Нестабильная стенокардия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нестабильная стенокардия – это одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для возникновения некроза миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация нестабильной стенокардии (по С.W. Hamm , E. Braunwald, 2000)

КЛИНИКА

НС представляет собой чаще всего ангинозные приступы, по своей качественной характеристике очень близкие к классической стенокардии напряжения, эмоциогенной, спонтанной, покоя, но возникающие без очевидных провоцирующих моментов, длительностью более 15-30 мин, с неполным или вовсе отсутствующим эффектом от приема нитроглицерина, однако, как правило, без электрокардиографических или энзимологических признаков ИМ.

Часто наблюдаются эквиваленты стенокардии и атипичные проявления в виде приступов одышки, удушья, пароксизмов нарушений ритма. Быстро снижается толерантность к физической нагрузке.

Клинические варианты

1.Впервые возникшая стенокардия напряжения. Под этим термином понимают стенокардию напряжения, возникшую в течение последних 2 мес и имеющую тяжесть не ниже III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

2.Прогрессирующая стенокардия напряжения, т.е. прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии напряжения как минимум на 1 класс (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) с достижением как минимум III ФК. Ангинозные боли становятся более частыми, более продолжительными, возникают при более низких физических нагрузках.

3.Стенокардия Принцметала (вариантная) развивается в покое в результате спазма коронарных артерий, чаще в ночные или утренние часы, сопровождается подъёмом ST на ЭКГ.

4.Стенокардия покоя, возникшая в течение последних 7 дней, с длительностью приступов до 2030 мин, в том числе и стенокардия покоя, трансформировавшаяся из стенокардии напряжения.

5.Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия напряжения или покоя, возникшая в сроки от 48 часов до 3-4 недель после перенесенного ИМ.

6.Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики

ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография. Характеризуется признаками (нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней) изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, реже преходящий подъём сегмента ST. В то же время нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии.

Суточное мониторирование ЭКГ. Позволяет выявить изменения, характерные для НС, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Эхокардиография. Малоинформативна, так как снижение кинетики стенок левого желудочка (гипокинез), выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.

Коронарная ангиография. Показана в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания.

Ферментная диагностика. Отсутствие изменений в сыворотке крови МВ-фракции КФК, миоглобина, тропонина Т и I, являющихся маркерами некроза.

ЛЕЧЕНИЕ

Все пациенты с подозрением на НС подлежат неотложной госпитализации в кардиологическое отделение, имеющее палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения.

1.Режим постельный.

2.Диета Н

3.Медикаментозная терапия.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений.

Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 75-150 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте внутривенная инфузия нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.)

Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки до 6-8 суток.

Бета-блокаторы. Способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса об инвазивном (ангиопластика и стентирование) или

хирургическом (АКШ) лечении.