Острый коронарный синдром

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляется формированием инфаркта миокарда, развитием нестабильной стенокардии или внезапной смерти. Термин ОКС, являясь синдромальным диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным (не более 1-2 суток) до завершения дифференциальной диагностикии между ОИМ или НС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE) 2002 г. суммарная частота ОКС в разных странах колеблется от 1 на 80 до 1 на 170 человек населения. В лечебнопрофилактические учреждения Республики Беларусь ежегодно госпитализируется свыше 50000 пациентов с ОКС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.ОКС со стойким подъемом сегмента ST

2.ОКС без подъема сегмента ST

ПАТОГЕНЕЗ

Уподавляющего большинства больных в основе ОКС лежат общие патофизиологические процессы, связанные с образованием тромба в коронарной артерии вследствие разрыва, трещины или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки. Повреждение атеросклеротической бляшки приводит к активации тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате чего в месте поврежденной атеромы образуется тромб, при этом размеры тромба могут быть различными.

Убольных с ОКС без подъема сегмента ST тромб носит характер пристеночного, не перекрывающего полностью просвет коронарной артерии и состоит преимущественно из тромбоцитов, связанных между собою нитями фибрина («белый тромб»). Помимо ключевой роли активации тромбоцитарного звена гемостаза, в патогенезе ОКС большую роль играют присоединяющиеся элементы спазма, воспаления и микроэмболизации дистального русла коронарной артерии вследствие того, что образующиеся пристеночные тромбоцитарные тромбы непрочные и легко фрагментируются током крови. Поэтому при возникновении ОКС без подъема сегмента ST развивается ишемия в основном субэндокардиальных зон миокарда левого желудочка, что на ЭКГ отражается в виде депрессии сегмента ST. При значительном снижении коронарного кровотока в этих зонах субэндокардиальной ишемии миокарда могут образоваться

небольшие очаги некроза, на ЭКГ появляется характерный отрицательный равнобедренный глубокий зубец Т (так называемый «коронарный T») и возможно формирование ИМ без зубца Q.

У больных с ОКС с подъемом сегмента ST тромб полностью перекрывает просвет коронарной артерии, при этом в состав тромба входит большое количество эритроцитов («красный тромб»). Вследствие этого развивается трансмуральная ишемия миокарда левого желудочка, на ЭКГ сегмента ST поднимается выше изолинии. В дальнейшем в зонах прекратившегося кровоснабжения кардиомиоциты погибают, возникают обширные участки некроза, что проявляется на ЭКГ появлением патологических зубцов Q и снижением или исчезновением зубцов R, т.е. формируется ИМ с зубцом Q.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1.Основным симптомом ОКС является боль

1.1.по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

1.2.локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

1.3.чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса, но может быть в покое;

1.4.длительность – более 15 минут;

1.5.после приема нитроглицерина сублингвально боль не проходит.

2.Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот

3.Возбуждение, беспокойство, страх смерти.

4.Обморочные состояния.

5.Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда).

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОКС

ОКС со стойким подъемом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый ИМ и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики, в дальнейшем – лечение ОИМ.

ОКС без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Стратегия ведения таких больных предполагает устранение ишемии без применения тромболитических средств, исследование в динамике ЭКГ и маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (или) МВ-КФК). При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент нестабильной стенокардии или, при повышении уровня маркеров некроза миокарда – как ОИМ без подъема ST.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.