Первичный билиарный цирроз
.pdf
ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичный билиарный цирроз - хроническое, аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующими деструктивными изменениями внутрипеченочных желчных протоков, которые приводят к застою желчи и развитию печеночной недостаточности.+
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание чаще возникает у женщин (в 75-90% случаев). В США заболеваемость первичным билиарным циррозом среди женщин составляет 65,4 на 100 тыс., а среди мужчин - 12,1 на 100 тыс. населения. В мире частота развития болезни выше среди жителей Великобритании и стран Скандинавского полуострова.
Средний возраст манифестации заболевания - 40 -60 лет. В некоторых случаях течение заболевания может быть бессимптомным. Однако у 40-67% пациентов клиническая симптоматика заболевания появляется примерно в течение 5-7 лет. После их возникновения и при отсутствии лечения средняя продолжительность жизни пациентов составляет 5,5-12 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены. Предполагается роль ряда факторов в развитии заболевания.
1.Генетические факторы. Риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом.
2.Инфекции. Установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки Enterobacteriaceae sp. и антигенами митохондрий. У больных первичным билиарным циррозом часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.
3.Иммунные нарушения. Заболеванию часто сопутствуют: склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит, кальциноз кожи, почечный тубулярный ацидоз, синдромы Шегрена, Рейно, CRESTсиндром.
ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение первичного билиарного цирроза связано с хроническим негнойным деструктивным аутоиммунным холангитом, последующим разрастанием соединительной ткани и постепенным проникновением соединительнотканных тяжей к центру дольки, что приводит к её фрагментации, далее патогенез аналогичен мелкоузловому циррозу печени.
Пусковыми факторами могут быть различные бактериальные или вирусные агенты, а также токсины, имеющие структурное сходство с Е2-субъединицей пируватдегидрогеназы и пептидами
рецепторов HLA II класса. Т-лимфоциты вызывают необратимое повреждение эндотелиальных клеток междольковых желчных протоков.
Опосредованная иммунологическими реакциями цитотоксичность приводит к деструкции желчных протоков, нарушению процессов образования и оттока желчи. Возникает холестаз. Желчные кислоты, накапливаясь, способствуют повреждению гепатоцитов, вызывая развитие воспалительного процесса в перипортальной зоне печени. Исходом этих патологических изменений являются фиброз и цирроз печени.
КЛИНИКА
Клинические признаки заболевания появляются постепенно. При этом у половины пациентов первичный билиарный цирроз достаточно долго протекает бессимптомно.
Наиболее характерными проявлениями первичного билиарного цирроза являются:
1.Повышенная утомляемость (у 65% пациентов). Больных беспокоит повышенная сонливость, особенно в дневное время.
2.холестаз (который приводит к нарушению процесса всасывания жиров, поливитаминной недостаточности, остеопорозу), а также гепатоцеллюлярная дисфункция.
3.Кожный зуд. Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи.
4.Сухость глаз.
5.Чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).
6.Желтуха
Клинические симптомы на поздней стадии заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза):
1.Асцит.
2.Сосудистые звездочки.
3.Печеночная недостаточность и энцефалопатия.
4.У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови. Повышение СОЭ, при развитии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.
Коагулограмма. По мере прогрессирования цирроза печени удлиняется протромбиновое время.
Биохимический анализ крови. Повышаются уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, общий билирубин, снижается содержание альбумина. Могут расти значения гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.
Определение иммунологических показателей. Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител в сыворотке крови, антинуклеарные антитела. При первичном билиарном циррозе в крови могут появляться ревматоидный фактор, антигладкомышечные антитела.
Инструментальная диагностика
УЗИ. Позволяет выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода, определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.
Компьютерная томография.
Магнитнорезонансная томография.
Эзофагогастродуоденоскопия. Проводится для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Пункционная биопсия печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.
1.Медикаментозное лечение
1.1.Урсодеоксихолиевая кислота (Урсофальк, Урсосан).
1.2.Иммуносупрессанты (метотрексат, циклоспорин).
1.3.Противовоспалительная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах.
1.4.Лечение кожного зуда (холестирамин, холестипол).
1.5.Антигистаминные препараты.
2.Хирургическое лечение. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование и трансплантация печени.