Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха)

Токсико-аллергическое или инфекционно-аллергическое заболевание, появляющееся множественным микротромбоваскулитом с поражением сосудов кожи, суставов, почек, пищеварительного канала и других органов.

Этиология и патогенез. В развитии геморрагического вас-кулита игают роль провоцирующие факторы: инфекционные (ОРВИ, грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, синуситов и др.) и неинфекционные (вакцинация, сывороточная и лекарственная аллергия, травма, охлаждение, у детей— пищевая аллергия). Определенное значение имеет наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Для аллергических васкулитов и, в частности, для болезни Шенлейна—Геноха характерна гиперчувствительность по типу феноменов Артюса и Санарелли—Здродовского, а также аутоиммунные процессы с образованием иммунных комплексов и фиксацией их в микрососудистом русле. Большинство авторов коагулопатию расценивают как своеобразный ДВС-синдром, который почти никогда не переходит в стадию коагулопатни потребления.

Клиника. Заболевание встречается в любом возрасте, но наибольшая частота его приходится на младший и старший школьный возраст. Взрослые и дошкольники болеют одинаково часто. Начало обычно острое, но в дальнейшем не исключен переход в рецидивирующее или затяжное течение. Клиника определяется различными сочетаниями нескольких синдромов: кожного, суставного, абдоминального, почечного. Изредка (как правило, у детей) геморрагический васкулнт приобретает характер злокачественного, молниеносно текущего. Кроме типичной локализации микротромбоваскулита, доказа-на возможность поражения сосудов головного мозга, мозговых оболочек, легких и других органов.

Кожный синдром характеризуется мономорфными высыпаниями папулезно-геморрагического типа с излюбленной лока-

лизацией на коже конечностей и туловища (подробнее см. раздел «Геморрагические синдромы»).

Суставной синдром в легких случаях имеет характер поли-артралгии, в более тяжелых — ревматического полиартрита и лишь в редких упорно рецидивирующих случаях напоминает ревматоидный полиартрит. Кожная и кожно-суставная формы заболевания протекают с лихорадкой (субфебрильной или фебрильной температурой), а иногда — и с аллергическими реакциями (крапивница, отек Квинке).

Абдоминальный синдром характерен для детского возраста и развивается более чем у половины заболевших детей. Он проявляется интенсивной схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, учащением стула, иногда появлением крови в рвотных массах и кале. В тяжелых случаях у детей развиваются осложнения в виде инвагинации или перфорации кишок.

Почечный синдром возникает у 12—50 % больных геморрагическим васкулитом и протекает чаще как моносиндромный острый гломерулонефрит (часто с гематурическим компонентом), полисиндромный острый гломерулонефрит и редко (в тяжелых случаях) — как гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Гломерулонефрит может закончиться выздоровлением или, особенно при рецидивирующих формах пурпуры, перейти в хроническую форму с исходом в хроническую -почечную недостаточность.

Диагностика геморрагического васкулита в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее всего выявить абдоминальную форму заболевания. В этих случаях необходима срочная госпитализация больного в хирургическое отделение, где должно осуществляться непрерывное наблюдение опытного хирурга, поскольку обычно клиника развивается очень бурно и требует срочной дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, острым течением неспецифического язвенного колита, болезнью Крона, с дизентерией, острой кишечной непроходимостью и другими заболеваниями.

Из лабораторных тестов при геморрагическом васкулите всегда бывают положительными так называемые показатели острой фазы: повышение СОЭ, появление в крови С-реактивного протеина, нарастание концентрации сиаловых кислот, серомукоида, а2-глобулинов, а позже и у-глобулинов. Из коа-гулологических показателей наиболее типичны появление в крови растворимых комплексов фибрин-мономеров, продуктов деградации фибриногена/фибрина, гиперфибриногенемия, спонтанная агрегация тромбоцитов и фрагментация эритроцитов. Содержание тромбоцитов нормальное. Развитие тромбоцитопении бывает лишь в редких случаях, характеризующихся коагулопатией потребления.

Лечение. Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима в течение 3 нед и более. Из диеты исключают заведомо аллергенные продукты. При поражении почек назначают различные варианты диеты № 7. При абдоминальном синдроме рекомендуется протертая пища с учетом индивидуальной переносимости. Лекарственная терапия строго ограничивается несколькими необходимыми препаратами. При кожно-суставной форме назначают индометацин по 0,25 г 4 раза в день, реже — другие неетероидные противоревматические средства. При почечной форме предпочитают назначение дипиридамола по 0,025 г 3 раза в сутки в сочетании с одним из антигистаминных препаратов. Глюкокортикоидные гормоны показаны главным образом при абдоминальном синдроме у детей, их назначают коротким курсом (7— 14 дней) с начальной дозой Гмг/кг. Основным методом лечения геморрагического васкулита является гепарин по 200— 400 ЕД/кг в сутки в виде инъекций под кожу живота равными дозами через 6 ч. При упорных рецидивах иммунокомп-лексной болезни Шенлейна—Геноха показан плазмаферез.

Прогноз. Острая форма геморрагического васкулита более чем у половины больных заканчивается выздоровлением, а у остальных приобретает затяжное или рецидивирующее течение. При хронической форме выздоровление также возможно. Наиболее неблагоприятно протекает молниеносная форма. С большой опасностью связаны ошибки хирургов при абдоминальной форме геморрагического васкулита у детей.

Профилактика состоит в тщательном лечении ОРВИ, гриппа, обострений хронических инфекций при ограничении применения лекарственных препаратов, которые часто действуют как гаптены. Противопоказаны: переохлаждение, гиперинсоляция, тяжелый физический труд. Детям противопоказана вакцинация. Учащиеся освобождаются от занятий физкультурой.

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) — заболевание кроветворных органов, характеризующееся наличием злокачественных опухолей системы В-лимфо-цитов, плазматических клеток, продуцирующих парапротеины.

Миеломные клетки, представляющие собой патологический клон, пролиферируют в костном мозге. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражают кости.

В зависимости от характера секретируемых иммуноглобулинов выделяют 5 основных форм миеломной болезни: G, А. D, Е и Бенс-Джонса. К редким формам относятся М-миелома и несекретирующая миелома.

Согласно клинико-анатомической классификации, различают солитарную (костную и внекостную) и генерализован-ную формы. Генерализованная форма делится на множественно-опухолевую, диффузно-узловатую и диффузную формы. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания.

Клиника. Миеломная болезнь чаще возникает у людей старше 50 лет. Первым симптомом ее является боль в костях (в позвоночнике, ребрах, тазовых костях и др.), обусловленная деструктивными изменениями, возникающими в связи с разрастанием в них миеломных опухолевых образований. Иногда боль в костях, увеличение СОЭ и необъяснимая протеинурия отмечаются задолго до развития полной клинической картины. Вследствие этого больные долгое время, не имея точного диагноза, получают симптоматическую терапию. В дальнейшем появляются слабость, частые инфекционные процессы, иногда — спонтанные переломы костей.

При осмотре больных можно обнаружить деформации костей, опухолевидные образования в мягких тканях. Миеломные узлы могут прорастать в легкие, плевру, ретробульбарную клетчатку глаза, спинной и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику, в том числе параплегии с нарушени-ем функций тазовых органов. Часто присоединяющиеся различные инфекционные процессы обусловлены нарушением продукции нормальных иммуноглобулинов, антителообразования, а также гранулоцитопенией. В связи с инфильтрацией костного мозга миеломными клетками нарушается эритропоэз, появляется нормохромная анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижается, а в начале заболевания оно может быть нормальным.

Характерным и ранним симптомом заболевания служит увеличение СОЭ, что объясняется нарушением белкового обмена. СОЭ может быть нормальной лишь при миеломе Бенс-Джонса и формах миеломной болезни с низкой секрецией сывороточного патологического иммуноглобулина.

Белковая патология заключается в увеличении содержания общего белка в крови, гиперглобулинемии, снижении аль-бумино-глобулинового коэффициента до 0,6—0,2. На электро-фореграмме патологические белки (парапротеины) образуют полосу (М-градиент).

Одно из наиболее частых и тяжелых проявлений парапротеинемии — миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз), при которой наблюдается протеинурия, цилиндрурия, наличие белка Бенс-Джонса в моче (при соответствующей форме миеломы). Постепенно развивается почечная недостаточность, в основе которой лежит нефросклероз. Возможен некронефроз. У 15—20 % больных миеломной болезнью обнаруживается парамиелоидоз с поражением сердца, суставов, легких, кожи. На рентгенограммах костей (особенно черепа, таза, позвоночника, ребер) отмечаются деструктивные изменения, дефекты округлой формы соответственно расположению миеломатозных узлов.

При диффузной форме миеломной болезни дефекты в костях могут отсутствовать или проявиться по типу остеопороза. При миеломной болезни наблюдаются повышенная вязкость крови и в связи с этим нарушение микроциркуляции, ретинолатия, расширение вен сетчатки, кровоточивость слизистых оболочек, парестезии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Решающее значение при диагностике миеломной болезни имеют следующие симптомы: костная патология (боль в костях, патологические переломы костей, деструктивные изменения в них при рентгенологическом исследовании); костномозговой синдром (наличие в пунктате более 10—15% миеломных клеток, анемия, высокая СОЭ); синдром белковой патологии (гиперпро-теинемия, гиперглобулинемия, парапротеинемия); почечный синдром (протеинурия, почечная недостаточность).

В начальной стадии миеломной болезни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на боль в костях, высокую СОЭ, длительную, ничем не объяснимую протеинурию. Эти симптомы должны побудить врача проконсультировать больного у гематолога.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями почек (нефритом, амилоидозом), метастазами опухоли в кости. Кроме клинических симптомов, характерных для вышеуказанных заболеваний, ведущую роль играет исследование костномозгового пунктата (обнаружение миеломных клеток при миеломной болезни и опухолевых — при метастазах опухоли в костный мозг).

Лечение. Назначают сарколизин (мельфалан) внутрь по 10 мг через день (на курс 200—300 мг) или циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно или по 400 мг через день или по 600 мг с интервалом в 3 дня (на курс 8—10 г) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 20—30 мг в сутки) и анаболическими гормонами (нераболом, метандростенолоном, ретаболилом и др.), эргокальциферол по 20000—100000 ME в сутки.

Первые 3—4 курса химиотерапии повторяют каждые 1,5— 2 мес, затем при стабилизации процесса интервалы удлиняют до 3—4 мес. При корешковой боли возможно введение циклофосфана интратекально по 400 мг 1 раз в 1—2 нед.

При развитии резистентности к монохимиотерапии и при быстропрогрессирующем течении применяют полихимиотерапию (19-дневная схема ЦСВП: циклофосфан, сарколизин, вин-кристин, преднизолон; 10-дневная схема ЦНП: циклофосфан, натулан, преднизолон).

При солитарной миеломе и крупных очагах деструкции костей, компрессии тел позвонков показана лучевая терапия, возможно в сочетании с химиотерапией. При солитарной миеломе облучение целесообразно проводить после хирургического удаления опухоли.

Гипервискозный синдром, гиперкальциемия, азотемия являются показанием к плазмаферезу. По показаниям переливают эритроцитарную массу, назначают антибиотики и другие симптоматические средства.

Прогноз. При миеломной болезни полного излечения не бывает. Течение заболевания медленное, хроническое. Средняя продолжительность жизни больных 2—4 года, реже — 6— 7 лет и больше.

Правильно проводимая комплексная терапия увеличивает этот срок.