ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ»
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
учебно-МЕТОДИЧЕСКОе пособие
ОБНИНСК 2011
Удк 617.5
Операции на органах забрюшиного пространства и таза. Учебно-методическое пособие / Мялин А.Н., Мозеров С.А., Анаскин С.Г, Теричев А.Е. – Обнинск. 2011. – 82 с.
Содержится описание строения поясничной области, забрюшинного пространства, полости таза, области позвоночника, знание которых необходимо в медицинской практике, на основе обобщения литературных данных. Рассматриваются и методы оперативных вмешательств на данных областях.
Работа подготовлена на кафедре хирургии и предназначена для студентов медицинского института.
Рецензенты:
доцент кафедры хирургии Пензенского государственного университета, к.м.н. Баулин А.В.
доцент кафедры нормальной физиологии
ИАТЭ НИЯУ МИФИ к.м.н. Кокорев А.В.
Одобрено и рекомендовано к изданию методическим советом ИАТЭ НИЯУ МИФИ
Введение
Поясничная область с забрюшинным пространством, полость таза и область позвоночника представляют собой достаточно трудные для изучения объекты. Они включает в себя ряд областей и соответствующий, достаточно большой набор оперативных вмешательств.
При изучении оперативных вмешательств, производимых в данных областях, возникают определенные трудности, обусловленные рядом объективных причин. К их числу следует отнести, во-первых, обширность фактического материала, который необходимо усвоить за сравнительно короткий промежуток учебного времени, во-вторых, недостаточную клиническую подготовку студентов III – IV курсов.
В этой связи возникла необходимость в создании учебного пособия, призванного выделить узловые элементы практического занятия, освободив студентов от утомляющей детализации учебного материала.
Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии органов забрюшинного пространства и таза, а также области позвоночника. Оно составлено в соответствии с «Программой по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов» (М., 2002).
В настоящем пособии достаточно доступно и детально изложены основные моменты, касающиеся топографо-анатомических особенностей данных областей и оперативных вмешательств. Оперативные доступы и оперативные приемы описаны с учетом топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей и особенностей, присущих данным областям.
Поясничная область и забрюшинное пространство
Границами поясничной области являются: сверху – XII ребра, снизу – подвздошные гребни и крестец; латерально – задние подмышечные линии (линия Лесгафта – вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздошному гребню).
Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную поясничную область (позвоночную) и латеральную.
Поясничная область соответствует задней стенке полости живота. В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах, образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота (рис. 1, а). Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки, а иногда – и поясничные грыжи.
В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца, выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца (латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Между краями этих мышц образуется поясничное пространство (ромб Лесгафта – Грюнфельда – рис. 1, b). Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота (рис. 1, c). По ее передней поверхности под фасцией в косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверхности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
Между задним листком внутрибрюшинной фасции, покрывающей мышцы поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено забрюшинное пространство (рис. 1, d). Сверху оно ограничено диафрагмой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатка и фасции.
На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего листка внутрибрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995]. От места стыка внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они называются соответственно: предпочечная фасция и започечная фасция (рис. 2, 3).
Рис. 1 Поясничная область. а - подкожная клетчатка и поверхностные мышцы; поясничный треугольник; b - внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца; c - поперечная мышца живота: d - клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. 1 - широчайшая мышца спины; 2 - подкожные вены; 3, 24 - наружная косая мышца живота; 4 - боковая кожная ветвь подреберного нерва: 5 - боковая кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 6 - подвздошный гребень; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поясничный треугольник; 9 - пояснично-ягодичная жировая клетчатка: 10 - дорсальная ветвь поясничной артерии; 11-верхние ветви ягодичных нервов; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13-апоневроз поперечной мышцы живота; 14-сухожильный промежуток поясницы: 15-XII ребро; 16-наружная межреберная мышца: 17-межреберный сосудисто-нервный пучок; 18-широчайшая мышца спины; 19- подреберный нерв; 20 - подреберные артерия и вена; 21 - поясничные ветви подвздошно-поясничного нерва: 22 - грудопоясничная фасция: 23 - задние межреберные сосуды: 25 - межреберный нерв; 26 - поперечная мышца живота; 27-боковая абдоминальная кожная ветвь подреберного нерва; 28-общий ствол подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов; 29 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 30 - клетчатка, расположенная под грудопоясничной фасцией; 31 - подреберный сосудисто-нервный пучок; 32 -- позадипочечная фасция: 33 - забрюшинная клетчатка: 34 - поперечная фасция; 35 - квадратная мышца поясницы; 36 - поясничные артерия и вена.
Рис. 2. Топография фасций, клетчаточных пространств и брюшины области задней стенки живота; горизонтальный разрез (схема по Г.Г. Стромбергу).
1 - брюшина; 2 – медиальная нжка диафрагмы; 3 - забрюшинная клетчатка; 4 – восходящая ободочная кишка; 5 – нижняя полая вена; 6 - фасция Тольдта; 7 – поперечная фасция; 8 – поперечная мышца живота; 9 – внутренняя косая мышца живота; 10 - наружная косая мышца живота; 11 – поверхностная фасция; 12 – большая поясничная мышца и ее фасция; 13 – квадратная фасция; 14 – квадратная мышца поясницы; 15 – мышца, выпрямляющая позвоночник; 16 – широчайшая мышца спины; 17 – грудопоясничная фасция (поверхностный листок); 18 – остистый отросток; 19 - грудопоясничная фасция (глубокий листок); 20 – апоневроз поперечной мышцы живота; 21 – околопочечная клетчатка; 23 – околоободочная клетчатка; 24 - почка; 25 – предпочечная фасция; 26 - мочеточник; 27 – нисходящая ободочная кишка; 28 - аорта; 29 – левый боковой канал; 30 – левый брыжеечный синус; 31 – корень брыжейки; 32 – правый брыжеечный синус; 33 – правый боковой канал.
В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.
Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – предпочечной фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки.
Околоободочная клетчатка относительно изолированна и имеет вид узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей частей толстой кишки.
Рис. 3. Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства; сагиттальный разрез (по Г. Г. Стромбергу).
1 - диафрагмальная плевра; 2 - диафрагма; 3 – диафрагмальная фасция; 4 - надпочечник; 5 - дупликатура предпочечной фасции, образующая капсулу надпочечника; 6 - почка; 7 - брюшина; 8, 10 – околопочечная клетчатка; 9 - фасция Тольдта; 11 - соединительнотканные перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 - восходящая ободочная кишка; 13 - околоободочная клетчатка; 14 - мочеточник; 15 - околомочеточниковая клетчатка; 16 – червеобразный отросток; 17 - фасция, окружающая vasa iliaca communis; 18 – подвздошная мышца; 19 – подвздошная фасция; 20 – подвздошный гребень; 21 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 22 – забрюшинное пространство; 23 – позадипочечная фасция; 24 - фасция квадратной мышцы поясницы; 25 – квадратная мышца поясницы; 26 – поперечная мышца живота; 27 – боковая дугообразная связка диафрагмы; 28 – XII ребро; 29 – грудопоясничная фасция; 30 – XI ребро; 31 – реберная плевра.
Околопочечная клетчатка(жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком.Содержимое мешка – особый бурый жир. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели. Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клетчаточных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распространяется новокаин при паранефральной блокаде. Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрывают посредством люмботомии.
Собственно забрюшинное пространстворасположено между позадипочёчной и внутрибрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей собственно забрюшинного пространства. Значительный слой забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника.
Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретроперитонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны).
Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на бедро через сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии.
При расплавлении гноем фасции поясничной мышцы (фасция в верхних частях более слабая) возможен глубокий затек на бедро в область его приводящих мышц.
Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-реберного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхней части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая почка, как правило, расположена ниже левой (рис. 4). Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки – 10–12 см, поперечный–6–8 см, толщина–3–5 см.
Рис. 4. Синтопия почек (вид спереди).
1, 13 - надпочечники; 2 - верхняя часть почки (желудочная поверхность); 3 - селезеночно-почечная связка; 4 - селезеночные сосуды; 5 - латеральный край почки (селезеночная поверхность); 6 - левый изгиб ободочной кишки; 7-восходящая ветвь левой ободочной артерии; 8 - поджелудочная железа; 9 - восходящая ветвь правой ободочной артерии; 10 - правый изгиб ободочной кишки; 11 - печеночная поверхность правой почки; 12 - двенадцатиперстная кишка.
В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и кнутри – поясничная мышца.
За верхней половиной, или верхним полюсом, почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечисленные части указанных органов отделены от почки предпочечной фасцией и рыхлой клетчаткой.
К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у наружного края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы (у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева – брюшная аорта, справа – нижняя полая вена.
Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние надпочечниковые, а вниз – мочеточниковые артерии.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять относительно самостоятельных, с точки зрения кровоснабжения, зон – пять почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента и нижнего сегмента.
Однако мочевыделительные и мочевыводящие пути (клубочки, канальцы и чашки) ни в коей мере не соответствуют артериальным сегментам, в связи с чем резекцию сегмента почки выполнить нельзя, кроме резекции полюсов (верхнего или нижнего).
Примерно у трети людей имеются добавочные (полюсные) артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам. При ранении или отрыве полюсная артерия может быть источником кровотечения, а ее перевязка может привести к некрозу.
Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена. Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены ана-стомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.
Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI–XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничной части диафрагмы (рис. 5).
Рис. 5. Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).
1 – левая нижняя диафрагмальная артерия; 2 – средняя надпочечниковая артерия; 3 – верхние надпочечниковые артерии; 4 - надпочечник; 5 – надпочечниковая вена; 6 – нижняя надпочечниковая артерия; 7 – почечная артерия; 8 - почка; 9 - звездчатые вены; 10 – левая яичковая (яичниковая) вена; 11 – верхняя брыжеечная артерия; 12 – почечная вена; 13 – яичковая (яичниковая) артерия; 14 - правая яичковая (яичниковая) вена; 15 - нижняя полая вена; 16 - аорта; 17 – чревный ствол.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя – ветвью брюшной аорты, нижняя – первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной надпочечниковой вене. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая – в правую почечную или в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. У надпочечника имеется собственная фасция, поэтому при опущении почек надпочечник не опускается.
Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки. Длина мочеточников у мужчин составляет 30–32 см, у женщин – 27–29 см.
Различают две части мочеточника: брюшинную, расположенную забрюшинно, и тазовую, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. В мочеточнике имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2–3 мм, в связи с чем именно здесь чаще всего происходит задержка выходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5–1 см.
Мочеточники лежат непосредственно за брюшиной сзади частично на подвздошной мышце и в нижнем отделе поясничной области пересекают сосуды яичка (яичника), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне пограничной линии таза мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с бедренно-половым нервом; этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область и наружние половые органы.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечная и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшная часть мочеточников иннервируется от почечного сплетения, тазовый – от подчревного сплетения.
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на предпозвоночной фасции, слева от средней линии позвоночника. На уровне IV – V поясничных позвонков она делится на две общие подвздошные артерии. Длина ее в среднем равна 13–14 см. Слева от аорты находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа – нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной части аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы.
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.
Пристеночные (париетальные) ветви:
1) правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
2) поясничные артерии, парные (их четыре), отходят от задней поверхности аорты;
3) срединная крестцовая артерия – тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, снабжает кровью подвздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик.
Висцеральные ветви:
1) чревный ствол, делится на три ветви – левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии;
2) верхняя брыжеечная артерия;
3) средняя надпочечниковая артерия;
4) почечные артерии;
5) артерии яичка (яичника), парные, отходят от боковой поверхности брюшной аорты несколько ниже почечной артерии; идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные повздошные артерии; у мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин – через связку, подвешивающую яичник, к яичникам и маточным трубам;
6) нижняя брыжеечная артерия, отдает левую ободочную артерию, сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию.
Аорта делится на общие подвздошные артерии, их длина составляет 5–7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия направляется по стенке малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро, где называется уже бедренной артерией. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце, нижнюю надчревную артерию, верхнюю надчревную артерию и глубокую артерию, огибающую подвздошную кость.
Внутренняя подвздошная артерия опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.
Нижняя полая вена начинаетсязабрюшинно на уровне IV–V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она поднимается вверх, располагаясь спереди позвоночника.
В нижнюю полую вену впадают следующие париетальные и висцеральные вены.
Париетальные (пристеночные) вены:
1) поясничные вены, по четыре с каждой стороны;
2) нижняя диафрагмальная вена, парная. Висцеральные вены:
1) яичковая (яичниковая) вена, парная; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая – в почечную вену;
2) почечные вены;
3) надпочечниковые вены, парные; левая впадает в левую почечную вену, правая – непосредственно в нижнюю полую вену;
4) печеночные вены (4 – 6), впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени на протяжении заднего края печени.
Непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева) поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, и проникают через диафрагму в грудную полость.
Лимфатическая система забрюшинного пространства. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной аорты, нижней полой вены и их крупных ветвей (рис. 258). Эфферентные сосуды образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы. Последние преимущественно на уровне II поясничного позвонка, объединяясь, образуют грудной проток.
Расширение нижней части грудного протока (на уровне правой ножки диафрагмы) называется цистерной грудного протока, встречается у 52% взрослых (своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку).
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты почечных артерий.
Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный узел.
Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений.
Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза имеются афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
ТАЗ
Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки и мочеполовых органов. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры и большие вертелы бедренных костей. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.
В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Таз разделяют на большой и малый. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 6).
Рис. 6. Этажи полости таза.
I - брюшинный отдел таза; II - подбрюшинный отдел таза; III - подкожный отдел таза. 1 - брюшина; 2 - матка; 3 - мышца, поднимающая задний проход; 4 - влагалище.
Брюшинный отдел. В мужском тазе брюшина с передней стенки живота переходит на стенку мочевого пузыря, образуя ближе к лобковому симфизу поперечную пузырную складку, которая перемещается с пузырем. Эту особенность используют при пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. Дно прямокишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-промежностным апоневрозом и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости.
По направлению кверху брюшина заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка охватывает кишку со всех сторон. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовой частью сигмовидной кишки.
Рис. 7. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины.
1 - маточная труба; 2 - яичник: 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища: 6 - передний свод влагалища: 7 - отверстие влагалища: 8 - мочеиспускательный канал; 9 - тело клитора: 10 - лобковый симфиз; 11 - мочевой пузырь; 12 - прямокишечно-маточное углубление; 13 - пузырно-маточное углубление.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление (рис. 7).
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательную железу, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых (рис. 8).
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства. Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза.
Рис. 8. Фасции и клетчаточные пространства женского таза (схема).
1 – париетальная фасция таза; 2 – предорганное клетчаточное пространство; 3 – предпузырная фасция; 4 – мочевой пузырь; 5 – внутренняя запирательная мышца; 6 – боковое клетчаточное пространство; 7 – висцеральная фасция таза; 8 – позадипузырное клетчаточное пространство; 9 – брюшно-промежностная фасция; 10 – прямая кишка; 11 – прямокишечная фасция; 12 – позадипрямокишечное клетчаточное пространство; 14 - матка; 15 – околопрямокишечное клетчаточное пространство; 16 – околоматочное клетчаточное пространство.
Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между вершиной копчика и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.
Сосуды подбрюшинного отдела. На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви (рис. 9). Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и некоторые пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.
Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.
Лимфатические узлы таза представлены подвздошными, внутренними подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.
Рис. 9. Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил; вид сзади.
1 – яичниковая ветвь; 2 – круглая связка матки; 3 – трубная ветвь; 4 – яичниковые артерия и вена; 5 – общие подвздошные сосуды; 6 – внутренние подвздошные сосуды; 7 - мочеточник; 8 – верхние ягодичные сосуды; 9 – грушевидная мышца; 10 – нижние ягодичные сосуды; 11 – маточные сосуды; 12, 22 – средние прямокишечные артерия и вена; 13 – внутренняя запирательная мышца; 14 – внутренние половые сосуды; 15 – седалищный бугор; 16 – мышца, поднимающая задний проход; 17 – клетчатка седалищно-прямокишечной ямки; 18 – анальный канал; 19 – наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода; 20 – ампула прямой кишки; 21 - влагалище; 23 – шейка матки (надвлагалищная часть); 24 - яичник; 25 – связка, поддерживающая яичник; 26 – брыжейка яичника; 27 – бахромка яичника; 28 – бахромка маточной трубы; 29 – ампула маточной трубы; 30 – брыжейка маточной трубы; 31 – собственная связка яичника; 32 – перешеек маточной трубы; 33 – тело матки; 34 – дно матки.
Рис. 10. Таз и прямая кишка.
а - тазово-прямокишечное пространство (фронтальный разрез таза); б - продольный разрез конечного отрезка прямой кишки; в - артерии прямой кишки; г - лимфатические узлы прямой кишки и таза. 1 - общие подвздошные сосуды; 2 - левый мочеточник; 3 - тазово-прямокишечное пространство; 4 - седалищно-прямокишечная впадина; 5 - наружный сфинктер заднего прохода; 6 - промежностный отдел прямой кишки; 7 - мышца, поднимающая задний проход; 8 - правый мочеточник; 9 - внутреннее геморроидальное сплетение; 10 - внутренний сфинктер заднего прохода; 11 - подкожная часть наружного сфинктера; 12 - поверхностная часть наружного сфинктера; 13 - глубокая часть наружного сфинктера; 14 - мышца, поднимающая задний проход; 15 - верхняя прямокишечная артерия; 16 - средняя прямокишечная артерия; 17 - диафрагма таза; 18 - нижняя прямокишечная артерия; 19 - нижняя брыжеечная артерия; 20 - верхняя геморроидальная артерия; 21 - лимфатические узлы мыса; 22 - прямая кишка; 23 - лимфатические узлы Герота; 24 - мышца, поднимающая задний проход; 25 - верхние паховые лимфатические узлы; 26 - парааортальные лимфатические узлы.
Строение прямой кишки. Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.
Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявы-носящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем сзади наперед (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10 – 12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки (рис. 10 а). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки хирурги называют ректосигмоидным отделом толстой кишки. Иногда надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку.
Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5 – 3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-прямокишечной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.
Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.
Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм (рис. 10, б). Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.
Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий (рис. 10, в).
Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.
Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения) (рис. 11). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.
Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы (рис. 10, г).
От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.
В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.
Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.
Рис. 11. Венозные сплетения прямой кишки.
1 - нижняя полая вена; 2 - нижняя брыжеечная вена: 3 - сигмовидные вены: 4 - верхняя прямокишечная вена: 5 - наружная подвздошная вена: 6 - внутренняя подвздошная вена: 7 - запирательная вена; 8 - верхние пузырные вены; 9 - средняя прямокишечная вена: 10 - внутренняя половая вена; 11 - анастомозы между подслизистым и подфасциапьным венозными сплетениями прямой кишки; 12 - нижняя прямокишечная вена; 13 - анастомозы между подслизистым и подкожным венозными сплетениями; 14 - геморроидальная зона: 15 - подкожное венозное сплетение; 16 - подфасциальное венозное сплетение; 17 - общие подвздошные вены.
Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.
Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников (рис. 12). Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачены предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.
Рис. 12. Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмы.
1 - мочевой пузырь: 2 - брюшина; 3 - мочеточник; 4 - семявыносящий проток; 5-ампула семявыносящего протока; 6 - семенной пузырек; 7, 15 - семявыделительный проток; 8 - верхушка предстательной железы: 9 - мочеиспускательный канал (перепончатая часть); 10 - луковично-уретральная железа: 11 - глубокая поперечная мышца промежности; 12 - мочеполовая диафрагма; 13 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 14 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы.
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.
Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.
Особенности топографии женского малого таза. Матка располагается в малом тазе между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух частей: верхней (тело матки и ее дно) и нижней (шейка матки). В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой связки матки (из нижней надчревной артерии). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы (рис. 13).
Кровоснабжение матки (см. рис. 9) осуществляется двумя маточными артериями (из внутренних подвздошных артерий), яичниковыми артериями (из брюшной аорты) и артериями круглой связки матки (из нижних надчревных артерий). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником.
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники. Маточная труба – парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью (см. рис. 13). Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5 до 8 мм.
В трубе различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку.
Рис. 13. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища (фронтальный разрез, вид сзади).
1 - отверстие маточной трубы; 2 - перешеечные складки; 3 - яичниковая ветвь; 4 - трубная ветвь; 5 - ампулярные складки; 6 - ампула трубы: 7 - бахрома трубы; 8 - везикулярный фолликул яичника; 9 - строма яичника; 10 - желтое тело; 11, 22 - круглая связка матки; 12 - маточная артерия; 13 - полость матки; 14 - влагалищная артерия; 15 - отверстие матки: 16 - передний столб складок: 17 - влагалищные складки; 18 - пальмовидные складки; 19 - канал шейки матки; 20 - шейка матки: 21 - широкая связка матки; 23 - брыжейка яичника: 24 - брыжейка трубы: 25 - собственная связка яичника; 26 - свод матки.
Воронка маточной трубы имеет бахромки, окаймляющие брюшное отверстие трубы.
Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная трубная беременность), вызвать разрыв ее.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.
Яичник – парный орган размером 1,5 х 1,5х1 см, покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины – яичниковой ямке (см. рис. 13). Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, к брюшине боковой стенки таза.
Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной проходит мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки. Кровоснабжение яичника осуществляется по яичниковой артерии, которая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку.
Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка.
Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками образуются углубления – своды влагалища: передний и задний. Задний свод наиболее глубокий. Через него осуществляют пункции полости малого таза.