Билет №9

1) Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, применяется лобный рефлектор. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента. Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль. Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа. Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н.средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовоезеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана),предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами. Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется заднейриноскопией и осуществляется с помощью специального маленького(носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного кметаллическому стержню под углом 115°. Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическимметодом исследования. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняетосмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языкаи носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаяхприходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновымикатетерами, проведенными через полость носа в полость рта В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене. При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух. Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья

2) отит В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух. Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерная. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке бывают видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае следует прибегнуть к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводится путем использования ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем, в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие. Диагностика. Базируется на данных анемнеза (частые воспалительные процессы в ухе, закладывание его, длительное снижение слуха и т. д.), в результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора. Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Хороший эффект дает применение курса (продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. Слухопротезирование производят лицам пожилого возраста.