Билет № 20

1) Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых ринологических патологий. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных структур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеальное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации. Возможны смещения в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и шипов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто деформация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хряща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четырехугольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Необходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образующиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюбленной локализацией деформаций. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа может вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению. Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыхания, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа. В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых пазух, способствуя развитию синуитов, а затруднение поступления воздуха в обонятельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизистую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств. Клиника и симптомы. Важнейший симптомом клинически значимого искривления перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового дыхания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки. Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носового дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перегородки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза. Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является затрудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на перегородке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестезией. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, практически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают “посвистывание” при дыхании. Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два принципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная септум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновременно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хрящевого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравнительная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хрящевого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При втором методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой одной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное положение При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща - он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизистой оболочкой одной из сторон. Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирургическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и возможные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после операции в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегородки носа

2) ГЛУХОТА, частичная (тугоухость) или полная потеря слуха. В норме звуковые волны, пройдя через наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. Эти колебания через систему слуховых косточек передаются в улитку – орган, где давление волн преобразуется в нервные импульсы. Таким образом, наружный слуховой проход, барабанная перепонка и слуховые косточки составляют звукопроводящую систему, а улитка является органом, воспринимающим звук. Потеря слуха возможна вследствие нарушения проведения звука к улитке, повреждения самой улитки, нарушения передачи нервных импульсов от улитки в мозг или неспособности мозга правильно «расшифровать» полученные импульсы. Кондуктивная глухота (нарушение звукопроводимости). Любое нарушение, препятствующее нормальному прохождению звука, приводит к тугоухости. Во многих случаях такого рода нарушение поддается лечению терапевтическими или хирургическими методами. Самая распространенная причина нарушения звукопроводимости – уменьшение амплитуды колебаний барабанной перепонки, что может быть следствием скопления жидкости (гноя) в полости среднего уха за барабанной перепонкой или закупорки слуховой (евстахиевой) трубы, обеспечивающей выравнивание давления в полости среднего уха с наружным давлением. Закупорка может произойти в результате обычной инфекции носоглотки или разрастания аденоидов. Нарушения звукопроводимости могут быть связаны и с повреждением слуховых косточек. В ряде случаев их заменяют керамическими или пластиковыми протезами. Еще одна форма нарушения звукопроводимости – отосклероз, прогрессирующее заболевание костной оболочки улитки, которое обычно возникает в молодом возрасте. Как правило, это семейное заболевание. Потеря слуха при отосклерозе обусловлена фиксацией одной из слуховых косточек – стремени – в овальном окне улитки, т.е. там, где оно должно передавать колебания. Эта проблема решается с помощью хирургической операции, например фенестрации лабиринта или ремобилизации стремени (см. УХО). Нейросенсорная глухота – потеря слуха, вызванная неспособностью улитки превращать механические колебания в слуховые нервные импульсы или же нарушениями передачи импульса от улитки в мозг. Этот тип глухоты не включает случаев нарушения перцепции (распознавания), т.е. неправильной интерпретации импульсов самим мозгом. Преобразование механических колебаний в нервные импульсы осуществляется тонкими волосковыми клетками улитки, которые могут быть механически повреждены в результате длительного воздействия интенсивного шума, например канонады или грохота станков. Некоторые антибиотики и другие лекарственные средства, а также тяжелые инфекции, например менингит, тоже могут разрушать волосковые клетки. Постепенная дегенерация улитки нередко развивается с возрастом (старческая тугоухость) или в результате некоторых наследственных заболеваний. Если слуховой нерв не затронут, то слух удается частично восстановить путем вживления электрического стимулятора (улиточного протеза). Передача нервных импульсов от улитки в мозг иногда бывает заблокирована опухолью, давящей на слуховой нерв. Многие части слухового анализатора чувствительны к нарушению кровотока и кислородному голоданию, поэтому нарушения мозгового кровообращения могут вызвать как нейросенсорную глухоту, так и ухудшение перцепции, вызванное повреждением слуховой коры мозга. Слухопротезирование и кохлеарная имплантацияСлухопротезирование — улучшение слуха с использованием слу­ховых аппаратов .Показанием для слухопротезирования являются двусторон­няя тугоухость или глухота на одно ухо и снижение слуха на другое, затрудняющие речевое общение. При повышении по­рогов восприятия речевых частот (500—4000 Гц) на 40 дБ и бо­лее больному индивидуально подбирают слуховой аппарат, уси­ливающий внешние звуки. Слуховые аппараты — это электро­акустические устройства, предназначенные для приема звуко­вых сигналов, их преобразования, усиления и передачи чело­веку. Аппарат обычно снабжен регулятором громкости и теле­фоном — костным или воздушным. Используют различные ви­ды слуховых аппаратов: заушные в очковой оправе или без нее, карманные и внутриушные. Современные миниа­тюрные слуховые аппараты выполнены в виде ушного вклады­ша. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиле­ние в 20—30 дБ, заушные — 40—75 дБ, карманные — 50—80 дБ.Аппарат подби­рается индивидуально в специальных слухопротезных пунктах врачом-сурдологом.После подбора слухового аппарата пациент проходит обуче­ние у сурдопедагога, при этом больной адаптируется к услови­ям восприятия окружающих звуков через слуховой аппарат. Наибольший положительный эффект слухопротезирования бы­вает у лиц с кондуктивной тугоухостью, меньший — при нейросенсорной тугоухости. Дефекты слуха у детей следует выявлять как мож­но раньше, до трехлетнего возраста, тогда реабилитация слуха и речи происходит более успешно. В последние десятилетия разрабатывается и внедряется в практику новый метод слуховой реабилитации больных с тя­желой степенью тугоухости и глухотой периферического типа — кохлеарная имплантация. Это хирургический метод протезиро­вания улитки с целью восстановления утраченной функции восприятия и переработки звуковой информации перифери­ческим отделом слухового анализатора. Звуковой сигнал пере­рабатывается в электрические импульсы с последующей сти­муляцией улитковой части преддверно-улиткового нерва через электроды, введенные в барабанную лестницу улитки (рис. 5.50). Воспринимаемый микрофоном (1) звук передается по кабелю (2) к голосовому процессору (3). Здесь голосовой сиг­нал смешивается с имеющейся в памяти информацией о па­циенте и преобразуется для формирования радиосигнала, ко­торый по кабелю (4) передается к радиопередатчику (5). Сигнал посылается в виде радиоволн на датчик имплантата (6). Ин­формация воспринимается и приводит к раздражению пары электродов (7). Тем самым электрически активизируется нерв (8) и пациент получает звуковое раздражение.Показанием к кохлеарной имплантации является глухота, обусловленная поражением волосковых клеток спирального органа. При поражении спирального узла и улиткового кореш­ка преддверно-улиткового нерва кохлеарная имплантация ма­лоперспективна.Кохлеарный имплантат состоит из наружной и импланти­руемой частей. Наружная — это микрофон, речевой процессор и передатчик. Микрофон воспринимает и передает сигналы в речевой процессор, который крепится на одежде пациента. Здесь осуществляется преобразование речевого сигнала в элект­рические импульсы, которые по проводу передаются на пере­датчик, фиксируемый за ухом пациента. Передатчик по радио­каналу передает информацию на приемник. Имплантируемая часть включает в себя приемник и цепочку электродов — до 22. Приемник имплантируется под кожу в углубление, сделанное в височной кости, а цепочка электродов вводится в барабанную лестницу на глубину до 30 мм через отверстие около окна улитки. Имплантируемая часть не имеет никаких внешних разъемов, питание ее и передача информации происходят по радиоканалу. Преобразование звукового сигнала в электричес-кие импульсы производится с использованием различных ме­тодов кодирования, при этом решается задача максимального приближения картины электрической стимуляции к частотной, амплитудной и временной структуре речи. После протезирова­ния некоторые пациенты быстро начинают воспринимать жи­вую речь, однако большинство нуждаются в длительных заня­тиях с с

3) Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы. Барабанная полостьпредставляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях. В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний (cavum epitympanicum), средний (cavum mesotym-panicum) и нижний (cavum hypotympanicurn). Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками. 1. Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки. Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукояткамолоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход. На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под утлом 45°, у детей — около 30°. 2.Внутренняя (медиальная) стенка. В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки—в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого нерва. 3.Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости. 4.Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижгий этаж барабанной полости Эта стенка граничит с луковицей яремной вены. 5.Задняя стенка. В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной боль шой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени. Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нйжнечеяюстного сустава. 6.Передняя стенка. В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия (m. tensor tympani). Граничит с каналом внутренней сонной артерии. В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек. Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннерви-руется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым. Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии. Сосцевидный отросток (processus mastoideus) приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (дипло-этический), быть очень плотным (склеротический). Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера (ап-trum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Слуховая труба (tuba auditiva). Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.