Цитомегаловирус

Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирусная инфекция (гистологическое cytus клетка + греч. megas, megalu большой + вирус/ы/ (Вирусы); синонимы: инклюзионная болезнь, цитомегалия)  повсеместно распространенная инфекция с необычайно широким спектром клинико-патогенетических проявлений, в основе которых лежат различные варианты иммунодепрессии.  В современной клинической медицине Ц. и приобретает все большую актуальность — Европейским регионарным бюро ВОЗ она отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Несмотря на повсеместное распространение Ц. и., эпидемических вспышек до настоящего времени не описано. В этом своеобразном парадоксе кроется сущность проблемы — Ц. и. относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, клиническое проявление которых становится возможным лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита. В последние годы распространенность иммунодефицитов существенно повысилась в связи с появлением ВИЧ-инфекции, действием факторов, нарушающих экологическое равновесие, различными ятрогенными вмешательствами, в разной степени оправданными и вынужденными (лекарственная болезнь, применение цитостатиков, в частности после трансплантации органов и тканей, гемотрансфузии). Немалую роль играет и беременность, при которой эволюционно приспособленные механизмы физиологического иммунодефицита обеспечивают смягчение возможного иммунного конфликта между матерью и формирующимся плодом.  Все эти факторы, особенно их сочетание, создают условия для реактивации, вызываемой цитомегаловирусом латентной, хронической или инаппарантной инфекции, в возникновении которой играют роль различные механизмы передачи возбудителей инфекции среди лиц, относящихся к категории повышенного риска, новорожденных, реципиентов гемотрансфузии и трансплантатов различных органов, пациентов, систематически получающих иммунодепрессанты, а также гомосексуалистов и проституток.  Наличие инаппарантных форм и состояния вирусоносительства наряду с клинически манифестными вариантами инфекции — широко распространенное явление в инфекционной патологии (например, при полиомиелите, вирусном гепатите В, аденовирусной инфекции). В ряду таких заболеваний Ц. и. занимает особое положение по частоте вирусоносительства и преобладанию инаппарантных, субклинических форм над острыми, клинически выраженными вариантами, когда речь идет о цитомегаловирусном заболевании (ЦМВЗ).  На основании исследований, проведенных в США, 1—2% всех детей экскретируют цитомегаловирус (ЦМВ) с мочой при рождении; к 1 году количество таких детей возрастает до 10—20%, к 35 годам 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, а к 50 годам почти все взрослые инфицированы ЦМВ.  Этиология. ЦМВ относится к семейству герпетических вирусов (вместе с вирусами простого герпеса I и II типов, вирусом ветряной оспы и вирусом Эпстайна — Барр). Общей их чертой является прежде всего способность персистировать в организме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хронической инфекции. Однако ЦМВ имеет особенности, которые отличают его от других герпетических вирусов: необычайно крупная ДНК, возможность репликации ЦМВ без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительно низкая вирулентность, более узкий спектр хозяев, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов, резкое подавление клеточного иммунитета.  Эпидемиология. Источниками возбудителя инфекции могут являться хронические носители ЦМВ или больные с разными вариантами Ц. и. Передача возбудителя инфекции происходит через биологические жидкости и выделения: кровь, мочу, слюну, отделяемое влагалища, слезную жидкость, грудное молоко, амниотическую жидкость, сперму, фекалии. Источниками ЦМВ могут быть ткани и органы, используемые в трансплантологии, и донорская кровь, а также беременные женщины. Механизмы передачи возбудителя предполагают прежде всего непосредственный контакт между беременной (или родильницей) и плодом (или новорожденным), между сексуальными партнерами, между детьми в закрытых детских коллективах. В механизмах передачи ЦМВ, вируса гепатита В, а также возбудителя ВИЧ-инфекции много общего. При Ц. и. большая роль отводится слюне (это заболевание называют еще болезнью поцелуев). Восприимчивым объектом для Ц. и. являются лица, не встречавшиеся с вирусом в прошлом.  Клинико-патогенетические варианты инфекции отличаются широтой спектра, что определяется наличием различных взаимоотношений между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфицирования. Разрыв между цитомегаловирусной инфекцией и ЦМВЗ является разительным и уникальным — в подавляющем большинстве случаев возникают клинически бессимптомные, инаппарантные и хронические формы. В наиболее общем виде эти отношения представлены на схеме, на которой показано развитие Ц. и. и ЦМВЗ при различных путях инфицирования. Ц. и. — самая частая причина инфицирования плода; при трансплацентарном инфицировании плода обычно возникают привычные выкидыши, мертворождения, пороки развития, врожденная Ц. и. с преимущественным поражением ц.н.с. (гидроцефалия, микроцефалия и др.) и печени (фетальные гепатиты, врожденные циррозы печени, атрезии желчных путей и др.). Инфицирование ребенка при прохождении через родовые пути или в периоде новорожденности (грудное вскармливание, тесный контакт с матерью) приводит обычно к менее тяжелым последствиям, чаще к латентному вирусоносительству. Таковы же наиболее частые исходы других механизмов инфицирования, за исключением случаев трансплантации органов, тканей и гемотрансфузии, когда возникает острое инфекционное заболевание (своеобразный вирусный гепатит, без резкой интоксикации, но с гиперферментемией и холестазом; мононуклеозоподобный лимфаденит и др.). Реактивация Ц. и. наступает в условиях иммунодепрессии, связанной с эндогенными, физиологическими (беременность) или экзогенными факторами, среди которых особая роль принадлежит ятрогенным воздействиям (назначение длительных курсов цитостатиков, проведение гемотрансфузий, трансплантации органов и тканей). Наибольшую роль в качестве оппортунистической цитомегаловирусная инфекция играет при патологических состояниях, приводящих к развитию иммунодефицитов (СПИД, злокачественные новообразования, лучевая болезнь). Выделяют врожденные и приобретенные ЦМВЗ, которые различаются не только по механизмам инфицирования, но и по своей патогенетической природе.  Врожденных ЦМВЗ включают явный цитомегаловирусный синдром (мертворождения, выкидыши), недоношенность (внутриутробная гипотрофия), тромбоцитопеническую пурпуру, поражения печени с желтухой, врожденные гепатиты и циррозы печени, поражения ц.н.с. (гидроцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалиты), цитомегаловирусный сепсис (диссеминация) с поражением и других органов и систем. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает нарушения, которые при рождении обычно трудно распознать. Они (хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, задержка интеллектуального развития) выявляются на более поздних стадиях развития ребенка.  Приобретенные ЦМВЗ не укладываются в четкие рамки одной нозологической формы, они могут протекать с лихорадкой, интоксикацией, слабостью, миалгией, лимфаденопатией, сиаладенитом, гепатитами, пневмониями, язвами желудочно-кишечного тракта, миокардитами. При этом ЦМВЗ может принимать «образ» ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, острого лейкоза, лимфогранулематоза, вирусных гепатитов, сепсиса. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся после трансплантации печени, характеризуется лихорадкой, желтухой, гепатоспленомегалией, холестазом, при весьма умеренной интоксикации с появлением антител класса lgM к ЦМВ и выраженной гипертрансфераземии.  Диагноз устанавливают на основании данных лабораторных исследований; обнаружение в биологических жидкостях ЦМВ и его антигенов, а также специфических антител.  Лечение. Применяют противовирусные препараты и патогенетические средства иммунокорригирующего и заместительного характера. Первым противовирусным препаратом, эффективным при острой Ц. и., особенно в трансплантологии, стал ацикловир, который вводят внутривенно на протяжении 14 дней. Применение препарата требует большой осторожности, особенно у детей, в связи с возможными побочными явлениями. У больных с трансплантированными органами (почки, печень) ацикловир может быть показан при возникновении или обострении Ц. и. Левамизол (наиболее изученный иммуномодулятор в терапии Ц. и.) применяют по схеме на протяжении 12 недель (1-я неделя по 50 мг 2 раза в день на протяжении 5 дней, а в последующем — в той же дозе 2 дня в неделю). Это обеспечивает в подавляющем большинству случаев благоприятный исход последующих беременность у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и Ц. и. В случаях, когда упорно сохраняется экскреция вируса с мочой и слюной, при наличии в крови антицитомегаловируса класса lgM проводят повторный курс лечения тем же препаратом или применяют 10-недельныи курс подкожных инъекций (2 раза в неделю по 100мкг) тактивина. Перечисленные препараты могут применяться вне состояния беременности. При беременности приходится решать сложные проблемы, относящиеся к терапевтической и акушерской тактике. Когда искусственное прерывание беременности в ранние сроки встречает возражения прибегают к систематическому мониторингу серологических, цитологических показа гелей, а также результатов ультразвукового исследования плода в динамике. В подобных ситуациях может оказаться целесообразным применение препаратов, содержащих антитела к ЦМВ в высоких титрах.  Профилактика Ц. и. предусматривает прежде всего соблюдение правил личной гигиены, надлежащего контроля тканей и органов в трансплантологии, а также создание условий для охраны от факторов, способных вызвать иммунодепрессию. Грудное вскармливание при наличии в молоке ЦМВ нежелательно, хотя опасность такого механизма инфицирования ребенка меньше, чем в пре- и интранатальных условиях.