Военно-медицинская академия
Кафедра отоларингологии
Экз. №_____
"УТВЕРЖДАЮ"
ВрИД начальника кафедры отоларингологии
Полковник медицинской службы
М. ГОВОРУН
"____" ______________ 2003г.
преподаватель кафедры отоларингологии
кандидат медицинских наук
майор медицинской службы Д.Пышный
ЛЕКЦИЯ № 36
по отоларингологии
на тему «РАНЕНИЯ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА»
Для слушателей факультета руководящего медицинского состава
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
протокол №______
«___» __________ 2003г.
Уточнено (дополнено):
«___» ______________ _____________
Впервые сведения о ранениях шеи с повреждением глотки, гортани и крупных сосудов в отечественной литературе появились в работах выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова (1865). При описании огнестрельных ранений гортани Н. И. Пирогов указывал, что из всех повреждений дыхательных органов самым опасным является ранение верхней части гортани, в результате которого наступает расстройство дыхания и затруднение глотания, особенно резко выраженное при одновременном ранении подъязычной кости.
В период Великой Отечественной войны отоларингологи приобрели большой опыт лечения ранений шеи с повреждением глотки, гортани (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941; Эль Ф.А., 1941; Гордышевский Т.И., 1945; Дворкин Г.М., 1945; Белкина Н.П., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; и др.).
Основными положениями в тактике ведения ран шеи являются:
1) при проведении ПХО щадящее отношение к окружающим тканям;
2) противопоказано глухое зашивание тканей;
3) дренирование раневого канала на всем протяжении, исключая оставления замкнутых пространств и инородных тел;
4) строго обоснованные показания к проведению трахеостомии, так как эта операция сама по себе является серьезным дополнительным травмирующим фактором, нередко вызывающим серьезные функциональные осложнения;
5) при мощных разрушениях скелета гортани и трахеи — ранняя ларингофиссура с последующим моделированием их просвета;
6) при отсутствии гнойных осложнений возможно выполнение ранней ларингопластики.
При ранении шейного отдела пищевода осуществляют хирургическую обработку раны, обнажают разрушенную стенку пищевода, экономно иссекают его края, раскрывают все затеки и карманы. На рану накладывают одиночные однорядные швы. При невозможности наложения на пищевод швов раневое отверстие в нем, по возможности, фиксируют к коже одиночными швами и хорошо дренируют окружающие ткани. В случаях возникновения гнойных очагов производят широкую шейную медиастинотомию с вскрытием переднего и заднего средостения и налаживают проточно-промывное дренирование его. Питание осуществляется через назогастральный зонд.
В настоящее время различается три вида лечебных мероприятий при ранениях шеи:
1) спасение жизни,
2) лечение ран и осложнений,
3) восстановление утраченных во время ранения специфических функций.
К основным оперативным вмешательствам, которые проводятся при ранении гортани и трахеи, относятся: трахеотомия, ларингофиссура и различные виды ларингопластики. Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, режим молчания, применение наркотиков и атропина, а также надлежащий уход за полостью рта.
Ранения органов шеи, глотки и гортани отличались неравномерным распределением, большая доля которого приходилась на ранения мягких тканей шеи 77,7% . Ранения различных отделов глотки распределялись следующим образом: носоглотка 0,8% , ротоглотка 8,5% и гортаноглотка 3,2% . Гортань повреждалась в 6,2%, шейный отдел трахеи в 1,1%, пищевод в 1,6% случаев.
Первая врачебная помощь.
При асфиксии целесообразно проводить продольно-поперечную трахеостомию по В.И. Воячеку (продольные разрезы кожи, фасции и горизонтальные - перстне-перешеечной связки и стенки трахеи).
В экстремальных ситуациях, когда нет времени делать типичную трахеостомию вследствие выраженной декомпенсации дыхания, допускается проведение атипичной трахеостомии: коникотомии (рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящом), тиреотомии (рассечение щитовидного хряща), крикотомии (рассечение дуги перстневидного хряща), коникокрикотомии.
После проведения атипичной трахеостомии следует проводить типичную трахеостомию. Раненых, которым оказывали неотложную помощь, эвакуируют в первую очередь в сопровождении медицинского персонала. Всем остальным раненым по показаниям осуществляют контроль повязок, вводят обезболивающие средства, столбнячный анатоксин, антибиотики пенициллинового ряда, дыхательные и сердечные аналептики (по показаниям), кровоостанавливающие средства. Эвакуацию их осуществляют во вторую очередь.
Квалифицированная хирургическая помощь.
При ранениях глотки, верхних отделов гортани и угрожающем кровотечении из них показано наложение трахеостомы с последующей тугой тампонадой этих органов.
Кровотечения при ранениях и повреждениях шеи могут быть внутренние (основной симптом - кровохарканье), наружные и смешанные. При этом нередко повреждаются крупные кровеносные сосуды, блуждающий нерв, полые органы, щитовидная железа, шейный отдел позвоночника. Кровотечение следует останавливать методом лигирования сосудов в ране или на протяжении. При ранениях гортани, когда невозможно определить источник кровотечения, необходима перевязка верхней щитовидной или наружной сонной артерии. Сильное артериальное кровотечение наиболее часто обусловлено повреждением верхнегортанной артерии или ее ветви. При перевязке ее на уровне прободения щитовидно-подъязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости обычно кровотечение останавливается. При ранениях сонных артерий и их ветвей перевязка внутренней сонной артерии нежелательна, так как могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, в этих случаях целесообразно применить сосудистый шов (при наличии у хирурга опыта вмешательства на сосудах). Если же без перевязки наружной или общей сонной артерии не обойтись, то ее необходимо осуществлять по следующей методике: раненый на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в сторону, противоположную ранению. Обезболивание - инфильтрационная анестезия. Разрез по переднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща. Рассечение подкожной клетчатки и подкожной мышцы, смещение наружной яремной вены в сторону. По желоборатому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища кивательной мышцы, отводят ее кнаружи и рассекают заднюю стенку влагалища кивательной мышцы. Пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии, после чего тупо выделяют лицевую вену над сонной артерией, перевязывают ее и пересекают. Наружная сонная артерия отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща и, в отличие от внутренней, наружная направлена более кпереди и сразу же дает ветви: первая ветвь - верхняя щитовидная артерия, вторая ветвь - язычная артерия.
В случаях ранения глотки наружную сонную артерию перевязывают между щитовидной и язычной артерией, в случаях ранения гортани - у основания наружной сонной артерии перед отхождением верхней щитовидной артерии. При этом накладывают лигатуры на каждый конец артерии. Рану послойно зашивают наглухо.
Расстройство глотания очень тяжело переносится ранеными. Показана вагосимпатическая блокада и введение в желудок через нос, рот или рану зонда. Назначение антибиотиков обязательно.
Специализированная хирургическая помощь.
При проникающих ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи необходимо широкое вскрытие поврежденных областей в целях предупреждения распространения нагноения в средостение. Хирургическую обработку ран глотки можно проводить под местной анестезией с предварительной вагосимпатической блокадой с целью превратить неконтролируемую рану в контролируемую, сформировав фаринго-, ларинго- или эзофагостому.
Инородные тела гортани.
Предметы, могущие быть инородными телами гортани, весьма разнообразны - от выпавшего зуба и элементов пищи до металлических мелких предметов. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.
Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Особенно часто это бывает у детей, поскольку у них имеется сужение в подголосовом пространстве и инородное тело не может провалиться в трахею, как у взрослых. Исходом инородного тела гортани как и глотки может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатявается при попадании в пищевод или проникает в трахею, бронхи. В этом случае может наступить смерть в результате асфиксии. Нам пришлось наблюдать два случая смерти детей в возрасте 5 и 8 лет, одного - в результете попадания в гортань куска сосиски, другого - арбузной семечки. В обоих случаях детей родители доставили в лечебное учреждение мертвыми, экстренная помощь оказалась неэффективна.
Если инородное тело провалилось в трахею, то непосредственной опасности асфиксии, как правило, не возникает. Опасность здесь в возможном закупоривании легочных или долевых бронхов с последующим ателектазом легкого. Инородные тела трахеи и бронхов извлекают посредством трахеобронхоскопии, которая описана в соответствующем разделе.
Повреждения гортани.
В мирное время травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.
Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций, например, интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.
Наружные закрытые травмы - ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке - ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно - кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть , а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеотомия. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.
Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд.
Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.
Данные анализа ранений шеи в период локальных войн показал, что ранения ЛОР органов среди всех ранений занимают 2-3%, ранения шеи 1-1,8% от числа всех раненых и до 80% от числа ЛОР раненых, при этом пулевые ранения шеи составили до 55%, а среди всех ранений шеи ранения гортани занимают первое место - до 43% (Г.И.Буренков).
Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.
Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.
Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.
Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.
Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.
Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга).