Сальмонелез

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

Ижевская Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии.

Зав. кафедрой к.м.н. доцент

Малинин О.В.

Преподаватель Досова Т.Т.

Выполнил студент 403 группы

пед. факультета Михайлов А.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Теньков Сергей Валерьевич, 30 лет.

Клинический диагноз: сальмонеллез Enteritidis гастроинтестинальная форма тяжелой степени.

Ижевск, 2005

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О. Теньков Сергей Валерьевич

Возраст: 30лет

Домашний адрес: ул. Ворошилова 107 – 98

Профессия, место работы:ДГУП,з-д ячеистого бетона, слесарь

Дата заболевания: 6.11.2005г

Дата обращения к врачу: 7.11.2005г

Дата госпитализации: 7.11.2005г, 21час.35мин.

Дата курации: 11.11.2005г

Диагноз при поступлении: острая дизентерия. Сальмонеллез?

Клинический диагноз: сальмонеллез Enteritidis гастроинтестинальная форма тяжелой степени.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ при поступлении: при поступлении больной жаловался на слабость, озноб, головокружение, снижение аппетита, рвоту пищей до 5 – 10 раз в день; ноющие боли в животе без четкой локализации, жидкий водянистый стул темно-зеленого цвета, зловонный, без примесей до 20 раз в день, уменьшение диуреза. Температура 39,9º, АД 120/80 мм. рт. ст., PS 100 уд в мин.

РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Заболел остро – 6.11. появилась потливость, общая слабость, сонливость, озноб, снижение аппетита, сухость во рту; поднялась температура до 39,5º, появилась тошнота, рвота пищей 2 раза за день. Боль в нижних отделах живота, стул кашицеобразный, зловонный, коричневого цвета 1 раз в день. Принял аспирин.

7.11 – вечером в 20час.25мин. вызвал СМП, в 21час.35мин.был госпитализирован в РКИБ, с жалобами на слабость, озноб, головокружение, рвоту пищей до 5 – 10 раз в день; боль в нижних отделах живота, жидкий водянистый стул темно-зеленого цвета, зловонный, без примесей до 20 раз в день. Температура 35,9º

8.11 – общее самочувствие улучшилось; сохранялись жалобы на слабость и сухость во рту, стул кашицеобразный коричневого цвета до 5 раз в день без примесей. Болезненность в околопупочной области, урчание в животе. Температура 37,9º

9.11 – динамика в состоянии не наблюдалась

10.11 – жалобы на общую слабость, стул до 3 раз в день со слизью, кашицеобразный со слизью, болезненность в околопупочной области.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Накануне заболевания (5.11) пил сырое молоко, совместно с женой и друзьями. Жена и друзья не заболели. За 2 дня до заболевания один употреблял в пищу чебуреки купленные на автостанции. Постоянно пьет некипяченую воду из родника. Личную гигиену соблюдает.

Вероятным источником заболевания является сырое колесо Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – пищевой.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Сведений о профилактических прививках нет. Реакций на прием медикаментов и пищевых продуктов нет. Аллергических заболеваний не выявлено.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Условия быта нормальные. Питание регулярное, разнообразное. Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет. Данных о перенесенных заболеваниях выяснить не удалось. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курение.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица обычное, положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные; тургор кожи не изменен, легкий периорбитальный цианоз. Симптомы Мозера и Кончаловского отрицательны. Увеличения и болезненности лимфатических узлов не выявлено. Состояние опорно-двигательной системы без изменений. Отеков нет.

2. Дыхательная система: форма грудной клетки нормостеническая, ЧДД 16 дых. движ. в мин.

Нижняя граница легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	VIребро	—
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIIIребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

3. Сердечно – сосудистая система:

Границы сердца.

Граница	Относительная тупость
Правая	1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	0,5 см от срединно-ключичной линии
Верхняя	III ребро

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация.

В 1 точке аускультации выслушивается 2 тона, первый тон громче, ниже, продолжительнее второго.

В 2 точке аускультации выслушивается 2 тона, первый тон громче, ниже, продолжительнее второго.

Первый тон в 1 точке по громкости совпадает с первым тоном во второй точке.

В 3 точке аускультации выслушивается 2 тона. Второй тон громче, выше, продолжительнее первого.

В 4 точке аускультации выслушивается 2 тона. Второй тон громче, выше, продолжительнее первого.

В 5 точке аускультации выслушивается 2 тона. Второй тон громче, выше, продолжительнее первого.

Пульс одинакового наполнения, правильного ритма, с частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

4. Органы брюшной полости: слизистая рта розового цвета, без язв и рубцов. Зубы санированы, десны без повреждений. Язык сухой, обложен белым налетом. Форма и размер языка не изменены. Мягкое и твердое небо без изменений, Задняя стенка глотки физиологической окраски, без налетов и кровоизлияний. Миндалины не увеличены.

Живот обычной формы, втянут, брюшная стенка участвует в дыхании. Грыжевых выпячивании и грубых увеличений внутренних органов нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой, левой подвздошных областях и околопупочной области.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра с гладкими стенками, плотной консистенции, толщиной 2 см, подвижна, болезненна, без урчания.

Слепая кишка пальпируется в виде болезненного цилиндра, мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчит.

Границы печени

линия:	граница
переднеподмышечная
срединноключичная
правая окологрудинная
срединная окологрудинная
левая окологрудинная

Печень мякго-эластической консистенции, безболезненна, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.

Пузырные симптомы: Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Ортнера, Лепене отрицательны.

Селезенка по Сали в пределах физиологической нормы, Перкуторные размеры селезенки 5*7 см.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Характеристика физиологических отправлении: стул кашицеобразный, коричневого цвета с примесью слизи, частота до 3 раз.

Мочеиспускания 2 раза в сутки, безболезненные. Моча соломенного цвета.

5. Нервно – психический статус: сознание не нарушено. Нарушения

со стороны двигательной и чувствительной сфер не выявлены. Рефлексы сохранены, реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.

Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических рефлексов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании субъективных и объективных клинических и эпидемических данных устанавливаем предварительный диагноз: сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, тяжелой степени.

Для обоснования предварительного диагноза можно выделить следующие синдромы заболевания:

1. общеинфекционный синдром:

• лихорадочный: повышение температуры до 39,5 º

• интоксикационный: слабость, снижение аппетита, головная боль, слабость, головокружение, тошнота, рвота.

синдром диспепсических расстройств: боли в животе, снижение аппетита, рвота, диарейный синдром.

Цикличность заболевания:

1. Начальный (продромальный) период: отсутствует.

2. Период разгара ( с 3.11 по 7.11 проявлялся лихорадочным, интоксикационным синдромами и синдромом диспепсических расстройств)

3. Период реконвалесценции (с 8.11 по 18.11 проявлялся синдромом диспепсических расстройств)

На момент курации больной находился в состоянии реконвалесценции.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Анализ мочи

4. Анализ кала

5. Бактериологический посев кала

6. Бактериологический посев промывных вод

7. РПГА

8. УЗИ почек

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

11.11 – состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на легкую слабость, боли в около пупочной области. Кожные покровы чистые, слегка бледные, легкий периорбитальный цианоз. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание через нос свободное. В легких выслушивается везикулярное дыхание ЧДД 16 вдох/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот обычной формы, мягкий. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра с гладкими стенками, плотной консистенции, толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, без урчания. Слепая кишка пальпируется в виде болезненного цилиндра, мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчит. Метеоризма нет. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул кашицеобразный со слизью, коричневого цвета, до 3 раз в день.

12.11 – 13.11 – выходные дни

14.11 – состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на головную боль, боли в правой подвздошной области. Объективно динамики в состоянии не прослеживается. Стул кашицеобразный без примесей слизи, до 2 раз в день.

15.11 – состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на болезненность в правой подвздошной области. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. В легких выслушивается везикулярное дыхание ЧДД 17 вдох/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот обычной формы, мягкий. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра с гладкими стенками, плотной консистенции, толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, без урчания. Слепая кишка пальпируется в виде болезненного цилиндра, мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчит. Метеоризма нет. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день.

16.11 - – состояние удовлетворительное, сознание ясное. На состояние здоровья больной жалоб не предъявляет. Объективно: исчезла болезненность при пальпации слепой кишки. Стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день.

17.11 – динамики в состоянии здоровья нет

18.11 – состояние удовлетворительное, сознание ясное. выписка больного.

Температурный лист

11.11

12.11

13.11

14.11

15.11

16.11

17.11

18.11

40º

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

39 º

38 º

37 º

36 º

диурез

900 мл

1000 мл

1200 мл

1200 мл

1500 мл

1500 мл

1500 мл

1500 мл

стул

каш, кор. со слизью, 3 раза

каш, кор. со слизью, 3 раза

каш, корич, 2раза

каш, кор. , 2раза

каш, корич 2раза

оформл, корич 1 раз

оформл корич 1 раз

оформл корич 1 раз

ЛАБОРАТОРНО – ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Анализ крови

	Hb, г/л	эц, *10 /л	лц, *10 /л	СОЭ, мм/час	тц, *10/л	п/я,%	с/я,%	эф,%	м,%,	лф,%	бф,%
07.11	177	5,76	11,3	29	─	─	67	─	12	18	1
14.11	137	4,56	6,3	8	─	2	61	3	11	23	─

Заключение: от 07.11 – эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ,

от 14.11 – показатели крови в норме (динамика положительная)

2. Анализ мочи от 08.11:

моча светло-желтого цвета

относительная плотность 1008 г/л

белок – 0

эпителий плоский – 0-1 в п/з

лц – 2-1 в п/з

Заключение: моча в норме

3. Копрологическое исследование

	цвет	консистенция	эритроциты	лейкоциты	простейшие
07.11	темно-зеленый	жидкая	0-1-3	в большом количестве	0
15.11	желто-коричневый	кашицеобразная	0	15-5-10	0

4. Бактериологический посев кала

№1 – Salmonella Enteritidis

5. Бактериологический посев промывных вод – отр.

6. Серологическое исследование – РПГА

на сальмонелл 1:160 +++

Флекснер 1:100 +++

Зоне отр.

7. Биохимический анализ крови

	мочевина,мМ/л	креатинин,мМ/л	К, мМ/л	Na, мМ/л
07.11	28,3	234,8	3,34	116,4
09.11	17,4	147,9	3,46	129,1
11.11	6,5		3,40	140