Диагностика глубины поражения
Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.
Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается - поверхностный или глубокий.
При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.
При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия Ша и Шб степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты.
Определение нарушения кровообращения
Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения служит метод надавливания. Метод надавливания
В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Д. Джексон, 1953) - рис. 14-4.
Рис. 14-4. Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени: 1 - зона гиперемии; 2 - зона стаза; 3 - зона отсутствия кровообраще- ния; 4 - возможная зона некроза
• Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет.
• Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения АД и создать в ней давление 60-80 мм рт. ст. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей, цианоз не возникает. Такие изменения характерны для ожогов Шб и IV степеней.
• Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.
В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона - зона погибших тканей.
Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).
Существуют и более объективные методы оценки состояния кровообращения.
Метод тетрациклиновой флюоресценции
Через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I- Ша степени) светятся жёлтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.
Метод термометрии
Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением её температуры, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степе- ней. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2 градуса ниже.
Определение болевой чувствительности
Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена, а при ожогах Шб и IV степеней отсутствует. При определении чув- ствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможённость, введение наркотических препаратов и пр.).
Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96? спиртом. Ещё один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.
Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.
Применение красителей
Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по ван Гизону. Неповреждённая кожа и её участки с ожогами степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге IIIa степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях - ярко-жёлтый.
Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяют крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.
Ферментный метод
Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 мин равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.
Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль по-прежнему играют опыт и квалификация врача.
Определение прогноза
Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и Ша степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удаётся спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги Шб и IV степени, занимающие более 10-15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.
Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка.
Правило «сотни»
Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:
• меньше 60 - прогноз благоприятный;
• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;
• 81 - 100 - прогноз сомнительный;
• больше 100 - прогноз неблагоприятный.
Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.
Индекс Франка
Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:
• до 30 - прогноз благоприятный;
• 31-60 - прогноз относительно благоприятный;
• 61-90 - прогноз сомнительный;
• 91 и более - прогноз неблагоприятный.