практикум

2

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Содержание занятия

Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Классификация заболевания. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Особенности диагностики острого аппендицита у детей, беременных, больных пожилого возраста.

Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от локализации червеобразного отростка. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода. Результаты оперативного лечения. Тактика корабельного врача. Военно-врачебная экспертиза.

Базисные знания

На границе тонкой и толстой кишки расположен илеоцекальный отдел кишечника, включающий в себя терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и баугениеву заслонку, которая представляет собой клапан, из двух складок слизистой, для препятствия рефлюкса содержимого тонкого кишечника в толстую.

Кровоснабжение этих органов происходит от a. ileocolica, ветви верхнебрыжеечной артерии. Одной из ветвей a. ileocolica является собственная артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), осуществляющая через один или несколько стволиков его кровоснабжение, и проходящая в его брыжейке.

Отток крови от червеобразного отростка происходит по v. Ileocolica, впадающую через верхнебрыжеечную вену, в портальную систему.

Густая сеть внутриорганных лимфатических сосудов находится в слизистом, подслизистом, мышечном и серозном слоях, которые по брыжейке отростка впадают в лимфатические коллекторы по ходу подвздошно-ободочной артерии, верхней брыжеечной артерии и аорты.

Симпатическая иннервация илеоцекального отдела кишечника происходит из верхнего брыжеечного и чревного сплетения, парасимпатическая – волокнами блуждающих нервов.

В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается в правую подвздошную область из эпигастральной. При пороках эмбрионального развития, иногда, слепая кишка может быть расположена высоко, и находиться под печенью. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов, слепая кишка вместе с червеобразным отростком может находиться в левой подвздошной области (situs viscerus inversus!).

3

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трёх лент продольных мышц. Он имеет цилиндрическую форму и длину от 2-х до 28см, занимая самое разнообразное положение по отношению к слепой кишке. Диаметр его, как правило, не превышает 6-8 мм.

Наиболее часто отросток направлен от слепой кишки книзу и медиально. Нередко он может идти в медиальном или латеральном направлении от слепой кишки, опускается в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, маточных труб и яичников или быть распластанным по передней или задней поверхностям слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени или желчного пузыря.

В 10-18% отросток расположен позади слепой кишки (ретроцекально) или ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику и даже почке. Он может находиться и в самой стенке слепой кишки; очень редко наблюдаются его удвоения.

Червеобразный отросток находится интраперитонеально по отношению к брюшине, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы.

Иногда червеобразный отросток имеет собственную заслонку (Герлаха) и связку, соединяющую его с придатками матки. В этой связке проходят кровеносные и лимфатические сосуды, что делает возможным переход воспалительного процесса

подсерозного слоя, продольного и кругового мышечного, подслизистого и слизистого. Слизистая выстлана цилиндрическим эпителием, содержит глубокие лакуны, крипты, трубчатые железы и множество лимфатических фолликулов в подслизистом слое, число которых достигает к 25-30 годам максимума (от 200 до 1200). Мощный лимфатический аппарат червеобразного отростка позволяет предположить, что он играет барьерную функцию. Некоторые исследователи сравнивают их с миндалинами, считая червеобразный отросток ответственным за иммунитет в брюшной полости. Сопоставление данных общей иммунологической реактивности организма показывает, что при их снижении гангрена червеобразного отростка обнаруживается в три раза чаще, чем катаральное воспаление. При хорошем состоянии иммунологической реактивности простая форма воспаления в отростке отмечена в полтора раза чаще, чем глубокая деструкция в виде флегмоны или гангрены.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Что Вы знаете о кровоснабжении слепой кишки и червеобразного отростка?

4

Как происходит венозный отток от воспалённого червеобразного отростка, и с какими опасностями это связано?

Расскажите о строении лимфатической системы червеобразного отростка.

Что Вы знаете об эмбриогенезе слепой кишки и червеобразного отростка?

Как могут быть расположены эти органы в брюшной полости?

Расскажите о вариантах расположения червеобразного отростка.

Что Вы знаете о строении червеобразного отростка?

Как различное расположение червеобразного отростка может повлиять на клинику острого воспаления его?

Материалы для подготовки к занятию

Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. В бывшем СССР за год выполнялось 1 миллион 250 тысяч аппендэктомий. Считается, что в среднем из каждой тысячи жителей острым аппендицитом заболевает от 3-х до 5 человек ежегодно, причём наиболее высокая заболеваемость отмечается в юношеском и молодом возрасте (до 35 лет). Летальность при остром аппендиците уже много лет находится на цифрах 0,2-

прооперированные по поводу острого аппендицита занимают 40%коек.

Острое воспаление червеобразного отростка может возникнуть в любом возрасте. В литературе нередко описывались случаи острого аппендицита у грудных младенцев и людей старше 90 лет.

Частота острого аппендицита на Военно-Морском Флоте стабильна многие годы и соответствует 10% среди рядовых и 7% среди офицеров. Почти аналогичные сведения представляют медицинские службы флотов США, Англии и Франции при общей структуре заболеваемости на кораблях в море: 35-40% составляет травма,45-60% гнойные заболевания,6-12% острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Из них 90-95% приходится на острый аппендицит на кораблях и ПЛ и 50-60% в военно-морских госпиталях на берегу.

5

Червеобразный отросток описан как особое анатомическое образование лишь в 16 веке (Беремгарио де Карти из Болоньи), хотя гнойники в правой подвздошной области вскрывались давно. Даже у египетских мумий находили следы разрезов. Однако еще в начале 20 века их причины связывали не с червеобразным отростком,

асо слепой кишкой.

В1792 году Frank описал клинику острого аппендицита, но квалифицировал её как “псоит” или “мышечный перитонит”. Наблюдения же Ligyie (1827),пытавшегося связать клинику подвздошного перитонита с червеобразным отростком, остались почему-то незамеченными. Формируется учение о” тифлите” (термин предложен Aibers,ом в 1838г.) пропагандистами которого становятся даже такие учёные, как Дюпюитрен и Н.И.Пирогов (1852г.)

В1853 году П.С.Платонов в своей диссертации высказывает предположение, что причиной нарывов в подвздошной впадине является червеобразный отросток. В 1884 году почти одновременно Махомед (Англия) и Кронлейн (Германия) выполняют аппендэктомию, а в 1888 году американец Реджинальд Фитц предложил воспаление червеобразного отростка называть “аппендицит”.

Итак, в учении об “аппендиците” имеются 4 периода. Первый - учение о нарывах в правой подвздошной ямке и тифлите, второй-(1884-1910) червеобразный отросток удаляется только при явлениях перитонита, третий-(1910-1926) операция проводится в первые 24-48 часов после начала заболевания и, наконец, четвёртый с 1926 года, когда предпочтение отдаётся ранней операции.

В1963 году на пленуме Всесоюзного общества хирургов рекомендована следующая тактика при остром аппендиците:

1.немедленная госпитализация при подозрении на острый аппендицит,

2.тщательное обследование больного для достоверной диагностики,

3.неотложная операция при установлении диагноза.

Русские военно-морские врачи внесли значительный вклад в разработку учения об остром аппендиците. В 1866 году в отчёте о походе фрегата “Дмитрий Донской” упоминается о наблюдении за больным с “острым воспалением слепой кишки”. В 1880 году врач винтового клипера “Пластун” описал случай аппендикулярного инфильтрата у кочегара.

Впервые аппендэктомия была выполнена на линкоре “Марат» в 1938 году военно-морским врачом Полянским, а в 1956 году на подводной лодке её произвёл Серадзе.

Этиология и патогенез.

Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызванным преимущественно возбудителями гноеродной флоры (стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой и т.д.). Как правило, путь проникновения инфекции - энтерогенный, но не исключён лимфогенный и гематогенный пути.

6

Существует несколько теорий возникновения острого аппендицита: теория застоя, глистной инвазии, инфекционная теория Ашоффа, нейрорефлекторная и др. Возможны при этом дисфункция нервно-регуляторного аппарата, сенсибилизация на аллергический компонент.

Возможны при этом дисфункция нервно-регуляторного аппарата, сенсибилизация на аллергический компонент ( пищевая аллергия); рефлекторный путь, вследствие болезней желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы; не исключено и влияние непосредственного раздражения слизистой червеобразного отростка фекалитами (каловыми камнями), инородными телами. Так при простом аппендиците каловые камни обнаружены у 40%, при флегмонозном у 65%,а при перфоративном - у 99%.

Морфологические изменения в червеобразном отростке при различных формах острого аппендицита могут развиваться по различным “программам”: гангрена отростка может возникнуть без предшествующего катарального воспаления, а простое воспаление может не трансформироваться во флегмону или гангрену.

Острый аппендицит может развиваться и по типу “инфаркта”, вследствие тромбоза сосудов брыжейки. В таких случаях гангрена отростка обнаруживается уже в первые часы заболевания. Как правило, такой механизм развития острого аппендицита характерен для лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ангиопатиями.

В некоторых случаях аппендицит возникает вследствие непроходимости просвета червеобразного отростка (закупорка фекалитом, инородным телом, глистами, спазмом заслонки Герлаха и т.д.). В таких случаях повышается интраламинарное давление, нарушается внутристеночное кровообращение, а поэтому снижается барьерная функция эпителия слизистой и лимфатических фолликулов. Создаются благоприятные предпосылки для проникновения энтерогенной инфекции. Возникает острое воспаление червеобразного отростка.

Таким образом, термин «острый аппендицит», принятый для обозначения отдельной нозологической формы заболевания червеобразного отростка, включает в себя практически различные по этиологии и патогенезу острые воспалительные и деструктивные изменения в этом органе.

Классификация.

Запросам практической хирургии и потребностям научного анализа в значительной степени удовлетворяет клинико-морфологическая классификация В.И.Колесова (1972).

В соответствии с этими классификационными признаками по характеру морфологических изменений в червеобразном отростке следует различать простой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

7

Каждая из этих форм аппендицита может быть неосложнённой, то есть, ограничена изменениями только в самом червеобразном отростке, и осложненной различными по характеру и тяжести патологическими изменениями в близлежащих органах и тканях. Это находит своё отражение в клинике заболевания и в значительной степени определяет объём и характер лечения.

Клиническая часть классификации представляется более трудной и менее отчётливой. Однако по характеру клинических проявлений заболевания нужно выделять типичные и атипичные формы острого аппендицита.

Клиника.

Симптомы острого аппендицита можно условно разделить на две большие группы: а) первая группа симптомов, это те, которые заставляют больного обратиться к врачу (боль, рвота, кишечные расстройства, лихорадка и пр.; б)которые выявляются при обследовании больного.

Не смотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к острым хирургическим заболеваниям, в действительности часто острый аппендицит в своих клинических проявлениях начинается не так “остро”, как об этом предполагают многие врачи.

А.Первая группа симптомов.

Боли в животе - первый и обязательный признак острого аппендицита. Но нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии (отсутствия аппетита), тошноты, диффузных болей в животе, метеоризма, познабливания, задержки стула, отхождения газов. Боли средней интенсивности, локализуются нередко в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, иногда в области поясницы и таза. По прошествии нескольких часов боль отчётливо смещается в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера - говорит о развивающемся деструктивном процессе). Бывают разлитые боли внизу живота, напоминающие боли при кишечных диспрагиях (расстройствах стула). Однако боли при аппендиците никогда не достигают значительной интенсивности, какими бывают при почечной или печёночной коликах. Острый аппендицит «разбаливается» постепенно, начиная с болей незначительных и доходя до средней интенсивности. Больной от болей при аппендиците не мечется, не стонет, он лежит спокойно, как правило на правом (больном ) боку с подтянутыми к животу ногами.

Таким образом, при остром аппендиците нередко отмечаются различия в локализации болей, как в самом начале заболевания, так и в последующем развитии. Это боли постоянного характера, усиливающиеся при движении, кашле, физическом напряжении, обычно не иррадиирующие (за исключением тазового, подпечёночного и ретроцекального расположения отростка).

Другие жалобы при остром аппендиците (на тошноту, рвоту, задержку стула и газов) возникают довольно часто, но не являются постоянными для данного

8

заболевания, а по существу, характеризуют происходящие деструктивные изменения в червеобразном отростке. И поэтому можно считать, что чем больше они проявляются, тем реальнее выявление признаков перитонита при непосредственном осмотре больного.

Температура тела больного с острым аппендицитом субфебрильная (37,0-37,30С), при обычном развитии она почти никогда не превышает названных цифр. Только в случаях поступления больных уже с запущенным гнойным процессом и перитонитом, она бывает выше 38 градусов Цельсия.

Не нужно забывать, что у больного с острым аппендицитом есть и другие симптомы “общего заболевания”, на которые он может обратить внимание врача при первичном обращении: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, неважное самочувствие, бессонная ночь, головная и мышечные боли, сердцебиение, боли в суставах и т.д., то есть на признаки неблагополучия в организме, вследствие нарастающей интоксикации.

Б.Симптомы острого аппендицита, выявляемые при осмотре больного врачом.

Язык влажный, умеренно обложенный белым налётом в начальных стадиях заболевания. При развитии деструктивных процессов и перитонита язык становится сухим.

Контуры живота обычные, у мускулистых субъектов видно, что больной щадит его при дыхании и правая половина живота несколько отстаёт. Пальпация живота сопровождается болезненностью в правой подвздошной области, здесь же определяется симптом “мышечной защиты” - напряжения мышц передней брюшной стенки. Если сравнить ощущения при пальпации живота справа и слева, то при деструктивных формах аппендицита, справа живот будет значительно твёрже и менее доступен для глубокой пальпации, чем слева, вследствие напряжения мышц.

Глубокое надавливание на правую подвздошную область при остром аппендиците, как мы уже говорили, сопровождается болезненностью. Но если пальцы врача резко отпустить, то болезненность усиливается. Так вызывается симптом Брюмберга - Щеткина, иначе один из симптомов, свидетельствующих о воспалении (раздражении) брюшины.

Эти три симптома (триада Делафуа): наличие болей (гиперестезии) при пальпации правой подвздошной области; напряжения мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга - Щеткина патогномоничны и свидетельствуют о развитии одной из деструктивных форм острого аппендицита.

Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга - Щеткина могут отсутствовать в следующих случаях:

-если больной поступил и обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом начале развития острого аппендицита; -при ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка;

9

-при тазовом расположении червеобразного отростка; -у пожилых и истощённых людей;

-вскоре после перфорации гангренозного аппендицита, когда “исчезает гиперестезия, а пациент подчёркивает, что чувствует себя намного лучше”.

После выявления или отсутствия этих трёх симптомов, определяются симптомы, которые считаются характерными для острого аппендицита. Всё это симптомы “раздражения брюшины”, наличие или отсутствие, которых предложены различными авторами, пользующимися для постановки диагноза “острый аппендицит”.

Симптом Ровзинга.

Собранными вместе пальцами левой руки надавливаем на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области (передача толчка по газу, заполняющему толстую кишку, к воспалительному очагу в слепой кишке и червеобразном отростке).

Симптом Ситковского.

Появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок или в положении на левом боку.

Симптом Бартамье-Михельсона.

Усиление болей в правой подвздошной области при её пальпации в положении на левом боку.

Симптом Воскресенского.

“...исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижний её край. Кончиками 2,3,4 пальцев правой руки из подложечной области проводят скользящим движением косо и вниз к области слепой кишки и там останавливают руку ,не отрывая её от живота. В момент окончания такого “скольжения” больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой”.

Симптом Менделя-Раздольского.

Болезненность при перкуссии пальцем передней брюшной стенки (здесь в правой подвздошной области).

Симптом Крымова.

Болезненность задней стенки правого пахового канала при введении в него пальца исследователя.

Симптом Думбадзе - болезненность при ощупывании пальцем пупочного кольца.

10

Симптом Чугаева (струны аппендицита) - ощупывание напряжённых тяжей в мышцах правой подвздошной области.

Симптом Образцова - пальцами правой руки слегка надавливают на правую подвздошную область и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. При возникновении боли симптом считается положительным.

Значение перечисленных симптомов в диагностике острого аппендицита различными авторами расценивается по-разному. Однако все остаются, единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом БлюмбергаЩёткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством отличается при остром аппендиците симптом “кашлевого толчка” - появление болей в области расположения червеобразного отростка при кашле больного.

Определенное значение в диагностике острого аппендицита имеет пальцевое исследование прямой кишки. Значительная болезненность при таком исследовании будет наблюдаться при тазовом расположении деструктивного червеобразного отростка (крик Дугласа).

Необходимость в рентгенологическом, электрокардиографическом обследовании при остром аппендиците обычно возникает при специальных показаниях. Однако каждому больному должно быть проведено тщательное врачебное обследование с обязательным общим анализом крови и мочи, вместе с измерением температуры тела.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для полного и аргументированного диагноза болезни, но и для всесторонней оценки общего состояния больного, позволяющего избрать наиболее рациональную программу лечения.

В зависимости от характера клинических проявлений заболевания, острый аппендицит может скрываться под различными “ масками”(по И.Л.Роткову,1988г.): гастритической, язвенной, пищевой токсикоинфекции, печеночной, почечной, и многими другими. Поэтому порой дифференциальная диагностика острого аппендицита возможна практически со всеми острыми и даже хроническими заболеваниями органов брюшной полости.

Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать от : гастрита, язвы желудка и 12-перстной кишки (обострения или перфорации), пищевых отравлений, дизентерии и тифо-паратифодных заболеваний (иерсениоза, псевдотуберкулёза).Диагностика также идет и с острым холециститом, печёночной коликой, почечной коликой, острым панкреатитом, энтероколитом, воспалением или перфорацией дивертикула Меккеля, терминальным илеитом (болезнью Крона),острой кишечной непроходимостью.