- •14 Ожоги, отморожения, электротравма
- •Химические ожоги
- •По локализации
- •По глубине поражения
- •По площади поражения
- •Формула обозначения ожогов по ю.Ю. Джанелидзе
- •Диагностика глубины поражения
- •Ожоговая болезнь
- •Ожоговый шок
- •Ожоговый шок II степени
- •Ожоговый шок III степени
- •Острая ожоговая токсемия
- •Септикотоксемия
- •Реконвалесценция
- •Местное лечение ожогов
- •Закрытый способ
- •Отсроченная кожная пластика
- •Общее лечение (лечение ожоговой болезни)
- •Стимуляция иммунной системы
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Лечение
- •Изменения общего характера
- •Клиническая характеристика степеней отморожения
- •Диагностика глубины повреждений
- •Общие симптомы
- •Лечение в дореактивном периоде
- •Лечение в реактивном периоде
- •Консервативные мероприятия
- •Хирургическое лечение
- •Общебиологическое действие
- •Общие симптомы
- •Местное лечение
Лечение
Существует особенность оказания первой помощи при попадании на кожу радиоактивных веществ: их нужно как можно скорее смыть струёй воды, а если удалить вещество невозможно, выполняют иссечение поражённых участков кожи и подкожной клетчатки для предупреждения более глубоких повреждений.
При лечении нельзя забывать о существовании скрытого периода, вслед за которым возможно ухудшение состояния.
После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам (повязки с антисепти- ками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями и пр.). К кожной пластике прибегают редко, используя её в отда- лённые сроки.
Коррекцию общих симптомов проводят в рамках лечения лучевой болезни. Она обычно заключается в высококалорийном питании, применении иммуностимуляторов, стимуляторов гемопоэза, анаболических гормонов и витаминов. В особо тяжёлых случаях прибегают к трансплантации костного мозга.
Отморожения
Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.
Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, ско- рость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.
Этиология
Без сомнения, основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.
Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.
Погодные условия
Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп возникают у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей развиваются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при её температуре до +8 ?С.
Состояние теплоизоляции конечности
Сдавление нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и прочим в значительной степени способствует возникно-
вению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления и т.п.
Снижение общей резистентности организма
При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.
Местные нарушения в тканях
Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопа- тия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.
Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего на холоде (повторные отморожения). Показательна в этом плане так называемая «траншейная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не происходит. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.
Патогенез
Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам).
Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при дей- ствии низких температур.
Местные изменения
Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «тело человека - окружающая сре-
да» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, пита- нием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.
При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теп- лоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.
Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.
При температуре ниже +8 ?С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.
В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.
Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.
Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.