Билет №6
1) Гортань (larynx). Располагается гортань под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV нашейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Скелет гортани напоминает по форме усеченную пирамиду; он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum). Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Третий непарный хрящ — надгортанный—Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды Клиновидные хрящи располагаются в толще чер-палонадгортанной складки. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Сесамовидные хрящи — непостоянные по форме, величине и положению, маленькие, залегают часто между верхушкой черпало-видного и рожковидного хрящей. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Связки гортани: Щитоподъязычная срединная и боковая являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости.. 2. Надгортанно-щитовидная прикрепляет надгортанник к eepv-нему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная 4. Перстнетрахеальная 5. Срединная перстнещитовидная 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые, идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудино-подъязычная (m. sternohyoideus); грудино-щитовид-ная (m. sternothyroideus); щитоподъязычная (m. thyrohyoideus). гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной (m. omohyoideus), шилоподъязыч-ной (т. stylohyoideus) и двубрюшной (т. digastricus). Внутренние мышцы гортани, их восемь, по своей функции могут быть разделены на следующие группы. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoi-deus posterior, s. m. posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков чер-паловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная парная Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпаловид-ная состоящая из двух частей. б) перстнещитовидная начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряша сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная б) щитонадгортанная мышца парная.Полость гортани. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах 17—20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; воспалительный отек его называется ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, покровный эпителий носит характер многослойного плоского. В толще слизистой оболочки гортани имеются различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями Верхняя, наиболее крупная, является ветвью a. thyroidea superior, которая начинается обычно от наружной сонной артерии, реже от бифуркации или даже общей сонной артерии; нижняя берет свое начало от a. thyroidea inferior, являющейся ветвью truncus thyrocervi-calis. Верхняя гортанная артерия проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее отходит еще одна ветвь — a. laryngea media, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Защитная функция. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизитая оболочка черпалонад-гортанных складок). Вторая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща В результате раздражения пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели. Определенное значение в защите дыхательных путей от инородных тел имеет смыкание при глотательных движениях вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная функция. Голосовая функция гортани у человека является составной частью в формировании его речи, психики и социальной жизни. В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата: 1) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) формирующие звук и резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т. е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, она открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через голосовую щель, после чего голосовые складки вновь смыкаются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого тона. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который называется шепотным голосом. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, — с их длиной и напряжением. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, меняя положение щек, языка, неба и губ, мы произвольно можем менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Сила и высота звука связаны с силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит не только от поперечнополосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и от степени сократительной способности гладкой мускулатуры бронхов.
2) Хронический гипертрофический ринит Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины — крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно гиперемированая, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верх-не-челюстной, решетчатой или лобной пазух; если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Резкое утолщение передних отделов нижней раковины может сдавливать отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина нередко давит на носовую перегородку, что может реф-лекторно вызывать головную боль, нервные расстройства. Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно, в связи с атрофией обонятельных рецепторов наступает эссенциальная (необратимая) аносмия Морфологическая картина при этой форме насморка характеризуется гипертрофией слизистой оболочки, желез и, в редких случаях, костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной степени.У некоторых больных отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней раковины; может также возникать застойный отек в области задних концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и отечности способствует ал-лергизация организма. Локализация полипов в верхних отделах полости носа может не влиять на дыхательную функцию до тех пор, пока полипы не опустятся в дыхательную область носа, в то время как обонятельная функция в этих случаях часто нарушается сразу. Полипозное и отечное утолщение имеет широкое основание, поли-позная гипертрофия может постепенно преобразовываться в полипы носа. Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как правило, включает методы, с помощью которых стабильно уменьшается объем утолщенных участков слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае является степень гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и, реже, средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания. При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадя-Щие хирургические вмешательства: прижигания химическими веществами (ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты), гальвано-каустику, подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин, криовоздействие, лазеродеструкцию их или подслизистую вазото-мию. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос, когда и после анемизации носовое дыхание достаточно не улучшается, как правило, показана частичная резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая кон-хотомия. Операции в полости носа обычно производят под местным обезболиванием с премедикацией, для которой используют в зависимости от тяжести операции седуксен, пипольфен, промедол, атропин, люминал и др. Для поверхностного обезболивания троекратно смазывают слизистую оболочку 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина; в дикаин обычно добавляют раствор адреналина по 4 капли на каждый миллилитр анестетика. При непереносимости этих препаратов применяют лидокаин или общее обезболивание.Прижигание химическими веществами нужно производить с осторожностью, чтобы не повредить окружающую ткань. На кончик зонда плотно накручивают тонкий слой ваты без образования кисточки на его конце. После смачивания 30—40% раствором ляписа вату слегка отжимают о край пузырька, затем вводят зонд по общему носовому ходу до заднего его отдела, прикасаются концом зонда, (ватой) к нижнему краю нижней носовой раковины и смазывают ее в виде линии до переднего конца раковины. Образуется узкая белая полоска коагулированной слизистой оболочки. Делают одну или две такие полоски на нижней раковине и, если нужно, на средней. При этом нужно следить, чтобы не произошел ожог слизистой оболочки носовой перегородки, иначе здесь могут развиться сращения (синехии) между раковиной и перегородкой. Улучшение носового дыхания зависит от степени сморщивания слизистой оболочки и расширения носовых ходов при заживлении ожоговой поверхности.
3) МенингоэнцефтитЭ т и о л о г и ч е с к и м Ф а к т о р о м отогенных внутричереппных осложнений является разнообразная бактериальная флора .. При остром отите преобладает кокковая флора - стафилококки~ стрептококки, реже пневмококки. При хроническом гнойном среднем отите, кроме того, выделяют протей, синегнойную палочку и другие микроорганизмы. Говоря о п а т о г е н е з е отогенных внутричерепных осложнений, следует прежде всего остановиться на путях проникновения инфекции из среднего (чаще) и внутреннего (реже) уха в полость черепа. 1. Наиболее часто гнойная инфекция проникает в ПQЛОСТЬ черепа в результате разрушения кости кариозным процессом - контактный путь. Наии~ольшее значение ДJIЯ распространения инфекции имеют сообщее.ния через верхнюю стенку барабанной полости и сосцевидной 'пещеры. 3. Из лабиринта (лабиринтогенный путь) инфекция может ,распространяться вдоль п. vestibulocochlearis по внутреннему ,.слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатии'сческий протоки в заднюю черепную ямку. 4. Гематогенный (метастатический) путь. Инфекция здесь распространяется в глубинные ,отделы мозга. 5. Лимфогенный путь. 6. Через дегисценции - незаращенные щели в стенках бараа'банной полости. Это самый редкий путь распространения инфеккщии и если наблюдается, то чаще у детей младшего возраста. Первый этап перехода инфекции в полость черепа - образоо,вание экстрадурального или эпидурального абсцесса, т. е. скоппление гноя между внутренней поверхностью височной к:ости и твердой мозговой оболочкой. Если такойгнойниклокализуется 1в области венозной пазухи - между ее наружной стенкой и костью, ТО он носит название перисинуозного абсцесса. В случае перехода воспалительного процесс а на стенку венозной пазухи развиваются синусфлебит и синустромбоз. Второй этап - проникновение инфекции между твердой моззговой оболочкой и паутинной. В этом случае образуется субдууральный абсцесс. Может быть и интрадуральный абсцесс. Третий этап - проникновение инфекции в субарахноидальное пространство, что ведет к разлитому гнойному менингиту. четвертым - этапом является вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга. Это) приводит к образованию абсцесса мозга и мозжечка. Рассмотрим основные виды отогенных внутричерепных осJIожнениЙ.
От@генный разлитой гнойный менингит. лептоменингит, т. е. воспаление мягкои и;, паутинной мозговых оболочек. Патологоанатомическая картина заболевания выражается В''гиперемии и отечности мозговых оболочек, инфильтрации стеенок сосудов, в наличии гнойного экссудата. Внутричерепноеедавление повышено, мозговые извилины сглажены. Остановимся на клинической картине разлитого гноиного; менингита. Самым частым и ранним симптомом служит интеннсивная головная боль. Причина ее - повышение внутричерепноого давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздраажение окончаний тройничного нерва. Головная боль усиливаетс5Р при любом внешнем раздражении - тактильном, звуковом, све·, товом. Поэтому больному следует создать условия максималь·· ного покоя, исключающего такие раздражители. Больного беспоокоят тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, т. е. ценнтрального генеза. Общее состояние больного очень тяжелое. В более поздних стадиях наступает помутнение сознания, переходящее в брещ. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинуутой головой (поза «ружейного курка», или «легавой собаки»). Температура тела чаще всего имеет тип continua и достигает 39-40 ос и выше. Пульс учащенный. Кардинальными для постановки диагноза служат менинге-· альные (оболочечные) симптомы или менингеальные знаки. Менингеальные симптомы обусловлены раздражением задниХ! корешков спинного мозга вследствие повышенного внутричер~ппного давления Глазное дно изменено у 1/з больных. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться паралич отводящего нерва. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкооцитоз, превышающий (20-25).109/.'1, и увеличенная СОЭ. Большую ценность для диагностики имеет исследование спиннномозговой жидкости. Для гнойного менингита характерно повыышенное давление спинномозговой жидкости, которая может выытекать даже. Спинномозговая жидкость становится мутной, иногда гноинои. Увеличивается количество клеточных элементов (в норрме 3-6 клеток в 1 мкл), если клеток больше 200-300 то это гнойный менингит. При менингите может быть больша'й плеооцитоз, достигающий иногда тысяч и даже десяттков тысяч в 1 мкл. Повышается также содержание белка (норма 0,66 г/л). Положительными становятся глобулиновые реакции Нонне-Апельта и Панди. Содержание сахара и хлоридов сниижается (норма сахара 2,5-4,2 ммоль/л, хлоридов 1188132 ммоль/л). МИКРGбиологическое исследование (посев) спинномозговой жидкости позволяет обнаружить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика. Дифференциальный диагноз отогенного разлитого гноиного менингита проводится с туберкулезным, эпидемическим церебброспинальным менингитом и серозным вирусным менингитом. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, имеет более вялое и медленное течение, сочетается с туберкулезным поражением других органов. Туберкулезный менингит - сероззный. В связи с этим спинномозговая жидкость прозрачная, колиичество клеток 100-500, иногда 1000-2000 в 1 мкл, преобладаают лимфоциты - до 80%. Содержание сахара снижено. В 75% наблюдений при отстаивании спинномозговой жидкости в течение 24-48 ч выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, в петлях которой обнаруживают туберкулезные палочки. Тем не менее диагностика у лиц, страдающих одновременно туберркулезом и гнойным средним отитом, несомненно, очень сложжная. Эдидемический цереброспинальный менингит обычно гноййный, он характеризуется бурным началом и подтверждается оббнаружением в спинномозговой жидкости менингококков. Харакктерна петехиальная сыпь на коже. Менингококковому мениннгиту часто предшествует катар верхних дыхательных путей. Диагноз помогает поставить и учет эпидемической обстаановки. Что же касается серозного менингита как осложнения при гриппе и других инфекционных заболеваниях, то здесь следует учитывать эпидемическую обстановку, клиническое проявление острого респираторного вирусного заболевания и, конечно, хаарактер спинномозговой жидкости, в которой плеоцитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200-300 клеток в 1 мкл, содерржание сахара в норме. Неврологическая симптоматика обычно регрессирует в относительно короткий срок. Лечение:Элиминация инфекционного очага является обязательным перрвоочередным мероприятием независимо от состояния больного и распространенности изменений в ухеПри ото генных внутричерепных осложнениях, обусловленнHыx воспалением в среднем ухе, производят расширенную раадикальную операцию на височной кости, которая, помимо обыччного объема хирургического вмешательства, включает обязаательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутманнновского треугольника (медиальная стенка сосцевидной пеещеры). Одновременно с операцией должна быть начата антибакктериальная терапия. Схемы лечения ото генного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антиибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наииболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата. В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполаагается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его производных, предпочтительно защищенных от действия ~-лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков пеницилллин до настоящего времени не утратил терапевтического знаачения при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы. натриевой соли. пенициллина - 30 000 000 Ед/сут И боолее, чередуя внутривенное капельное и внутримышечное ввеедения. При таких условиях пенициллин обладает жестким бакктерицидным действием на многие микроорганизмы. Приходиттся учитывать и тот факт, что это один из наиболее доступных антибиотиков. Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с ингибиторами ~-лактамаз: амоксициллин с клаавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочетании с сульбактамом (уназин). При тяжелых инфекциях, вызванных сочетанным воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на поражение синегнойной палоччкой, используют антипсевдомонадные пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой кислотой) или тазооцин (пиперациллин также в сочетании с ингибитором ~тамаз - тазобактамом).