практикум

121

Тоже самое можно сказать и о молекулах средней массы (МСМ)-токсических продуктов перекисного окисления липидов с молекулярной массой в 1000-5000 дальтон (№=260-300мкг\мл тетрахименовом тесте (определения токсичности крови).При перитоните она повышается и Tetrahymena peryformis ( грушевидная тетрахимена) гибнет не за 25 минут, а значительно раньше.

Клиника и диагностика перитонита. Клиническая картина разлитого перитонита довольно сложна и многообразна. Она прочно связана с фазами заболевания и, поэтому это, порой, затрудняет его раннее выявление. Решающее значение в диагностике имеет тщательно собранный анамнез и последовательно проведённое обследование больного.

Важно помнить, что перитонит является вторичным процессом, симптомы которого как бы наслаиваются на клиническое течение основного страдания. Нередко часть больных самостоятельно лечатся, принимают слабительные, обезболивающие средства, антибиотики и т.д. Всё это может затушевать истинную картину болезни ,поэтому диагностика основывается на только на хорошо известных клинических симптомах. Здесь уместно привести образное выражение великого французского хирурга Мондора, что при перитоните признаки заболевания следует не считать, а взвешивать.

Боли в животе при перитоните - почти всегда встречающийся симптом. Они постоянные и могут усиливаться при перемене положения тела. Локализация наиболее сильных при пальпации болей может указать на источник перитонита, но следует помнить, что в терминальной (метаболической ) стадии перитонита (у ослабленных больных, детей и стариков), она может отсутствовать.

Следующий характерный признак перитонита - рвота, которая, как правило, появляется после возникновения болей в животе и бывает во всех стадиях перитонита.

В реактивной фазе перитонита наблюдается рвота желудочным содержимым или желчью, по мере прогрессирования процесса (токсическая и терминальные стадии), отмечается рвота с примесью кишечного содержимого со зловонным запахом. Такая рвота называется “ miserere” и свидетельствует о крайнем неблагополучии.

У некоторых больных имеется длительная, мучительная икота, связанная с раздражением диафрагмального нерва (подозрение на поддиафрагмальный абсцесс).

Задержка в отхождении газов и стула является следствием развивающегося пареза кишечника.

Больной перитонитом обычно неподвижно лежит на спине, ноги либо раскинуты (терминальная фаза),либо подтянуты к животу(реактивная стадия),ему жарко, а тело покрыто холодным потом.

122

Выражение лица вначале обычное, но по мере прогрессирования процесса ,черты лица заостряются, ”худеют”, бледнеют, приобретая страдальческий вид (маска Гиппократа). Губы сухие, глаза ввалившиеся, ”запавшие”.

Язык сухой, обложен бурым налётом у корня от примеси в рвотных массах желчи.

Пульс в реактивной фазе, не изменённый, а иногда даже очень редкий (при прободных перитонитах),однако по мере прогрессирования гнойного процесса, слабеет, становится плохого наполнения и напряжения и учащается свыше 120 в 1 минуту.

Артериальное давление имеет тенденцию к падению по мере перехода перитонита в токсическую и терминальные фазы.

При перитоните характерно расхождение (ножницы)между температурой тела и частотой пульса. Частый пульс с пониженной температурой свидетельствует об особой тяжести воспалительного процесса и является плохим прогностическим признаком.

При исследовании живота следует обращать внимание на подвижность передней брюшной стенки при дыхании, форму(может быть вздутие, асимметрия или уплощение).

Пальпировать живот нужно чрезвычайно осторожно, чтобы меньше причинять боли. При этом наиболее достоверным признаком перитонита является симптом мышечного напряжения или “мышечной защиты”. Особенно характерен он при начальной (реактивной )стадии перитонита и не всегда выявляем в токсической и терминальных стадиях (истощение нервно-мышечного рефлекса).

Болезненность в каком то месте живота при глубокой пальпации, может указать нам на источник воспаления брюшины.

Симптомы раздражения брюшины подтверждают диагноз.

Перкуссия живота позволяет подтвердить локализацию воспаления, также как и наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости.

Аускультация помогает выслушать наличие или отсутствие кишечной перистальтики.

Обследование больного с перитонитом следует заканчивать пальцевым исследованием прямой кишки. Выявление болезненности и нависания передней стенки прямой кишки свидетельствует о скоплении экссудата в дугласовом пространстве.

При лабораторных исследованиях крови выявляется: лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ),сдвиг формулы крови влево, в особо тяжёлых случаях может наблюдаться лейкопения.

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить: высокое стояние диафрагмы (абсцесс!?), наличие горизонтальных уровней жидкости и газ в кишечнике (ileus), полоску свободного газа (перфорация органа).

123

Для диагностики перитонита можно использовать и различные инструментальные методы исследования: четырех квадрантную пункцию живота; пункцию боковых каналов живота; методику “шарящего катетера” или “лаважа” брюшной полости, лапароскопию. Эти методы широко вошли во врачебную практику в последнее десятилетие.

Таким образом, диагностика острого разлитого перитонита основывается на комбинации наиболее достоверных признаков, какими являются:1)боли в животе,2) болезненность при пальпации живота ; 3)мышечное напряжение передней брюшной стенки; 4)симптомы раздражения брюшины; 5)нависание и болезненность в области дугласова пространства; 6)тахикардии, тахипноэ и гипотонии; 7)инструментальных, рентгенологических и лабораторных методах.

Интерпретируя данные анамнеза и объективного обследования можно судить не только о форме перитонита, но и о его вероятном источнике.

Киршнер считал, что в основе перитонита лежит нарушение кровообращения кишечника.

И.И.Греков выделял:1)раннюю,2) позднюю,3)упущенную, и 4)безнадёжную стадии перитонита.

В настоящее время клиницисты выделяют 3 стадии перитонита, основанные не только на патогенетической, но и на временной характеристиках.

1.Начальная или реактивная фаза .Это стадия максимального выражения местных проявлений (первые 24 часа). Характеризуется выраженным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, рвотой, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, учащением пульса, тахипноэ, выраженным токсическим сдвигом формулы крови и т.д. Можно сказать, что это ответная реакция организма на инфекцию, напоминающая болевой шок.

2.Токсическая (или гемодинамическая ) фаза (24-72часа) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заострённые черты лица, малоподвижность, эйфория, гектическая температура, поздняя рвота, пониженное АД, слабый, частый пульс (больше 120 в 1м),гнойно-септический сдвиг в формуле крови. Клиническая картина напоминает эндотоксиновый шок (Douglas W. И соавт.,1988).В той стадии налицо угнетение защитных сил организма: уменьшается болевой синдром, снижается местное напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезает перистальтика и нарастает метеоризм.

3.Терминальная (или метаболическая) фаза (свыше 72 часов).Это стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, глубокая прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом (miserere), падение температуры тела, гнойно-септический сдвиг в

124

формуле крови. Местные проявления характеризуются отсутствием перистальтики и напряжения мышц передней брюшной стенки, выраженным метеоризмом и разлитой болезненностью по всему животу.

Дифференциальная диагностика основывается на: 1)исключении заболеваний ,не требующих активной хирургической помощи и 2) заболеваний, нуждающихся в

(абдоминальная форма), плеврит, почечная и печёночная колики, пищевые токсикоинфекции, брюшной тиф.

Вторую группу составляют : кровотечения в брюшную полость при тупой травме живота, желудочно-кишечные геморрагии; острая кишечная непроходимость и острый панкреатит в ранних стадиях заболевания. Как правило, они требуют оперативного пособия.

Таким образом, ещё раз следует сказать, что диагностика перитонита базируется на совокупности симптомов.

И поэтому, врачу решающему эту сложную диагностическую задачу, следует помнить образное выражение Воино-Ясинецкого: «не ставить диагноз gastrointeritis acuta,не назначать касторки при всякой острой боли в животе и повторной рвоте. Напротив, всякое внезапное заболевание, при котором появляются сильные боль в животе и быстро ухудшается пульс , должно беспокоить врача и привести ему на ум и память три опаснейшие болезни: перфоративный перитонит, тяжёлое внутреннее кровотечение и непроходимость кишечника!» Лечение перитонита. Лечение перитонита должно быть комплексным и имеет следующие задачи:

1.Восстановление гомеостаза (внутренней среды организма):водноэлектролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, белкового дефицита, углеводного и жирового обмена и т.д.;

2.Нормализацию гемодинамики;

3.Детоксикацию организма и борьбу с инфекцией (антибактериальные средства);

4.Восстановление полноценного питания.

При составлении программы лечения можно выделить несколько моментов патогенетического воздействия, существенно дополняющих друг друга:

1. Прежде всего - это хирургическое вмешательство с подготовкой к нему, выбором метода обезболивания, операционного доступа и объёма предполагаемого пособия.

2.Интенсивная антибактериальная терапия, с подбором наиболее рациональных препаратов и методов их введения.

3.Коррекция обменных нарушений.

125

4. Борьба с паралитической кишечной непроходимостью, существенно осложняющей течение перитонита.

Основные принципы оперативного лечения перитонита, которыми хирурги в значительной степени руководствуются и сегодня, были сформулированы И.И.Грековым ещё в 1914 году. Они звучат так:

1.Перитонит-болезнь хирургическая и должна лечится оперативным путём;

2.Операция даёт лучший результат, если она производится в ранние сроки;

3.Оперативное вмешательство имеет цель: устранить источник перитонита; удалить из брюшной полости весь гной и осушить её; дренировать брюшную полость.

Следовательно, каждому больному с острым разлитым перитонитом показано

срочное оперативное вмешательство. Единственным противопоказанием к неотложной операции может быть только предагональное или агональное состояние.

Однако, прежде чем будет выполнено вмешательство, необходимо пациента подготовить к нему. Подготовка предусматривает следующие меры:

-опорожнение мочевого пузыря и зондирование желудка с эвакуацией содержимого; борьба с шоком и расстройствами сердечной деятельности путём внутривенных инфузий противошоковых жидкостей, препаратов наперстянки, коргликона, строфантина, дыхательных аналептиков, растворов глюкозы, солевых растворов и т.д.

Особо нуждаются в предоперационной подготовке лица пожилого и старческого возраста.

Опыт показывает, что при давности перитонита даже долее 48 часов, задержка с вмешательством на 3-4 часа ради проведения корригирующей терапии, имеет положительное влияние на исход заболевания в целом.

Самым оптимальным видом обезболивания при перитоните следует считать эндотрахеальный наркоз. При вмешательствах на надводных кораблях и подводных лодках Военно-Морского Флота, где подобной возможности может не быть, предпочтение отдаётся комбинированным методам обезболивания.

Хирургический доступ должен быть не только наименее травматичным и обеспечить возможность ревизии органов брюшной полости, но и не затруднять манипуляции по удалению из брюшной полости очага первичного воспаления.

В тех случаях, когда источник перитонита несомненен, разрез надлежит проводить как можно ближе к нему. Если причина перитонита не ясна, или же вызывает значительные сомнения, то лучше делать небольшой разрез по средней линии живота с обходом пупка слева. После уточнения источника инфекции, разрез может быть продлён кверху до мечевидного отростка, или вниз к лонному сочленению.

Для уточнения источника перитонита следует особое внимание обращать на идентификацию воспалительного экссудата брюшной полости:

(каловый) запах -деструктивный аппендицит или ранение кишечника; кислый запах или остатки пищи - перфорация желудка или другого полого

органа; бляшки жирового некроза с геморрагическим выпотомдеструктивный

панкреатит; геморрагический выпот - странгуляционная кишечная непроходимость;

сливкообразный гной без запаха - воспалительные заболевания женской половой сферы или пневмококковый перитонит.

На операции, по образному выражению В.Н.Шамова: ”хирург должен делать то, что надо и ничего лишнего”.

Перед оператором встают многочисленные вопросы:

1.Какой объём оперативного вмешательства?

2.Каковы меры борьбы с инфекционными процессами в брюшной полости?

3.Как поступать с экссудатом?

4.Как поступать с раной брюшной стенки?

Наиболее нежным, рациональным и щадящим способом удаления экссудата из брюшной полости в настоящее время считается эвакуация его с помощью аспирационных отсосов.

Делать это нужно очень скрупулезно и тщательно, отсасывая выпот из под диафрагмального пространства, боковых каналов живота, полости малого таза, то есть тех отделов брюшной полости ,где скапливается выпот.

Если такого отсоса нет, то экссудат удаляется с помощью тампонов, салфеток или специальных ёмкостей. Обращаться с кишечником, брюшиной и органами нужно очень осторожно и нежно, стремясь избегать грубых манипуляций, охлаждения и высыхания брюшины, так как это приводит к повреждению эндотелия брюшного покрова и нарушению её иммунобиологических свойств.

Удаление очага инфекции выполняется наиболее простыми способами. В.Н.Шамов писал: ”...на всех этапах оперативного вмешательства при перитоните следует выбирать самый быстрый и простой способ, даже если он не совсем радикален по отношению к основному заболеванию”.

Это означает, что при острых перитонитах, вызванных воспалением червеобразного отростка - основной задачей будет аппендэктомия; перфоративной язвы - ушивание; острым холециститом - холецистэктомия; острым панкреатитом -дренирование сальниковой сумки и холецистостомия и т.д.

Учитывая, что острый аппендицит является наиболее частой причиной перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, встречающихся на кораблях и ПЛ ВМФ, следует подчеркнуть, что при прорывах аппендикулярного гнойника в свободную брюшную полость, удаление отростка из воспалительного конгломерата, состоящего из кишечных петель, сальника и

127

брыжейки, порой чрезвычайно затруднительно. При такой ситуации вряд ли следует стремиться к аппендэктомии “во что бы то ни стало”. В таком случае целесообразно ограничиться дренированием аппендикулярного абсцесса тампонами и трубкой.

Исключительно важной задачей является борьба с инфекцией.

С этой целью при разлитом перитоните проводится промывание (лаваж) брюшной полости как во время оперативного вмешательства, так и ближайшем послеоперационном периоде (перитонеальный диализ).

Для этого используются пульсирующая струя жидкости, перманентное и прерывистой проточно-промывное дренирование, ультразвуковая кавитация и т.д.

В виде промывающих жидкостей можно использовать различные антисептики (растворы борной и салициловой кислоты, риванола сулемы, перекиси водорода и т.д.), растворы антибиотиков (1 грамм канамицина на 1 литр промывной жидкости),фурацилина, солафура, диоксидина и детергенты.

Антибиотики при разлитом перитоните назначаются внутримышечно, внутривенно и внутриартериально .

При их назначении должны соблюдаться общие правила лечения антибактериальными препаратами: дозы должны быть оптимальными, срок применения - не менее 6 суток (после чего они либо отменяются, либо меняются);используются только чувствительные к микрофлоре навески или их сочетание; обязательны антигистаминные средства.

Немаловажным в лечении перитонита считается вопрос: как поступать с раной брюшной стенки, следует ли вводить и оставлять в полости живота тампоны и дренажи?

Ранее введение и оставление тампонов в брюшной полости при перитоните считалось обязательным. Однако, со временем было доказано, что тампоны не всегда выполняют свои функции дренирования, а через некоторое время превращаются в своего рода “затычки”, за которыми задерживается экссудат. Поэтому показания для введения тампонов остались следующими:

1.невозможность полного удаления или устранения источника перитонита;

2.неуверенность в герметизации швов, наложенных на кишку во время операции;

3.ненадёжность в полной остановке кровотечения.

Операция завершается введением в корень брыжейки тонкой кишки 150-200 мл.0,25% раствора новокаина. Это мероприятие направлено на борьбу с послеоперационным парезом кишечника.

Мы уже говорили, что перитонит почти всегда сопровождается паралитической кишечной непроходимостью. Потому считается весьма целесообразным выполнить разгрузку кишечника. Для этого можно воспользоваться наложением энтеростомы (по Дедереру, Житнюку),либо цекостомы, или интубировать тонкую кишку назо- гастро-интестинальным зондом типа Миллера-Эбота.

Показания к длительному дренированию тонкой кишки следующие:

128

1.Токсическая фаза разлитого перитонита;

2.Послеоперационный или прогрессирующий перитонит;

3.Резекция кишки или ушивание отверстия в её стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.

4.Кишечная непроходимость в сочетании или осложнённая перитонитом.

5.Релапаротомия по поводу ранней спаечной или послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.

6.Повторные оперативные вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Дренирование тонкой кишки преследует такие цели (Курыгин А.А.,Ханевич

М.Д.,1992):

опорожнение и декомпрессию перерастянутых петель кишки от жидкого содержимого и газов;

профилактику пареза кишечника в послеоперационном периоде и раннее восстановление его двигательной активности;

создание условий для детоксикационной терапии в виде энтеросорбции или кишечного диализа;

создание “каркаса” для тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости “беспорядочного” расположения петель тонкой кишки в брюшной полости;

осуществление лабораторного контроля за состоянием интестинальной среды и зондовой коррекции её с помощью медикаментозных препаратов, энтеросорбции и кишечного диализа;

использование кишечного зонда для энтерального питания.

Не все из перечисленных задач имеют одинаковое значение. Нередко одно лишь опорожнение кишечника бывает достаточным для восстановления её физиологических функций и в первую очередь двигательной активности. Иногда моторная функция тонкой кишки может восстановится и с помощью однократной декомпрессии. Наиболее целесообразно такое однократное опорожнение кишки у пациентов пожилого возраста с тяжёлыми сопутствующими страданиями сердечнососудистой и дыхательной систем,у которых длительная интубация кишечника приводит к фатальным осложнениям в виде послеоперационных пневмоний и тромбозов(Суровикин Д.М.,Поляков А.В.,1992).

Энтеростомическая трубка удаляется из просвета кишки при появлении отчётливой перистальтики и ликвидации явлений паралитической непроходимости.

На удачно выполненной операции лечение перитонита не заканчивается.Следует тяжёлый послеоперационный период, который требует ежедневной целенаправленной коррекции. Здесь можно выделить три главных направления патогенетического воздействия на течение гнойного процесса. Прежде всего это массивная антибактериальная терапия,о которой мы уже говорили; коррекция

129

тяжёлых метаболических нарушений и борьба за быстрое восстановление моторноэвакуаторной функции кишечника.

Поскольку в первые дни послеоперационного периода энергетические потребности организма не могут быть компенсированы энтерально (2500 - 3000 ккал), назначается парентеральное питание.

Для этого используется внутривенная инфузия белковых, углеводных и жировых препаратов, таких как : аминокровин, гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид, альбумин, сухая и нативная плазма, протеин, набор аминокислот (альвезин, гепастерил, аминостерил); липомайз, инфонутрол и т.д.

Для восстановления углеводного баланса вводятся концентрированные растворы глюкозы вместе с сердечными гликозидами(коргликон,строфантин),эуфиллином ,витаминами В1, В-6, аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой: (10-20%=1000мл) с расчётом инсулина-1ед.на 4 грамма сухого вещества.

Применяются растворы Рингера, Рингер-Локка, полиионные раствора Маркса, Лабори и др., являющиеся оптимально сбалансированными солевыми средами. Добавляются растворы калия (3%-100),бикарбоната натрия (5% 300-500мл.).

Объём вливаний должен быть достаточным, но адекватным возрасту и состоянию сердечно-сосудистой системы.

Нужно помнить, что в норме ежесуточно человек испаряет через лёгкие и кожу по 500 мл.жидкости (1 литр!?).При повышении температуры тела на 1градус количество отделяемой жидкости удваивается. Поэтому минимальный адекватный объем , вводимой в вены жидкости, не должен быть меньше 2,5-3 литров(до 5,0 ).

Против нарастающей печёночно-почечной недостаточности назначается 1% глютаминовая кислота (200-300мл), сирепар (по 3 мл. через день), саллюретики (лазикс,маннитол,сорбитол).

Для детоксикации используются: методика форсированного диуреза, гемосорбция, плазмоферрез, ультрафиолетовое облучение ( УФО), крови , дренирование грудного лимфатического протока, энтеросорбция.

При форсированном диурезе внутривенно вводится 1500 мл.3%соды,гемодеза и раствора Рингера (100+400+1000),затем струйно 15%раствор маннитола (1,5г.на 1 кг.веса)+ 20мл 2,4% эуфиллиниа+40 мл 10% хлористого калия+10% хлористый натрий (60 мл)+1% хлористый кальций (50мл)+ плазма,5% глюкоза, протеин, альбумин, полиглобулин. Всего 3,5-5,0 литров. В конце вливаний добавляется 2,0 мл. лазикса.

Энтеросорбция является одним из наиболее перспективных методов детоксикации при разлитом перитоните.

В основе её действия лежат: обратный пассаж токсинов из крови в кишечник с последующим связыванием их сорбентами; сорбция токсинов в паретически измененной кишке; депурация сорбентами пищеварительных соков; избирательное

130

воздействие сорбентов на аминокислоты, олигопептиды и свободные жирные кислоты; антибактериальное действие сорбентов на микрофлору кишечника.

Сорбенты имеют гепатопротекторный эффект, вследствие нейтрализации индола, скатола, фенола, кадаверина, путресцина, меркаптана и других гепатотоксических веществ бродильного происхождения.

Внастоящее время в качестве сорбентов используются более 20 препратов: сферические карбонитраты(СНК 1-9М); производные поливинилпирралидона и декстрана (энтеродез, энтеросорб, гемодез,полидез,реоглюман,полиглюкин и т.д.);15% водная суспензия полипефана и т.д.

Вкачестве растворителя применяются растворы Рингера, физиологический раствор, мафусол, лактосол, ацесоль, квинта-соль, 5% растворы глюкозы и другие кристаллоидные растворы.

Впоследние годы для детоксикации применяется и кишечный диализпромывание энтеростомической трубки водой или специально приготовленными диализирующими растворами, осмоляльность которых превышает 400-450 мосм\л: глюкоза, маннит, сорбит, кселит, многокомпонентный раствор мафусола и т.д.

Комплексное лечение перитонита позволяет уже на вторые-третьи сутки восстановить моторную функцию кишечника у большей части больных. К этому времени у 30% пациентов начинает функционировать переваривающая и всасывательная способность тонкой кишки. На четвёртые сутки она восстанавливается уже почти у всех оперированных(85-90%), что позволяет перейти на раннее энтеральное питание с помощью интестинального зонда.

Вводятся полусубстратные мономерно - электролитные смеси с близким к химусу ионным составом: глюкозо-электролитные, глюкозо-гидролизатные. Примером таких смесей может служить добавление 5 граммов сухой глюкозы к 1 литру солевого раствора( или 250 мл гидролизина, или 200мл аминопептида).

Замена зондового питания осуществляется постепенным введением так называемых модульных смесей :(Abbuzon, Protefon, Maltriex,Caloreen,Liprocil).

При благоприятном течение заболевания и раннем восстановлении двигательной активности тонкой кишки(1-2 сутки) вместо модульных смесей можно использовать энпиты: ”Оволакт”,”Инпитан”,жировые эмульсии -“Интралипид”, ”Липофундин”.

Продолжительность зондового питания не превышает 2-3 суток и после удаления энтерального зонда назначается лечебная диета.

Очень важным этапом послеоперационного периода является своевременное возбуждение (“запускание”) перистальтики кишечника.

Для этого рекомендуются самые разнообразные средства: - постоянное дренирование желудка тонким зондом; -периодическое введение в брюшную полость тёплого раствора 0,25% новокаина; панефральные новокаиновые блокады; внутривенные инфузии гипертонического раствора хлорида натрия (10%- 60,0мл);тепловые процедуры на область живота (мазевой компресс, диатермия,