Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ПХО не проводят:

при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения;

при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван кровотечением;

у агонирующих раненых.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Вторичная хирургическая обработка - вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране: инфекционных осложнений. Приемы: - рассечение, - иссечение, - дренирование. Вторичную хирургическую обработку ран не путать с повторной!

Повторная хирургическая обработка ран проводится по первичным показаниям в случае, если первая была неполной.

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы

Туалет окружности раны.

Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта, эфиром.

Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из важнейших условий проведения качественной хирургической обработки огнестрельных ран - адекватное обезболивание, которое достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возможностей проведения общего обезболивания не может служить причиной отказа от хирургической обработки ран.

Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения).

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

1 этап. Рассечение - без него:

невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей,

рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.

недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО оказывается неэффективной, не создается должной декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические изменения.

2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не видимой на глаз жизнеспособности.

экономно иссекать кожу

подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования гнойных затеков.

мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске, сокращению волокон, кровоточивости.

в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов.

кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено.

операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем само ранение

свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть подравнены кусачками

• 4 этап. Восстановление анатомических взаимоотношений - остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов…

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

5 этап. Дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман должен дренироваться отдельной трубкой.

пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку

пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку - по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение раны.

приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвинило­вой трубки большего диаметра (10 мм)

6 этап. Закрытие раны. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первично-отсроченного шва

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

провизорные – редкие швы

первичный хирургический шов накладывают сразу же после ПХО, до появления общих и местных признаков воспаления;

первичный отсроченный хирургический шов - накладываются при ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления грануляций.

вторичные - после появления грануляций:

а) вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15 сутки на гранулирующую рану;

б) вторичный поздний хирургический шов накладывают на 20-30 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву

НЕДОПУСТИМО: - раны стопы, промежности, ягодицы; - раны, загрязненные землей; - раны с большой отслойкой кожи; - укушенные раны; - отравление БОВ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; - проникающие ранения черепа; - открытый пневмоторакс; - проникающие ранения суставов; - грудная железа, - раны мошонки, полового члена, вульвы.

В остальных случаях решение производится индивидуально при соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва):

-отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки;

-отсутствие воспалительных изменений в области ПХО;

-достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране;

-целостность магистральных сосудов и нервных стволов;

-возможность сближения краев раны без натяжения;

-возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая медицинская помощь. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи

• наложение асептической повязки с помощью ППИ,

• применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

• транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей,

• пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки

Доврачебная помощь. В МПб, МВб (медицинский пункт/взвод батальона)

• Подбинтовывание промокших кровью повязок,

• Проверка правильности наложения жгута, не контроль жгута!

• Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами

• Введение антибиотиков в/м, в/в

• Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл)

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая врачебная помощь. В МПп, МРп (медицинский пункт/рота полка)

• исправление или смена сбившихся асептических повязок,

• временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута - замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности!

• иммобилизация поврежденной области табельными средствами

• введение антибиотиков в/м, в/в, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков,

• подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно),

• внутривенное введение плазмозамещающих растворов, при необходимости препаратов крови

Квалифицированная помощь. В ОМедБ (отдельный медицинский батальон)

• ПХО ран без наложения первичного шва,

• паравульнарное введение антибиотиков,

• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия до и во время и после операции,

• осуществляется качественная иммобилизация переломов стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 или модулями аппарата Илизарова,

• при ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции - вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей

Специализированная помощь. В профильных госпиталях

Комбинированные радиационные и химические поражения

Комбинированным поражением называется вид патологии, возникающий при одномоментном или последовательном воздействии на человека огнестрельной или неогнестрельной травмы и других поражающих факторов (лучевых, термических, химических, биологических).

Термин "комбинированное поражение" применим только к таким, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность.

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва - комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Это так называемые

МЕХАНО-РАДИАДИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные радиационные поражения

Воздушная ударная волна представляет собой резкое сжатие воздуха, распространяющееся от эпицентра взрыва со сверхзвуковой скоростью. Она вызывает акустическую травму, баротравму, механические повреждения. Наиболее часто возникают переломы конечностей, позвоночника и черепа, сотрясения и контузии головного мозга, сдавление.

Световое излучение ядерного взрыва представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, в какой-то мере напоминающие ожоги вспышкой вольтовой дуги. Ожоги: контурные (профильные) и контактные.

Проникающая радиация образуется в момент взрыва ядерного боеприпаса (гамма-лучи и быстрые нейтроны) либо при распаде радиоактивных веществ и вследствие наведенной радиоактивности различных элементов воды, воздуха и земли. Виды радиационных поражений:

1. острая лучевая болезнь от внешнего равномерного излучения;

2. острая лучевая болезнь от внешнего неравномерного излучения;

3. лучевая болезнь от внутреннего облучения;

4. местные лучевые поражения;

5. комбинированные поражения.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) : 4 периода

1. Период. Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Признаки первичной реакции на лучевую травму, как правило, замаскированы более выраженными проявлениями механических травм и ожогов. Лишь при больших дозах облучения, когда лучевой компонент является ведущим, первичная реакция на него может быть выраженной (тошнота, рвота, гиподинамия и др.) Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период. Период нелучевых поражений. В этом периоде клиническая картина зависит от тяжести всех составляющих. Нередки инфекционные осложнения. Второй период КРП соответствует второму периоду травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. развивается феномена взаимного отягощения (ФВО). К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период. Период преобладания лучевого компонента. Максимально проявляется ФВО: замедления регенерации ран, активизируется раневая инфекция, повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Повышается вероятность септических осложнений и смертельных исходов. Ухудшается течение раневого процесса в области ран и ожогов. Возможно расхождение краев уже заживших ран, повышается ранимость и кровоточивость.

4. Период. - период реабилитации. Начинается постепенная активизация регенеративных процессов, восстановление иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Это период трофических язв, остеомиелитов, рубцовых деформаций, контрактур

Наличие комбинированных поражений утяжеляет течение лучевой болезни на одну степень.

Классификация КРП Степень тяжести лучевой болезни зависит от поглощенной дозы ионизирующего излучения, которое измеряется в Греях (1 Гр. = 100 рад.).

Объем, содержание и последовательность лечебных мероприятий при КРП

1. Период. Острый период или период первичных реакций: устранение асфиксии, остановка кровотечения, нормализация функции сердца, легких и других жизненно важных органов.

2. Период. Период нелучевых поражений. Максимально использовать для выполнения мероприятий квалифицированной медицинской помощи в полном объеме, чтобы заживление произошло до наступления разгара лучевой болезни, как можно ранняя репозиция и фиксация отломков, поскольку процесс консолидации перелома в этот период может протекать благополучно.

3. Период. Период преобладания лучевого компонента. Комплексное лечение лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. В этом периоде использование всех видов швов и кожной пластики бесполезно и опасно.

4. Период. - период реабилитации. Проводится комплекс реабилитационных мероприятий.

ПХО ран, загрязненных радиоактивными веществами

Направлена на предотвращение резорбции радиоактивных веществ:

максимально ранняя ПХО

тщательное удаление из раны нежизнеспособных тканей и инородных тел

частое и обильное промывание слабыми антисептическими растворами или физиологическим раствором

после ПХО рану рыхло тампонируют - швы накладывают лишь тогда, когда появляются нормальные грануляции

Помощь на этапах медицинской эвакуации

1 Этап само- и взаимопомощи (сан.инстркутор) – асептическая повязка, иммобилизация, этаперазин (противорвотное средство), промедол, антибиотики из АИ

2 Этап доврачебной помощи МПБ(фельдшер) – плюс ненаркоитические анальгетики, инфузионная терапия кристаллоидами (400 мл), антибиотики.

3 Этап первой врачебной помощи МПП (врач общей практики) – если заражение обмундирования и тела выше допустимых уровней (более 50 мР/ч), то раненых направляют на площадку специальной обработки, остальных раненых – на сортировочную площадку, по показаниям блокады, инфузионная терапия кристалоидами (800-1200 мл), + антибиотики и АС - 0,5 мл

4 Этап квалифицированной помощи ОМедБ (хирурги общего профиля) – КРП 1 степени в команду выздоравливающих, с КРП IV степени – в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии (прогноз плохой). Остальным помощь по показаниям в операционной, перевязочной, противошоковой.

5 Этап специализированной помощи (врачи специалисты) – в военном полевом многопрофильном госпитале (ВПМГ) в госпиталях по профилю ранения или повреждения.

Комбинированные химические поражения (КХП) МЕХАНО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих веществ (ОВ) и механической либо термической травмы.

К химическим факторам следует отнести:

1. боевые отравляющие вещества;

2. ядовитые технические жидкости, используемые в процессе эксплуатации техники;

3. токсические газообразные продукты взрыва и горения;

4. используемые в быту и промышленности химические соединения, обладающие токсическими свойствами.

Комбинированные химические поражения (КХП) МЕХАНО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Выделяются следующие комбинации воздействия механических агентов и отравляющих веществ в зависимости от которой протекает клиническая картина и зависит прогноз:

1. поражение, при котором отравляющими веществами заражена только рана (раны);

2. поражение, при котором, помимо заражения раны, имеется химическое поражение органов дыхания, неповрежденных механически кожных покровов и др.;

3. поражение, при котором раны не загрязнены химическими веществами, но пострадавший получил отравление.

В течении патологического процесса при отравлениях принято выделять две стадии:

токсикогенную, охватывающую время нахождения отравляющего вещества в свободном (несвязанном) виде в организме пострадавшего;

соматогенную, отражающую последствия действия вещества на организм, сохраняющиеся после связывания или удаления тканями организма токсиканта.