Дата поступления

Входящий N₀

N₀ гос. Регистрации

Приоритет

МПК

ЭО

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче свидетельства Российской Федерации на полезную модель

В Комитет Российской Федерации

по патентам и товарным знакам

121858 Москва, Бережковская наб., 30-1

ВНИИГПЭ

Представляя указанные ниже документы, прошу выдать свидетельсвоРоссийской Федерации на имя заявителя

Заявитель (и):

Сысолятин А. С.

Саратовская обл., г. Балаково, ул. Красноармейская 13/24

(указывается полное имя или наименование и место жительства или местонахождение. Данные о местожительстве авторов заявителей производится в графе с кодом 97)

Код организации, предприятия по ОКПО, (если он установлен)

Код страны по стандарту ВОИС ST. 3 (если он установлен)

Прошу (просим) установить приоритет на полезную модель по дате:

• подачи первой(ых) заявки(ок) в стране- участнице Парижской конвенции (п.2 ст.19 Зак.).

• поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в соответствии с п. 4 ст. 19 Зак.

• поступления начальной заявки в Патентное ведомство в соответствии с п.5 ст. 19 Закона.

• поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона).

(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата поступления заявки в Пат. Вед.)

N₀ первой, более ранней,

первоначальной заявки

Дата испрашиваемого приоритета

Код страны подачи по ST(при испрашивании конвенционного приоритета)

1.

2.

3.

Название полезной модели

Силовой геркон

Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

413800, Саратовская обл., г. Балаково, ул. Красноармейская д. 13 кв.24

Телефон: Телекс: Факс:

Перечень прилагаемых документов

Кол-во экз.

Кол-во экз.

Основание для возникновения права на подачу заявки и получения патента (без представления документа)

• описание полезной модели

1

• заявитель является работодателем и соблюдены условия п.2 ст.8 Закона

• формула полезной модели

1

переуступка права ра ботодателем иному лицу

• чертеж(и) и иные материалы

1

• переуступка права авто ром или его право преем ником иному лицу право наследования

• реферат

1

• документ об уплате пошлины

• за подачу заявки

• за проведение экспертизы

• документ, подтверждающий наличие оснований для:

• освобождения от уплаты пошлины

• уменьшения размера пошлины

• копия(и) первой(ых) заявки(ок)

(при испрашивании конвенционного приор.)

• перевод заявки на русский язык

доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного

• другой документ (указать)

Автор(ы):

(указывается полное имя)

Адрес место житеьства

(для иностранцев- код страны по ВОИС ST. 3 если он установлен)

Россия Саратовская обл. г. Балаково, ул. Красноармейская д. 13, кв. 24

Подпись(и) автора(ов), переуступившего(их) право на получение патента; дата

Я (мы)

(полное имя)

прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о заявке, о выдаче патента

Подпись(и) автора(ов):

Правопреемник автора, преступивший право на получение патента ( полное имя или наименование, местожительство или местонахождение, подпись, дата):