практикум

91

- применение всех мер борьбы с геморрагическим шоком и коллапсом на самых ранних этапах оказания медицинской помощи с использованием всех табельных средств медицинской службы

Залог успешного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений и профилактики их осложнений состоит в санитарно-просветительной работе среди военнослужащих, раннем выявлении лиц с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и их своевременном лечении.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших оперативное вмешательство по поводу гастродуоденального кровотечения, происходит по статье № 58 пунктам а, б. Расписания болезней Приказа Министра Обороны Российской Федерации от 20 августа 2003 года № 200.

Кпункту «а» относятся: язвенная болезнь желудка или 12перстной кишки, осложнённая массивным гастродуоденальным кровотечением (снижение ОЦК до 30% и более), в течение первого года после указанного осложнения;

Экстирпация желудка или его субтотальная резекция; Последствия резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья с

нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее; Последствия стволовой или селективной ваготомии с наложением желудочно-

кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения (не поддающимся лечению демпинг-синдром, упорные поносы, нарушение питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), стойкие анастомозиты, язвы анастомозов).

Кпункту «б» относятся: Последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья.

Контрольные вопросы по основному материалу

Назовите наиболее часто встречающиеся признаки желудочно-кишечных кровотечений?

От чего зависит степень выраженности клинических проявлений геморрагий*

Назовите основные клинические проявления гастродуоденальных кровотечений!

Какие задачи должны решать диагностические мероприятия при острых желудочно-кишечных кровотечениях?

92

Расскажите о кровотечениях при синдроме Меллори – Вейса, какие 4 степени разрывов стенки желудка или пищевода Вы знаете?

Какие данные осмотра пациента свидетельствуют о внутреннем кровотечении?

Объясните значение пальцевого исследования прямой кишки при желудочнокишечных кровотечениях?

Как определить величину общей кровопотери по данным шокового индекса?

Назовите клинические знаки острой кровопотери!

Какое значение имеет эндоскопия для диагностики гастродуоденальных геморрагий?

Какие группы больных выделяются при эндоскопии по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения?

Какие методы применяются для диагностики геморрагий, в случаях отсутствия эндоскопа?

Какие заболевания способствуют появлению острых стрессовых

гастродуоденальных кровотечений!

Каковы основные показания перехода от консервативной тактики к оперативной?

Какими могут быть операции при желудочно-дуоденальных кровотечениях?

93

Назовите абсолютные показания к неотложному оперативному вмешательству! Какие относительные показания?

Какая тактика принята сейчас при желудочно-кишечных кровотечениях?

Назовите радикальные и паллиативные вмешательства при желудочно-

Как Вы будете лечить больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в условиях корабля и ПЛ?

Расскажите о тактике ведения подобных больных при их поступлении в хирургический стационар!

Какие задачи стоят перед военно-морским врачом при появлении больного с острым гастродуоденальным кровотечением?

Необходимые практические навыки

На практических занятиях необходимо усвоить:

Методику обследования больного с кровоточащей язвой желудка и 12перстной кишки (желудочно-кишечным кровотечением);

Тактику ведения таких больных в обычных условиях и на кораблях и ПЛ ВМФ;

Дифференциальную диагностику желудочно-кишечных кровотечений; Выполнение пальцевого исследования прямой кишки; Обычные клинические признаки любого кровотечения, в том числе и из язвы

различной локализации; Методику сбора анамнеза и оформления истории болезни пациента с

желудочно-кишечным кровотечением; Элементы ассистенции на оперативных вмешательствах, выполняемых по

поводу язвенных и неязвенных кровотечений; Проведение освидетельствования военнослужащих, перенесших операцию по

поводу желудочно-кишечного кровотечения.

Ситуационные задачи

94

Больной Е.., 50 лет доставлен в хирургический стационар с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Два часа назад почувствовал лёгкое головокружение и позыв на дефекацию. В туалете потерял сознание, после обильного, зловонного, жидкого, дегтеобразного стула. Родственниками был доставлен в больницу каретой скорой помощи. Страдает язвенной болезнью, язвой луковицы 12-перстной кишки в течение 8 лет. Неоднократно лечился в стационаре в периоды обострения (весной и осенью). Описанная ситуация была в первый раз.

Составьте план экстренного обследования и лечения больного!

Молодой матрос И…,18 лет, недавно призванный на службу и находясь в учебном отряде, после конфликта с младшим командиром (через 3 часа) почувствовал головокружение и тошноту. Была однократная рвота зеленовато-бурой жидкостью с обильными сгустками крови. Отмечает, что после прибытия в учебный отряд, стал обращать внимание на поли в подложечной области сразу после приёма пищи, ночные и голодные боли. Несколько раз обращался в мед службу за помощью. Получал таблетки гастрофарма, после чего боли проходили. На обследование не направлялся. Врачом, после осмотра, направлен в хирургический стационар.

Поставьте предварительный диагноз, назначьте обследование и лечение!

Вопросы для самоконтроля

язв!

Как различается клиническая картина кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, язвы желудка и 12-перстной кишки?

Какие методы лечения кровоточащих язв Вы можете применить на корабле или ПЛ в дальнем походе!

Как нужно закончить операцию на корабле или ПЛ по поводу кровоточащей язвы 12-перстной кишки?

Как можно определить величину кровопотери, пользуясь, пробой Алговера ( шоковым индексом)? Еще, по каким параметрам можно оценить степень кровопотери?

Кто из ученых нашей академии внёс существенный вклад в разработку методов лечения язвенной болезни, в том числе осложнённой кровотечением?

Расскажите о дополнительных методах исследования больного с подозрением на гастродуоденальное кровотечение! Какие современные способы диагностики Вы можете использовать для этого?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

95

Проведите полное клиническое обследование больного с желудочнокишечным кровотечением!

Расскажите, как проводится дифференциальная диагностика кровоточащей гастродуоденальной язвы с другими кровотечениями из органов брюшной полости.

Разберите тактику ведения больного с желудочно-кишечным кровотечением на кораблях и ПЛ ВМФ.

Обследуйте пациента с кровоточащей язвой и разберите с преподавателем все варианты возможного лечения!

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного по поводу желудочно-кишечного кровотечения (матроса и офицера) и примите экспертное решение!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.(Сборник научных трудов под ред. профессоров А.А.Курыгина и М.Д.Ханевича),СПб.,1995,ВМА,195с.

2.Баранчук В.Н. Организация специализированной помощи и хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Автореф.дисс.доктора наук.СПб.,ВМА,1994,33с

3.Бачев И.И. Факторы риска осложнённой язвенной болезни острым кровотечением и перфорацией. Вестн.хирургии, 1991,№2,с.20-24.

4.Братусь В.Д. и соавторы. Лечение больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в специализированном центре. Вестн.хирургии ,1985,№4,с.126128.

5.Воробьев Г.И. Болезнь Делафуа – редкая причина рецидивирующих желудочных кровотечений.Вестн.хир.,1986,№5,с.67-68.

6.Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л. Медицина,1974,217с.

7.Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочнокишечных кровотечений язвенной этиологии. Вестн.хир.,1985,№9,с.119-121.

8.Калиш Ю.И., Торкин А.Э. Кровоточащие постбульбарные язвы. (Обзор литературы),Хирургия,1994,№9,с.46-50.

9.Курыгин А.А.,Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПБ.Гиппократ,1992,303с.

96

10.Курыгин А.А., Гринев М.В. Скрябин О.Н. и др. Применение гемостатического препарата “Капрофер” в неотложной хирургии. Вестн.хирургии, 1995,т.154,№1,с.91-96.

11.Лыткин М.И. Ваготомия в лечении острых гастро-дуоденальных кровотечений. Вестн. хирургии,1975,№11,с.3-5.

12.Мирошников Б.И. Патогенез, клиника и диагностика синдрома Меллори-Вейса. Вестн. хирургии, 1991,№6,с.7-10.

13.Мирошников Б.И., Рассказов А.К. Синдром Меллори-Вейса (Обзор). Вестник хирургии, 1991,№2,с.147-149.

14.Неотложная хирургия. (под ред. проф. Рухдяды Н.В.), СПб, ВМА, 1996, с.175-177. 15.Румянцев В.В. Острые гастродуоденальные кровотечения и значение ваготомии в

их комплексном лечении. Дисс.доктора мед. наук,Л.,1981,505с. 16.Хирургические болезни (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.301-307 17.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец.Лит.2000,т.1,с.458-474. 18. Capurso G, Annibale B, Osborn J et al. Aliment Pharmacol Ther 2002,№ 15,р. 821–9. 19..Vergara M, Casellas F, Saperas E et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000,№ 12,р. 733–

7.

20. Li Y, Sha W, Nie Y et al. Gastroenterol Hepatol 2000,№ 15 (2),р. 148–54. 21.Lau. JYW, Sung JJY, Lee KKC et al. N Engl J Med 2000,№ 343,р. 310–6.

22.Pellicano R, Peyre S, Leone N et al. J Clin Gastroenterol 2001,№ 32,р. 222–4.

23.Hojo M, Miwa H, Nagahara A, Sato N. Scand J Gastroenterol 2001,№ 36,р. 690–700.

Б) Для самостоятельной работы по теме занятия.

1.Лыткин М.И. Ваготомия в лечении острых гастро-дуоденальных кровотечений. Вестн. хирургии,1975,№11,с.3-5.

2.Неотложная хирургия. (под ред. проф. Рухдяды Н.В.), СПб, ВМА, 1996, с.175-177

3.Хирургические болезни (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина,2002,с.301-307..

4.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит.,2000,т.1,с.458-474.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Содержание занятия

Определение понятия. Классификация (по происхождению, патогенезу, анатомической локализации, клиническому течению). Методы исследования больных при ОКН.

97

Механическая кишечная непроходимость. Определение понятия. Классификация. Причины. Патогенез. Особенности нарушений водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Определение уровня непроходимости. Виды операций.

Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот, узлообразование, ущемление. Причины. Особенности патогенеза. Инвагинация. Определение понятия. Виды инвагинации. Причины.

Динамическая (спастическая, паралитическая) кишечная непроходимость. Паралитическая кишечная непроходимость как симптом острых заболеваний органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства. Клиника, дифференциальная диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения.

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью. Борьба с интоксикацией, парезом кишечника, водно-электролитными нарушениями.

Медицинская помощь на корабле (в части). Осложнения и причины смерти при острой кишечной непроходимости. Типичные ошибки диагностики и лечения на догоспитальном этапе. Тактика корабельного врача.

Базисные знания

Острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к наиболее трудным для диагностики и лечения острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, вследствие многообразия форм клинических проявлений и разнообразия выбора хирургической тактики.

В последние два десятилетия отмечается перераспределение ОКН по отдельным формам в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости. Она прочно переместилась на третье место, уступая острому аппендициту и острому холециститу. Увеличилось количество больных спаечной (41,8%) и обтурационной кишечной непроходимостью, вызванной опухолевым процессом (32,4%).Заметно уменьшилось число заворотов и узлообразований. Среди детей инвагинации по-прежнему часты.

Большой вклад в развитие проблемы ОКН внесли видные отечественные хирурги: И.И.Греков, Н.Н.Самарин, Д.А.Арапов, П.Н.Напалков, И.Д.Житнюк, Ю.М.Дедерер,Ю.М,Гальперин, М.З.Сигал,А. С.Норенберг-Чарквиани и др. В последние годы выпущено значительное число монографий и научных статей,

98

посвящённых многообразным формам ОКН (Александров Н.Н.,Лыткин М.И.,Петров В.П. и др.).

По материалам 4-го Всероссийского съезда хирургов (1973) и конференции по острой кишечной непроходимости, проводившейся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, летальность при ОКН за последние 10-20 лет колеблется от 4 до 25%.По нашим данным, основанным на лечении 562 больных с ОКН (с 1971 по 1991гг.),общая послеоперационная летальность составила 14,8%,при этом летальность при доброкачественных причинах заболевания была 12,6%,а при злокачественных попухолях-28,6%.

На наш взгляд, целесообразно разделить летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях. Так при ОКН, обусловленной доброкачественным процессом, патоморфологические изменения происходят на фоне практически здорового организма, а при наличии ракового поражения, (как правило, далеко запущенного), эти изменения возникают на фоне иммунодепрессии, гипопротеинемии и анемии.

Острая кишечная непроходимость - это синдром, развивающийся вследствие механического препятствия для продвижения содержимого по кишечной трубке или нейроциркуляторных изменений в стенке кишки, сопровождающихся нарушениями моторной и секреторной функции.

Чётко прослеживаются фазовое течение ОНК. Так О.С.Кочнев (1984) выделяет в киническом течение непроходимости кишечника три фазы, в основу которых положен временной фактор: первая фаза “илеусного крика” (до 12-16 часов); вторая фаза интоксикации (12-36 часов);третья фаза-фаза перитонита (36 часов и более).

Любое деление ОНК на стадии условно, но, на наш взгляд, первая стадия характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке, и клиническая картина в этот период зависит от формы ОКН и нарушений гемоциркуляции в её стенке.

Вторая стадия - это глубокие изменения гомеостаза в результате декомпенсированного нарушения моторной и секреторной функции кишечника.

Третья стадия - стадия перитонита. Все эти стадии отражают сущность патологического процесса при ОКН и наблюдаются при всех её формах.

В настоящее время ОКН принято делить на две формы: динамическую и механическую.

В свою очередь механическую непроходимость делят на странгуляционную, обтурационную и смешанную формы.

Странгуляционная непроходимость представляет особую опасность. При ней наряду с прекращением кишечного пассажа нарушается кровообращение в

99

некробиотических изменений в стенке кишки. Классическим примером такой формы ОКН являются заворот кишки и ущемлённая грыжа.

За счёт сдавления извне, либо обтурации просвета кишки изнутри, развивается обтурационная непроходимость кишечника. Здесь ведущим фактором служит прекращение пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке, при этом нарушение трофики участка кишки, как правило, расположенного выше препятствия, возникает вторично по мере переполнения его содержимым.

Обтурационная непроходимость часто возникает за счёт опухоли, реже - причиной её является глистная инвазия, инородное тело, каловые и желчные камни.

Смешанная форма заболевания включает в себя элементы странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости. К ней относят спаечную непроходимость и инвагинаци. По данным клиники неотложной хирургии ВМА, на долю странгуляционной ОКН приходится 10,5%,обтурационной-36% и смешанной -10,5%.

Динамическая форма непроходимости разделяется на паралитическую и спастическую. Причиной последней являются нервно-психичнские заболевания. К хирургическому пособию при этой форме ОКН прибегают редко.

Паралитическая непроходимость вызывает большую тревогу и в некоторых случаях требует оперативного лечения.

Клиническая картина ОКН разнообразна и зависит не только от вида заболевания, но и от уровня препятствия. В связи с этим различают тонкокишечную (высокую и низкую) и толстокишечную непроходимость.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какое место в системе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает острая кишечная непроходимость (ОКН)?

Назовите русских учёных, внесших свой вклад в разработку и развитие проблемы ОКН!

Каковы исходы лечения ОКН с настоящее время и раньше?

Попробуйте дать определение, что такое ОКН?

Какие три фазы выделяют в клиническом течении ОКН?

100

Расскажите о классификации острой кишечной непроходимости!

Какая непроходимость наиболее опасна? Объясните почему?

Объясните механизм развития обтурационной ОКН!

Что такое смешанная ОКН, какие механизмы развития этой сложной формы?

Какой процент приходится на долю каждой из перечисленных форм ОКН?

Какие формы может принимать динамическая острая кишечная непроходимость?

Материалы для подготовки к занятию

Кишечник относится к органам, выполняющим многообразные функции. Он обладает самостоятельной двигательной активностью, постоянно меняет свой объем в зависимости от характера и количества содержимого, относительно свободно перемещается в брюшной полости. Предрасполагающими факторами к развитию непроходимости нередко являются анатомические особенности строения кишечника: связочный аппарат, обеспечивающий поддерживающую функцию; карманы и завороты брюшины; аномалии развития органов и брыжейки.

Наиболее частой причиной ОКН является спаечный процесс в брюшной полости, который возникает либо после перенесенной операции и травмы, либо после воспалительных заболеваний (туберкулёз, аднексит, брюшной тиф, энтероколит и др.).

Другой группой факторов, приводящих к кишечной непроходимости, следует считать опухолевый процесс в кишке, брюшной полости или в забрюшинном пространстве. К непосредственным причинам, способным вызвать кишечную непроходимость, относят прежде всего, резкое увеличение двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой, острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией или же внезапным повышением внутрибрюшного давления при физическом напряжении.

Патогенез острой кишечной непроходимости.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения решающая роль нарушения кровообращения кишечной стенки в патогенезе ОКН. При ОКН на первый план выступают волемические и гемодинамические расстройства,