- •Глава 7 основы анестезиологии
- •Адекватность анестезии
- •Схемы премедикации
- •Современные представления
- •Наркозно-дыхательная аппаратура
- •Стадии эфирного наркоза
- •IV стадия - стадия пробуждения
- •Виды ингаляционного наркоза
- •Техника интубации
- •Внутривенная анестезия
- •Внутривенный наркоз(основные препараты)
- •Центральная аналгезия
- •Нейролептаналгезия
- •Миорелаксанты
- •Преимущества комбинированного интубационного наркоза
- •Местная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Спинномозговая анестезия
- •Выбор способа обезболивания
Центральная аналгезия
В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом аналге- зии отводят доминирующую роль. За счёт выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.
Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты.
Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клини- ческих ситуаций.
Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.
Нейролептаналгезия
Нейролептаналгезия - метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дро- перидола и наркотического анальгетика фентанила.
Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безраз- личия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.
Атаралгезия
Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии.
Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.
Тотальная внутривенная анестезия
В последнее время всё чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия». Под этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнарко- тических доз препаратов для анестезии. При этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.
Миорелаксанты
Миорелаксанты (курареподобные вещества) - препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют в следующих ситуациях:
• для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;
• для проведения ИВЛ;
• для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.
Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.
Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведёт к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.
Виды миорелаксантов
По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.
Антидеполяризующие миорелаксанты
Механизм действия - блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостигмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 мин) действием.
Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид.
Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декураризации - введения антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат).
Деполяризующие миорелаксанты
Механизм действия - длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препа- раты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.
Основные препараты: суксаметония йодид, суксаметония хлорид.
Современный комбинированный интубационный наркоз
В настоящее время наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.
Последовательность проведения
• Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами.
• Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.
• Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску, прекращаемую лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.
• Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр.).
• Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:
- миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса);
- нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).