4.2. Пожилые больные

Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти ¾ смертей от осложнений ИБС происходят среди лиц старше 65 лет. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС.

Особенности ИБС в пожилом возрасте:

• Многососудистый атеросклероз коронарных артерий;

• Стенозирование ствола левой коронарной артерии;

• Снижение левожелудочковой функции;

• Выше частота атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда (вплоть до безболевых ИМ);

• Частые сопутствующие внекардиальные заболевания (неврологические расстройства, сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, анемия, гипотиреоз, болезни легких)

• Сопутствующая полипрагмазия, и, как следствие, невысокая готовность выполнения врачебных назначений.

Симптомы и диагностика

Сбор анамнеза у пожилых людей нередко затруднен из-за когнитивных нарушений. В таких случаях следует активно использовать медицинскую документацию. В то же время специфичность выявленных симптомов ИБС у таких больных весьма высока. Проводя ЭхоКГ у пожилых, особое внимание уделяют клапанному аппарату, поскольку нередкий в этом возрасте стеноз устья аорты и аортального клапана существенно ухудшает прогноз заболевания. Выполнение нагрузочных тестов пожилыми людьми часто затруднено или невозможно из-за детренированности, сопутствующих внекардиальных заболеваний, неинформативной исходной ЭКГ.

В подобных случаях пожилым больным следует активно проводить неинвазивные фармакологические и томографические пробы с визуализцией и направлять на КАГ. Возраст не является противопоказанием для проведения инвазивных исследований коронарных артерий. Предпочтительным является проведение КАГ радиальным доступом. После использования рентгенконтрастных препаратов у пожилых больных чаще развивается контраст-индуцированная нефропатия, поэтому предварительно следует внимательно исследовать у них функцию почек.

Реваскуляризация миокарда и медикаментозное лечение у пожилых больных

Баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий в пожилом возрасте проводят по общим правилам. Следует помнить, что в послеоперационном периоде на фоне приема комбинированной антиагрегантной терапии у таких пациентов чаще развиваются кровотечения.

Коронарное шунтирование часто является методом выбора реваскуляризации миокарда в пожилом возрасте на фоне многососудистого атеросклероза коронарных артерий, особенно с поражением ствола левой коронарной артерии и снижения левожелудочковой функции.

Медикментозное лечение ИБС у пожилых осуществляется по общим принципам. Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия у пожилых позволяет существенно снизить у них частоту осложнений ИБС и потребность в повторных госпитализациях.

• Необходимо выявить и устранить/компенсировать сопутствующие заболевания, которые могут ослаблять эффективность терапии ИБС (сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, и др.);

• Пожилые люди хуже переносят артериальную гипотонию;

• У пожилых нередко требуется уменьшение доз лекарственных средств из-за снижения биодоступности и нарушения выведения препаратов, полипрагмазии, а также из-за изменения индивидуальной чувствительности к препаратам.