86. Неотложная помощь при инфаркте миокарда.

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма, нестабильность АД, реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже — другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (об морок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в трудной клетке); преходящая неврологическая симптоматика.

В анамнезе факторы риска и признаки ИБС, появление впервые или учащение и увеличение продолжительности приступов ангинозной боли.

Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшимся приступом стенокардии, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающейся аневризмой аорты.

Неотложная помощь

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг сублингвально

через 1—3 мин.

3. Оксигенотерапия.

4. Коррекция АД и сердечного ритма.

5. Анаприлин 10—40 мг под язык.

б. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста, со

стояния):

— морфин до 10 мг с 0,5—1 мг атропина, либо фентанил 0,05—0,1 мг,

либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 2—2,5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно;

— при недостаточной анальгезии в/в 2,5 мт анальгина, а на фоне

повышенного АД — 0,1 мг клонидана.

7. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 12 часов заболевания):

— стрептокиназа 1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 минут после струйного введения 30 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно кагiельно или подкожно, обеспечив необходимый контроль;

— если вводили стрептокиназу — можно назначать гепарин подкожно, обеспечив необходимый контроль;

— ацетилсалициловая кислота 0,25 внутрь.

8. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков:

— лидокаин 80—120 мг внутривенно и до 4000 мг внутримышечно;

— при противопоказаниях к лидокаину — анаприлин 20—40 мг под язык либо магния сульфат 2—2,5 г внутривенно медленно или капельно.

9. При желудочковых экстрасистолиях 3—5 градаций — лидокаин внутривенно медленно — 80—120 мг и по 40—60 мг каждые 5 минут до эффекта или суммарной дозы 240 мг.

10. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускорен НЫЙ идиовентрикулярный ритм) назначение антиаритмических средств не показано.

11. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.

12. При других осложнениях (отек легких, шок, аритмии) — см. соответствующий стандарт

13. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость

14. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния.

Основные опасности и осложнения: острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда; рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная); острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок); аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы; нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков; разрыв миокарда, тампонада сердца.

ПРИМЕЧАНИЕ: для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показаны катетеризация периферической вены. К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков следует относить: первые б часов инфаркта миокарда; кратковременную потерю сознания в дебюте заболевания; желудочковые экстрасистолы 3—5 градации; состояние после фибрилляции желудочков.