуют признаки деструкции желчного пузыря – тахикардия, повышение температуры и перитонеальные явления) лечат консервативными методами. Обычно такие больные (особенно, если приступ первый) вскоре выздоравливают. Им проводят необходимы диагностические обследования (УЗИ, рентгенологическое, лабораторное). Число подобных пациентов (не нуждающихся в операциях) значительно и составляет не менее 60-70%.

Остальные 30-40% делятся на три группы:

1.Пациенты с осложнёнными формами острого холецистита (перитонит, холангит, панкреонекроз и т.д.), или те, у которых развилась тяжелая гнойная интоксикация

–нуждаются в экстренной операции. Они готовятся к вмешательству в течение нескольких часов и оперируются в первые же сутки после госпитализации.

2.Больные, которые доставляются в стационар в состоянии средней тяжести и не нуждаются в экстренной операции. Они лечатся консервативно. В последние 20 лет в клинике при таких состояниях применяется интенсивная консервативная терапия. Существенное значение имеет использование спазмолитиков, снимающих спазм сфинктера Одди и предотвращающих заброс инфицированной желчи в панкреатические протоки. По многолетнему опыту положительное

146

влияние (внутривенно в капельницу) оказывают: папаверин 2%-2,0;платиффилин 0,2%-2,0;Но-шпа 2%-2,0;атропин 0,1%-1,0; при болевом синдром полезно ещё добавить промедол 2%-1,0 и для антигистаминного эффекта 2% димедрол (1,0). Такой “коктейль”, как правило, гарантирует положительную динамику течения начальных стадий острого холецистита и предупреждает его переход в деструктивные формы. Если проводимое лечение в течение 1-2 суток не даёт желаемого эффекта, то назначается срочная операция.

3.Больные, у которых при консервативном лечении состояние улучшается, снижается интоксикация, температура, но всё же признаки острого воспаления желчного пузыря сохраняются (увеличенный пузырь, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, несколько повышенное количество лейкоцитов и т.д.). Они оперируются, после тщательного клинического и УЗИ-обследования, на 4-12 день от начала заболевания или более поздние сроки. Такие вмешательства Б.А. Петровым названы операциями «в ранний период».

Изложенная тактика полностью соответствует рекомендациям 6 Пленума Всесоюзного общества хирургов (1956). Она разумна и заслужила всеобщее одобрение.

Срочные и ранние операции на желчном пузыре и желчных путях должны проводиться, как правило, в дневное время, в спокойной обстановке, квалифицированными хирургами, но в пределах первых суток с момента установления показаний к ним. По данным нашей клиники, охватывающим более 600 вмешательств по поводу острого холецистита, неотложные вмешательства составили 18%, срочные –63% и «ранние» – 19%.

Мы считаем, что такая тактика оправдывает себя по многим аспектам: снижается общая послеоперационная летальности (до 3,2%), сокращается дооперационный койко-день и т.д.

Предоперационная подготовка.

Больным острым холециститом с первых часов поступления в хирургический стационар, независимо от последующей врачебной тактики, проводится консервативная терапия, которая в ряде случаев становится частью предоперационной подготовки. Она включает:

-голод,

-холод на область желчного пузыря,

-в\венное введение раствор Рингера 1000мл. (или 0,9% изотонического раствора хлористого натрия) вместе со спазмолитиками: (папаверин 2%- 2,0;платиффилин 0,2%-2,0;Но-шпа 2%-2,0;атропин 0,1%-1,0; при болевом

147

синдром полезно ещё добавить промедол 2%-1,0 и для антигистаминного эффекта 2% димедрол 1,0).

-При выраженном болевом синдроме проводится двухсторонняя паранефральная или сакроспинальная блокада (или блокада круглой связки печени) 0,25% раствором новокаина, количеством до 200мл.

-Далее капельно вводят 1000 мл.5-10% глюкозы вместе инсулином (12-24

ед.), коргликоном (6%-1,0), витаминами В1,В6 (по1мл) и аскорбиновой кислотой (5%-5мл).

-При необходимости назначаются кислородные ингаляции.

-При явной воспалительной реакции со стороны желчного пузыря применяются антибиотики широкого спектра действия. Рекомендован набор антибактериальных препаратов, перекрывающий весь спектр патогенной микрофлоры: (1)кокковой,(2)кишечной и(3)неклостридиальной анаэробной. Поэтому назначаются комбинация из (1) далацина (клиндомицина) или (фортрума);(2)гентамицина и (3) метронидазола.

-В случаях сильной интоксикации в\венные вливания продолжаются до 3,5-4 литров в сутки. Применяются растворы глюкозы, Рингер-Локка, гемодеза,5% соды, новокаина, реополиглюкина.

-При желтухе рекомендуется: глютаминовая кислота (1%- 100мл),15%маннитол (1-1,5мг на 1кг.веса), нативная плазма(200400мл);10% хлористый кальций, викасол, сирепар (2-3мл); гемотрансвузии свежецитратной или свежестабилизированной крови. Можно использовать методику форсированного диуреза, а для вне органной детоксикации применить (в особо тяжелых случаях) плазмоферрез, гемо-или лимфосорбцию или УФО-крови.

Продолжительность и объём консервативной терапии определяются индивидуально у каждого больного в зависимости от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и возраста.

Выбор объёма оперативного вмешательства.

Самым распространённым доступом к желчному пузырю и желчным путям, в настоящее время, является верхнесрединный разрез, с обходом пупка справа. Традиционные косые разрезы в правом подреберье (Кохера, де Рубена, Фёдорова) применяются реже, избирательно, в зависимости от предполагаемого объёма вмешательства, типа телосложения пациента или других причин. Холецистостомию, например, можно выполнить из небольшого разреза в правом подреберье (над дном желчного пузыря).

Основным видом радикальной операции при остром холецистите считается холецистэктомия. При осложнённом холецистите удаление пузыря дополняется

148

вмешательством, объём и характер которого определяется характером, имеющегося осложнения. Однако, в отдельных случаях, радикальная операция может оказаться слишком рискованной для жизни пациента. Поэтому вместо удаления желчного пузыря выполняют паллиативное вмешательство – холецистостомию.

Холецистостомия менее травматична, чем холецистэктомия и может быть произведена под местной анестезией. Лечебный эффект от неё связан с опорожнением желчного пузыря и декомпрессией желчных путей. Но поскольку при этом вмешательстве не устраняется причина заболевания и не удаляется очаг воспаления, то большинство пациентов после такой операции будут нуждаться в повторной операциихолецистэктомии. По нашим данным, хорошие отдалённые результаты после холецистостомии получены в 45,4% случаев, удовлетворительные

–в 16,8% и плохие37,8%.

Внастоящее время к наложению свища на желчный пузырь прибегают в 3-5% случаев, обычно у очень пожилых и старых людей, страдающих тяжелейшими сопутствующими страданиями.

С развитием эндоскопической техники и электроники в повседневный обиход хирургии, в том числе и неотложной, вошли лапароскопия, гастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожное дренирование желчных протоков в целях ликвидации гипертензии, экстракорпоральная литотрипсия и многое другое.(Буянов В.М.1985;Савельев В.С.,1988;Савельев В.С,1990;Синёв Ю.В.,1988).

Упациентов повышенного риска, из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний, стариков и пожилых используется лапароскопическая халецистостомия и - эктомия (Синёв Ю.В.,1988;), Меджидов Р.Т.и соавт.,1995); микрохолецистостомия с введением катетера Фоллея в желчный пузырь и последующим удалением через него корзиночкой Дормиа камней (Burhenne J.,1985),растворение желчных камней монооктаноином (Постолов П.М.,1987), аурикулопунктура (Антонов А.М. и соавт,1995).

Холецистэктомия. Одним из упомянутых выше доступов вскрывается брюшная полость, осматривается желчный пузырь, печень, поджелудочная железа. Это необходимо для определения и уточнения объёма предстоящей операции.

Протоки ощупывают в печеночно-дуоденальной связке, введя палец в винслово отверстие. Выпот из брюшной полости удаляется отсосом. Припаявшийся большой сальник тупо и остро отделяют от воспалённого, увеличенного и напряженного желчного пузыря. Последний отграничивается от брюшной полости, и он опорожняется с помощью троакара или толстой иглы. Однако прежде, чем это сделать полезно определить положение печёночной артерии в lig. Gepatodudenalis. После опорожнения, стенку пузыря берут окончатым зажимом, в месте проведенной

149

пункции и приступают к удалению. (Место пункции можно закрыть и Z-образным швом).

Существует два способа холецистэктомии: от шейки и дна. Преимущество первого способа состоит в том, что вмешательство протекает почти бескровно, так как в его начале перевязывается пузырная артерия. Кроме того, пересечение пузырного протока, предупреждает вероятность миграции мелких камней и песка из пузыря в общий желчный проток. Однако, при наличии воспалительного инфильтрата или выраженного рубцового спаечного процесса в области шейки, холецистэктомия от неё становится рискованной и тогда предпочтение отдаётся удалению пузыря от дна, как более безопасному способу.

Удаление начинается с рассечения брюшины в области шейки и несколько продолжающегося по наружному краю печёночно-дуоденальной связки. Осторожно и тщательно выделяют пузырный проток. Препаровку нужно выполнять так, чтобы отчётливо видеть пузырный проток, часть печёночного и общего желчного протока, вблизи места впадения пузырного, и, расположенную здесь, печёночную артерию и вену (так называемый треугольник Кало). Выделенный пузырный проток пересекается между зажимами в 0,5-1,0 см от холедоха (при обычном впадении пузырного протока). Пузырная артерия также лигируется (прошивается) и пересекается, памятуя, что она составляет верхнюю сторону треугольника Кало. Надсекается брюшина в 1 см от ложа пузыря, и он удаляется то тупым, то острым путём попеременно.

«Удаление от дна» начинается с рассечения брюшины на пузыре, отступя от печении на 1см. Попадание в нужный слой при выделении облегчается после инфильтрации стенки пузыря раствором новокаина (гидравлическая препаровка). По мере выделения приходится пересекать и лигировать ветви пузырной артерии. Большую осторожность следует проявить при работе в области шейки и пузырного протока. Следует помнить, что шейка иногда срастается с холедохом, тогда при натягивании тканей можно легко повредить общий желчный проток. Убедившись, что выделен пузырный проток, последний, если нет показаний к временной наружной декомпрессии билиарной системы, лигируется и пересекается, перевязывается пузырная артерия.

Нередко воспалённый желчный пузырь, вследствие повторных приступов воспаления, может оказаться рубцово-изменённым. Выделять такой пузырь очень трудно. В таких случаях целесообразно пользоваться следующим приёмом. Рассекают дно пузыря и опорожняют его полость. Слизистую смазывают йодом. В просвет вводят указательный палец левой руки и на нём иссекают рубцовоизменённые стенки. В ложе удалённого пузыря, с целью гемостаза, вводят марлевый тампон и начинают заниматься культёй пузырного протока, а затем и ревизией желчных ходов.

150

В ближайшем прошлом, холангиография на операционном столе выполнялась, за редким исключением, независимо от того, расширены протоки или нет, так как нормальный диаметр холедоха не исключал наличия камней в общем желчном протоке.

В последние годы от холангиографии, как обязательном мероприятии при холецистэктомии, стали постепенно отказываться.

Это связано с повсеместным внедрением сонографии (УЗИ-исследования), которое может с большой достоверностью определить присутствие конкрементов в протоках и желчном пузыре.

Поэтому, «без опасения оставить незамеченными камни в протоках”, операционную холангиографию можно не делать у больных: с неширокими протоками (по УЗИ не менее 4 мм, наружный диаметр на операции не более 7 мм),если печёночные колики не сопровождались желтухой. Как пишет профессор А.А.Нечай, в общей сложности операционную холангиографию можно не проводить не менее чем у 52% больных с желчно-каменной болезнью. (Нечай А.И., Нечай И.А.,1995.)

При необходимости холангиографию можно проводить с помощью микро дренажа или пункционным методом. Мы отдаём предпочтение первому.

Делается это так: снимается зажим с культи пузырного протока, расправляют его раздавленные края. Из культи начинает выделяться желчь. Края берутся москитными зажимами, или на 12,4 и 8 часах прошиваются тонким кетгутом и берутся на «держалки». В просвет пузырного протока вставляют тонкую полихлорвиниловую трубочку с боковым отверстием или специальную канюлю. Культю фиксируют тонким кетгутом. Если проток узкий и не пропускает кончик трубочки, прибегают к насильственному расширению его просвета с помощью зажима с узкими браншами. Как только вставленная трубка заполнится желчью, можно приступать к холангиографии. Медленно вводится 20-30 мл кардиотраста (50% раствор разводится 0,25% раствором новокаина). Нужно опасаться попадания пузырьков воздуха в желчные протоки, так как они могут симулировать тени конкрементов. Снимки делают через 2-2,5 минуты после введения контраста. За то время, пока появятся сделанные рентгенограммы, можно ушить ложе желчного пузыря.

При пункционной холангиографии желчное дерево заполняется контрастом с помощью иглы, введённой в культю пузырного протока или в холедох.

Если желчные протоки оказались без патологических изменений, то операция ограничивается холецистэктомией. Микродренаж, введённый через культю пузырного протока в общий желчный проток, можно не удалять. Конец его выводится через отдельный прокол в правом подреберье и через него осуществляется временная наружная декомпрессия билиарной системы в послеоперационном периоде. Подведение антибиотиков и тампона к ложу желчного