Билет №11

1) Отогенный сепсис. Генерализация инфекции при остром отите происходит нередко первично гематогенно, а при хроническом отите чаще всего после тромбофлебита сигмовидного синуса. К проникновению гнойной инфекции в кровоток приводит инфицирование и распад тромба. Тромбоз синусов не всегда приводит к сепсису. Различают три клинические формы отогенного сепсиса: септицемию, септикопиемию и бактериальный шок (Талышинский А.М., 1983). При первично гематогенной природе сепсиса на почве острого гнойного отита у детей септическая реакция развивается бурно, но она является сравнительно легко обратимой. Эта форма сепсиса характеризуется преимущественно септицемией и токсемией. При выраженнном снижении резистентности и изменении реактивности могут наблюдаться молниеносные формы сепсиса. Прогноз при них неблагоприятный. Характерным симптомом сепсиса является гектическая ремиттирующая лихорадка, сопровождающаяся ознобом с последующим проливным потом. Таких резких подъемов и падений температуры в течение дня может быть несколько, поэтому температура тела измеряется через каждые 4 часа. У детей температура чаще повышена постоянно. Отмечается бледность кожных покровов с землистым оттенком. Желтушность кожи и иктеричность склер развиваются в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и гепатоспленомегалии. Проявлением тромбоза сигмовидного синуса является отечность и болезненность мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка (симптом Гризингера), появляющиеся при тромбозе эмиссариев, соединяющих эту зону с синусом. Тромбоз внутренней яремной вены сопровождается ее уплотнением и болезненностью при пальпации сосудистого пучка шеи (симптом Уайтинга). Появление метастатических гнойных очагов чаще наблюдается при хроническом гнойном среднем отите, осложненном синустромбозом. Это значительно ухудшает прогноз. Наблюдаются абсцессы мозга (глубокие и контралатеральные), легких, суставов, мышц и подкожной жировой клетчатки. Осложнением сепсиса бывает двусторонняя очаговая пневмония, пиелонефрит, эндокардит и другие септикопиемические поражения внутренних органов. Под влиянием антибактериальных препаратов клиническая картина может быть стертой. Головная боль, тошнота и рвота могут зависеть от повышения внутричерепного давления при нормальном составе ликвора. Изменения крови заключаются в выраженном нейтрофильном лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, ускорением СОЭ, нарастающей гипохромной анемии, гипоальбуминемии, и гипопротеинемии. Диагноз сепсиса в 50% случаев подтверждается положительным результатом посева крови на флору с одновременным определением чувствительности ее к антибиотикам. В случае синустромбоза и сепсиса кровь берут во время пика температуры, который связан с поступлением микробов из гнойного очага в кровоток. При отрицательных результатах проводят повторные исследования. Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию. Отоларингологом выполняется парацентез барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, мастоидальная операция при мастоидите и радикальная операция при хроническом гнойном среднем отите и лабиринтите. Мастоидальная и радикальная операции уха производятся с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, а также сигмовидного синуса. Оценивается состояние dura mater (наличие или отсутствие воспалительной реакции, экстрадурального абсцесса). При подозрении на субдуральный абсцесс или абсцесс височной доли головного мозга и мозжечка осуществляется пункция вещества мозга на глубину до 4 см. Сигмовидный синус так же пунктируется в целях диагностики тромбоза. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается по игле и в рану вводятся дренажи. Санация может проводиться и закрытым способом посредством пункций и промывания полости абсцеса растворами антисептиков. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой. При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи. Интенсивная терапия предполагает введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротидно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соотвествии с чувствительностью к ним микрофлоры. Другими направлениями интенсивной терапии являются дегидратация и дезинтоксикация с помощью мочегонных средств, растворов различных кровезаменяющих веществ (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.), глюкокортикоидов. Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция. Больные с подозрением на отогенные внутричерепные осложнения нуждаются в срочной эвакуации в госпиталь, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению. Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и профилактическая санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

2) Попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер и предрасполагающие моменты рассмотрены при описании физиологии пищевода. Инородные тела задерживаются в местах физиологического сужения, наиболее часто (50 - 60%) - в области крикофарингеального сужения, имеющего мощную поперечнополосатую мускулатуру. Второе место по частоте фиксации инородных тел занимает грудной отдел - аортально-бронхиальное сужение (25 - 45%); третье - диафрагмально-кардиальный отдел пищевода (10 - 15%). У пожилых людей с ослабленной мускулатурой пищевода инородные тела чаще застревают в грудном отделе. При органических поражениях, вызванных рубцовым сужением просвета пищевода после химических ожогов, опухолевым процессом и т.п., инородные тела могут задерживаться в различных отделах пищевода. Клиника определяется характером инородного тела, наличием острых краев, местом его фиксации. Если инородное тело застревает в шейной части пищевода, то больной четко локализует боли, ограничивает движение головой и шеей; пальпаторно определяется локальная болезненность, а при ларингоскопии выявляют скопление слюны в грушевидном синусе соответствующей стороны (симптом не является строго специфичным). При застревании инородного тела с острыми краями в среднем и нижнем отделах пищевода больные не могут точно локализовать боли. Боль обычно ощущается за грудиной, широко иррадиирует по грудной клетке, в позвоночник, шею, челюсть, эпигастральную область. Из-за интенсивных болей больные занимают вынужденное положение, ограничивая движение шеи и туловища. Очень ценным диагностическим приемом является проба с глотком воды. Во время глотания, при наличии инородного тела, можно наблюдать появление гримасы боли и ряда защитных рефлексов в момент движения гортани. При полной обтурации пищевода (мясном завале) наступает срыгивание выпитой воды в тот момент, когда она поднимается от места закупорки пищевода до начала глотки ("пищеводная рвота"). По количеству выпитой воды можно судит об уровне непроходимости. Диагноз инородного тела пищевода базируется на тщательно собранном и критически осмысленном анамнезе, внешнем виде больного, осмотре и пальпации шеи, данных фаринго-ларингоскопии и результатах рентгенологического исследования, которое несмотря на появление современных методов лучевого исследования (КТ и МРТ) продолжает оставаться ведущим методом исследования в диагностике этог вида патологии. Наиболее эффективным рентгенологическое исследование бывает при нахождении в пищеводе рентгеноконтрастных инородных тел: плотная компактная мясная кость, зубные протезы, металлические предметы и т.п. Малоконтрастные инородные тела (губчатые и рыбные кости и др.) требуют применение контрастирующих препаратов (наиболее распространенным является бариевая взвесь). Применение большого количества бариевой взвеси может помешать обнаружению инородного тела при последующей эзофагоскопии. С диагностической целью часто пользуются следующим приемом: смачивают бариевой взвесью средней густоты небольшой комочек ваты. При его проглатывании он обычно застревает на уровне инородного тела в результате циркулярного спазма пищевода. Однако при этом, как и в любом деле, необходимо соблюдать чувство меры. В нашей практике имел место досадный случай, когда малоопытный ретгенлаборант дал больному принять глоток бариевой взвеси с большим куском ваты, задержка которого в грудном отделе пищевода симулировала инородное тело. При последовавшей эзофагоскопии, после удаления ваты была обнаружена только ссадина, вызвавшая локальный рефлекторный спазм пищевода. В диагностике инородных тел пищевода может быть использован и гибкий эластичный фиброскоп. Об опасности использования ригидного эзофагоскопа с целью диагностики инородных тел пищевода упоминалось выше, при рассмотрении методов исследования пищевода Лечение. Как только в пищеводе установлено наличие инородного тела, последнее должно быть удалено в стационарных условиях, - говоря словами одного из первых эзофагоскопистов - Гаккера - "возможно скорее и способом, наиболее щадящим и безопасным". Как уже упоминалось, гибкий фиброскоп может удалить только очень мелкие инородные тела. Поэтому, для удаления основной массы инородных тел пищевода, в настоящее время продолжает служить ригидный эзофагоскоп. Для снижения опасности эзофагоскопии она, в большинстве случаев, проводится под общей анестезией с применением миорелаксантов. При локализации инородного тела в нижнем отделе пищевода, особенно у лиц старшей возрастной группы, основной трубки эзофагоскопа длиной 25 см не хватает и нужна вставочная удлинительная трубка. При введении последней может утрачиваться ощущение естественного сопротивления стенки пищевода, что чревато ее повреждением. В этих случаях мы пользуемся длинной трубкой от бронхоскопа , хотя ее просвет уже. После эзофагоскопии и удаления инородного тела показана контрольная рентгенография для исключения повреждения пищевода и проникновения газа в ткани окружающие пищевод.

При закупорке пищевода куском непрожеванного мяса (мясной завал) можно сделать попытку восстановления его проходимости, назначив больному спазмолитики и обезболивающие препараты и внутрь несколько ложек подсолнечного (оливкового) масла. Некоторое зарубежные авторы в этих случаях рекомендуют прием маринада, содержащего экстракт папайи, действующем началом которого является протеолитический фермент папаин. Через 1/2 ч после проглатывания нескольких ложек мясного размягчителя, больной делает несколько глотков раствора соды. Подобные меры могут способствовать прохождению комка в желудок и избежать эзофагоскопии. Попытки протолкнуть инородное тело бужем или другим инструментом недопустимы из-за опасности тяжелого повреждения пищевода и давно оставлены.

3) Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижнем гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстне-щитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект. Двигательные расстройстваДвигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.Центральные параличи гортаниПараличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого небаКлиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.Периферические параличи гортаниПериферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняетсятопографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны- ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга,.Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ- фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции — удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.♦ Миопатические параличиМиопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла- рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.♦ ЛарингоспазмСудорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани — ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо- кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4—1,7 ммоль/л вместо нор­мального — 2,4—2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте- роидного характера.Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10—20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств — аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениямиДиагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернутыЛечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким- либо сильным раздражителем тройничного нерва — укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахотомии или коникотомии.В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.