практикум

перистальтику ( прозерин, питуитрин); гипертонические клизмы или клизмы по Огневу ( по 1\3 глицерина,10%хлорида натрия и 3%перекиси водорода).

Весь послеоперационный период должен неукоснительно выполняться режим ранней двигательной активности: дыхательная гимнастика, увлажнённый кислород, вибрационный и простой массаж, лечебная физкультура, раннее вставание и активные движения.

На кафедре уже в течение многих лет с успехом используется схема прерывистого промывания брюшной полости в послеоперационном периоде.

Перфорированная трубка оставляется параллельно поперечно-ободочной кишке. Через неё в течение 3-5 суток периодически (2-3 раза в сутки) вводятся антисептические растворы (1 литр-1,5).Эвакуация жидкости осуществляется через

послеоперационного промывания брюшной полости, которую мы считаем наиболее рациональной из всех , предложенных в последнее десятилетие.

В конце оперативного вмешательства в животе оставляется 8 силиконовых дренажей (2 под диафрагмой и в латеральных каналах,2 -в малом тазу с каждой стороны,2-ниже поперечно-ободочной кишки, под передней брюшной стенкой ).

Введение жидкости начинается с нижних дренажей (до появления её в верхних и

всасываться брюшиной) =360-400 мосм\литр. В среднем отмывание проводится за 15 смен (от 10 до 26).

Общая продолжительность форсированного фракционного диализа равнялась 1026 часам. Из дополнительных методов лечения применялась гемосорбция. Смертность от применяемого метода снизилась с 36% до11,7%.

Осложнения перитонита и их профилактика.

В силу необычайной тяжести перитонита, как болезни, в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде создаётся почва для многочисленных осложнений. До сих пор летальность при перитоните чрезвычайно высока .

Так профессор Давыдов Ю.А.(1991) приводит данные, что из 59 больных перитонитом давностью более 72 часов, умерли 37(63%).

Гуща А.А. и соавторы(1992) в результате релапаротомий по поводу перитонита отметили летальные исходы у 41,6% оперированных.

Девятов В.Я.(1992) на 52 случая запущенного перитонита констатировал фатальный исход у 24(46,1%).

Как правило причиной гибели таких больных являются ранние или поздние осложнения перитонита.

132

Ближайшие или ранние осложнения:

а)шок, б)кровотечения, в)тромбоэмболии и тромбозы, г)респираторные осложнения (пневмонии, трахеобронхиты, абсцесс лёгких, плевриты).

Поздние осложнения:

а) внутрибрюшинные гнойники ( наиболее часто абсцесс дугласова пространства, межкишечные, под диафрагмальные);

б) спаечная кишечная непроходимость (ранняя и поздняя); в) тромбофлебит воротной вены (пилефлебит); г) абсцессы печени.

Профилактикой ранних послеоперационных осложнений необходимо заниматься сразу же после выполненного оперативного вмешательства.

Адекватное обезболивание, активная инфузионная терапия, соблюдение принципов современной дыхательной реанимации, режим ранней двигательной активности, целенаправленная антикоагулянтная терапия (гепарин, фенилин, в тяжёлых случаях фибринолизин и стрептаза), постоянный мониторинг, целенаправленная антибактериальная терапиявот меры, предупреждающие ,но к сожалению ,не всегда гарантирующие от развития ранних осложнений перитонита.

От сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде и тромбоэмболий погибает до 5% больных с перитонитом.

Гнойные трахеобронхиты и пневмонии бывают у 10% оперированных пациентов и это не предельная цифра.

Эвентрации после релапаротомии отмечаются в 30% случаев (Гуща.А.А.,1992);кровотечения - в 0,3%, межкишечные и другие абсцессы у 36%, кишечная непроходимость у 20%, прогрессирование перитонита у 24% .

В последнее десятилетие появились обнадёживающие сообщения о лечении прогрессирующего перитонита, как упорного интраабдоминального сепсиса, лапаростомией - открытого лечения контролируемой “эвисцерацией”.

Внутренности покрываются специальной полиуретановой пленкой (марлекс, пропилен),под которую вводятся дренажи. Проводится непрерывное перитонеальное промывание брюшной полости, постоянная аспирация жидкости из неё.

Осуществляется поддерживающее питание, механическая вентиляция лёгких, нормализация жидкостного и электролитного балансов, множественные реревизии живота (2 раза в сутки).

У авторов (Schein M,Saadia R,Decker G/,1986)смертность снизилась с 66% до

7,1%.

Махнёв А.В.(1990) отмечает уменьшение летальности при “открытом” ведении перитонита до 37%.

Итак, вследствие особенностей клинического течения перитонита его диагностика и лечение представляет значительные трудности, особенно в

133

токсическую и терминальные фазы, также как и при атипичном, или”вялом” течении.

В связи с поздней диагностикой и запущенностью процесса много больных не подвергается оперативному вмешательству (или оно запаздывает) и погибает.

Поэтому при лечении больных с перитонитом может быть рекомендована и оправдана только активная хирургическая тактика. Это положение подтверждается нашим многолетним опытом.

Помимо ранней операции в успехе хирургического лечения перитонита огромную роль имеет вид и объём вмешательства. Пора окончательно отказаться от небольших паллиативных операций под местным обезболиванием.

Ревизия брюшной полости должна проводится под эндотрахеальным наркозом ,с тщательной санацией, удалением воспалительного очага (по мере возможности) и экссудата, дренированием и разгрузкой кишечника от содержимого. Операционный радикализм должен быть разумным и соответствовать переносимости вмешательства больным.

Профилактика, своевременная диагностика , раннее оперативное вмешательство , патогенетически обоснованная интенсивная комплексная терапия - вот те основные направления, разрабатывая которые можно добиться ощутимого снижения фатальных исходов при остром разлитом перитоните.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших операцию по поводу перитонита, проводится по, проводится по статье № 57 расписания болезней Приказа Министра Обороны Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 200. пунктам а,б,в,г; либо по ст.№ 61 (при отсутствии осложнений).

К пункту «а» относятся: состояния после резекции тонкой (не менее 1,5 м) или толстой (не менее 30 см) кишки, сопровождающиеся нарушениями функции пищеварения и нарушениями питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее);

Противоестественный задний проход, кишечный или каловый свищи как завершающий этап хирургического лечения;

Кпункту «б» относятся: болезнь Крона независимо от степени нарушений функции пищеварения и частоты обострений;

Резекция тонкой кишки (не менее 1 м) или толстой кишки (не менее 20 см); Брюшинные спайки с нарушениями эвакуаторной функции, требующие

повторного стационарного лечения ( спаечный процесс должен быть подтверждён данными рентгенологического или эндоскопического исследования или при лапаротомии);

Кпункту «в» относятся: болезни кишечника, брюшинные спайки с незначительным нарушением функции№

Кпункту «г» относятся заболевания брюшины и кишечника при наличии объективных данных без нарушений функций.

134

Контрольные вопросы по основному материалу

С чем можно сравнить перитонит по своему течению?

Какова причина интоксикации при перитоните?

Какую роль играют биогенные амины в токсемии при перитоните?

Какую роль играют ферменты в развитии перитонита?

Перечислите механизмы эндогенной интоксикации при перитоните!

Какие расстройства гемодинамики при перитоните Вы знаете?

Какие метаболические нарушения возникают при перитоните?

Какие нарушения гомеостаза происходят при перитоните?

Перечислите основные механизмы пареза кишечника при перитоните!

Какие клинические симптомы перитонита Вам известны? Перечислите их!

Как симптомы перитонита зависят от его фазы?

Какие лабораторные показатели анализов крови и мочи характерны для перитонита?

Какие данные о перитоните можно выявить при рентгенологическом исследовании?

Какие инструментальные методы используются для диагностики перитонита?

Расскажите о трёх стадиях течения перитонита и разделите их по временному признаку!

С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз перитонита? Перечислите их!

135

Какие задачи ставятся при лечении перитонита?

Составьте программу лечения больного с перитонитом!

В чём состоит подготовка больного к операции по поводу перитонита?

Какие вопросы во время операции по поводу перитонита возникают перед оператором?

Какие способы осушения брюшной полости Вы знаете?

Как бороться с инфекцией при перитоните?

Перечислите возможные варианты брюшной полости!

Перечислите показания к интубации кишечника!

Какие способы внутриорганной и внеорганной детоксикации используются при перитоните?

Назовите ранние и поздние осложнения перитонита!

Необходимые практические навыки

На практическом занятии необходимо усвоить: Методику обследования больных с острым перитонитом; Методику пальцевого исследования прямой кишки;

Методику выявления клинических признаков перитонита на различных стадиях его развития;

Знать рентгенологические признаки острого разлитого перитонита ( высокое стояние диафрагмы, наличие свободного газа, наличие «уровней» в кишечнике, симптомов кишечной непроходимости).

Знать, что такое гипертоническая, очистительная и сифонная клизма и уметь выполнять их;

Уметь оформлять историю болезни больных с перитонитом; Знать современные инструментальные исследования, которые используются

для диагностики перитонита; Уметь анализировать клинические и биохимические анализа крови при

перитоните.

136

Ситуационные задачи

Мичман Н…,26 лет доставлен в гарнизонный госпиталь в тяжёлом состоянии с признаками разлитого перитонита. Болен 5 дней, когда появились боли в правой подвздошной области, понос и рвота. К врачам не обращался. Лечился самостоятельно дома. Объективно: сознание спутанное, неадекватен, налицо явления интоксикации с высокой температурой (39,60С). Живот значительно вздут, слегка болезненен в правой половине, где пальпируется инфильтрат 8х12 см и определяются слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.

Поставьте предварительный диагноз! Составьте план предоперационной подготовки, операции, осушения и дренирования брюшной полости. Назначьте современную интенсивную терапию перитонита (токсическая фаза)!

Ст. л-нт медицинской службы К.., 25 лет во время операции по подводной лодке во время автономного похода, по поводу острого аппендицита у капитанлейтенанта И..,29 лет, обнаружил аппендикулярный инфильтрат, в центре которого лежал гангренозный перфоративный червеобразный отросток.

Какой объём вмешательства Вы предполагаете выполнить? Как будете дренировать брюшную полость? Какую терапию Вы назначите больному в послеоперационном периоде?

Вопросы для самоконтроля

Расскажите об особенностях клиники острого перитонита!

Как развивается острый послеоперационный перитонит, на какие симптомы Вы будете обращать особое внимание?

Какие методы лечения перитонита Вы можете применить на корабле или ПЛ в дальнем походе!

Какие особенности дренирования и осушения брюшной полости Вы знаете при разлитом перитоните?

Какие диагностические приёмы можно использовать при подозрении на перитонит?

Кто из ученых нашей академии внёс существенный вклад в разработку методов лечения перитонита и ОКН?

Какие Вы знаете осложнения перитонита и основные причины летальности при нём?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Проведите полное клиническое обследование больного с подозрением на перитонит!

137

Расскажите, с какими травмами и заболеваниями органов брюшной полости проводится дифференциальная диагностика перитонита?

Разберите с преподавателем тактику ведения больного с перитонитом на кораблях и ПЛ ВМФ.

Обследуйте больного с острым разлитым перитонитом и разберите с преподавателем все варианты предоперационной подготовки и оперативного лечения этого заболевания!

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного по поводу перитонита (матроса и офицера) и примите экспертное решение!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Асанов О.Н., Ханевич М.Д. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните.Вестн.хирургии,1990,№8,с.17-20.

2.Баранов Г.А .Возможности применения энтеросорбции в хирургической клинике.Вестн.хирургии,1992,т.148,№5,с.240-245.

3.Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого, разлитого, гнойного перитонита. Дисс.доктора мед наук.Л., 1987, ВМА.,411с.

4.Белокуров Ю.Н. Клиника и лечение эндотоксикаций при острых хирургических заболеваниях.Ярославль,1986,196с.

5.Глумов В.Я. Острый перитонит. Ижевск.Издат Удмур.ин-та.,1993,181с.

6.Гостищев В.К. Перитонит.М.,Медицина,1992,221с.

7.Гуща А.А. Актуальные вопросы релапаротомий. Вестн.хирургии, 1992,т.148,№4,с.39-43.

8.Давыдов Ю.А. Бактериологическая и иммунологическая оценка перитонеальноэнтерального лаважа в лечении общего гнойного перитонита. Вестн.хирургии, 1991,№4,с.109-113.

9.Девятов В.Я. Релапаротомия при закрытых травмах живота. Вестн.хирургии, 1992,т.148,№6,с.306-311.

10.Ерюхин И.А .Острый гнойный перитонит.(Лекция),Л.,ВМА,1988, с.3-33. 11.Жадкевич М.М., Бурневич С.З. Ретикулоэндотелиальная система печени у

больных перитонитом.( Обзор литературы), Вестн.хирургии,1990,№8,с.149-153. 12.Кригер А.Г.,Линдберг А.А. Эндогенная интоксикация при перитоните.

Вестн.хирургии,1985,т.134,№3,с.130-133.

138

13.Кузин М.И. Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.М.,Медицина,1986,с.438-481.

14.Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости.Л.,ВМА,1991,70с.

15.Махнёв А.В.Динамика иммунного ответа и тяжелой интоксикации у больных перитонитом при открытом и закрытом ведении брюшной полости.Вестн.хирургии,1990,№11,с.40-43.

16.Неотложная хирургия (под ред. проф.Рухляда Н.В.) СПб.,1996,изд-во ВО и ВМФ,с.165-169.

17.Петухов И.А. Послеоперационный перитонит. Минск,”Беларусь”, 1980,158с. 18.Попов В.А.Перитонит.Л.,Медицина,1985,232с.

19.Поляк М.С. Принципы рационального применения антимикробных лекарственных средств. (Лекция), СПб.НИ центр фармакотерапии.1996, 20с.

20.Родионов В.В. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните. Вестн.хирургии, 1990,№11,с.114-117.

21.Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.М.,Медицина,1979,192с 22.Симонян К.С.Перитонит.М.,Медицина,1971,296с.

23.Суровикин Д.М., Поляков А.В. Острая кишечная непроходимость. (Лекция.),СПб.,ВМА,1992,20с.

24.Хирургические болезни. (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.712-732. 25.Частная хирургия. (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. Лит.,2000,т.2,с.335-355. 26.Шеху М.Д. Послеоперационный перитонит у больных острыми хирургическими

заболеваниями органов брюшной полости. Автореф. дисс.канд. мед.наук. СПб Мед. академия последипл.обр., 1995,22с.

27.Эндер Л.А.Гемодинамические критерии эффективности каскадного фильтрационного обменного плазмоферреза при разлитом гнойном перитоните.Вестн.хирургии,1991,№4,с.97-100.

Б) для самостоятельной работы по теме занятия:

1.Ерюхин И.А. Острый гнойный перитонит.Лекция,Л.,ВМА,1988, с.3-33.

2.Неотложная хирургия. (под ред. проф. Рухдяды Н.В.), СПб, ВМА, 1996, с.175-177

3.Хирургические болезни. (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.712-732.

4.Частная хирургия. (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец.Лит., 2000, т.2.с.335-355.

139

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Содержание занятия

Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Врачебная тактика при остром холецистите. Консервативное и оперативное лечение. Показания к операции. Виды операций, методы дренирования общего желчного протока.

Тактика корабельного врача при остром холецистите. Военно-врачебная экспертиза.

Базисные знания

В последнее время острый холецистит занимает (вместе с холецистопенкреатитом) второе место по частоте из всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет 10-12% (П.М.Постолов, 1987). Болеют, преимущественно женщины старше 40 лет. Камнеобразование у них встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин. Вызывается этот процесс воспалением, вследствие даже незначительной инфекции, а также застоем желчи в пузыре при нарушении холестеринового обмена и коллоидного равновесия желчи.

Холестерин сам по себе нерастворим в воде. В желчи он удерживается в растворённом состоянии благодаря присутствию жирных кислот (линолевой, олеиновой и др.).

При повышении количества холестерина или при его норме, но уменьшении количества жирных кислот, в желчи происходит выпадение кристаллов холестерина из насыщенного раствора и образование камней.

Билирубиновая известь также выпадает в осадок при наличии в желчи белковых продуктов воспаления - фибрина, случившегося эпителия слизистой оболочки, различных микроорганизмов, лямблий и т.д.

Поэтому с очки зрения коллоидной химии эти две теории (Ашоффа и Наунина) не противоречат, а дополняют друг друга.

Теория Ашоффа объясняет образование асептических желчных камней, а Наунина - образование камней в инфицированном желчном пузыре.

Удельный вес больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте особенно высок и достигает 35-50%(А.А. Шалимов,1985).

В хирургию желчных путей огромный вклад внесли наши отечественные хирурги: С.П.Федоров, А.В.Смирнов, Е.В.Смирнов, П.Н.Напалков, В.В.Виноградов, А.А.Шалимов и многие другие.

Несмотря на значительные успехи современной неотложной (в том числе и эндовидео) хирургии, заболеваемость острым холециститом не имеет тенденции к

140

снижению, а послеоперационная летальность остаётся высокой и достигает 6-8% (Буянов В.М. и соавт.,1985). Причина такого положения кроется в несвоевременном обращении больного за помощью, а порой и запоздалом хирургическом лечении.

Этиологические факторы развития острого холецистита многообразны. Однако наиболее существенными из них следует считать камни, желчный застой и инфекцию.

Начало приступа острого холецистита, как правило, связано с блокадой пассажа желчи конкрементом в пузыре и возникновением очага воспаления, вследствие инфекции.

Камни в желчном пузыре при остром холецистите встречаются в 90% случаев. В 10% острое воспаление желчного пузыря возникает без конкрементов. Это связано, прежде всего, с нарушениями оттока желчи, из-за перегиба слишком длинного пузырного протока, склеротических изменений в нём, облитерации или сдавлении аномально расположенными сосудами, спайками и т.д.

В механизме камнеобразования в желчном пузыре немаловажную роль играют воспаление, изменения в составе желчи и её застой.

Считается, что камни легче формируются в присутствии продуктов воспаления (эпителий, фибрин, слизь, бактерии). Но ведущим фактором камнеобразования следует признать нарушение холестеринового обмена (дисхолия). Холестерин способен выпадать в осадок из растворённого состояния, только при значительном повышении уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемии) или разком дефиците жирных кислот.

По С.П.Федорову (1934) различают:

1.чистые холестериновые радиарные камни;

2.холестериново-пигментные - известковые камни;

3.чистые пигментные камни;

4.коричневые землистые пигментные камни;

5.комбинированные и конгломератные камни.

Развитию и распространению инфекции в желчных путях способствует застой желчи. Без этого условия попадание микроорганизмов в желчный пузырь не вызывает воспаления.

Чаще всего из пузырной желчи высевается кишечная флора (кишечная палочка) в содружестве с неклостридиальной анаэробной инфекцией и только в 30-40% случаев содержимое желчного пузыря оказывается стерильным (Белокуров Ю.Н.,1986).

Таким образом, без нарушений оттока желчи острый холецистит развивается редко.

В ряде случаев острого бескаменного холецистита, где отсутствует инфекционное начало, предполагают ферментативный холецистит. Развитие его связано с разрушающим действием активных протеолитических ферментов,