Mammografia_-_Lindenbraten

Уж сколько лет твердили миру, что термин "ма­ стопатия" страдает неопределенностью. Но попрежнему имеет место эпидемия мастопатии, точнее эпидемия диагнозов "мастопатия" - ими пестрят амбулаторные карты обследуемых. Мож­ но понять непростое положение клинициста. Па­ тологи различают до полутора десятков различ­ ных видов дисгормональной перестройки - от апокринной дистрофии до формирования фибро­ аденом. Поэтому врач остро нуждается в специ­ альных уточняющих исследованиях. К таковым от­ носится маммография.

Мастопатии - это сборная группа состояний молочной железы, при которых меняются количе­ ственные взаимоотношения железистой, жировой и соединительной тканей. Наблюдается гиперпла­ зия эпителия, усиленная продукция секрета, рас­ ширение мелких протоков вплоть до образования микрокист, гиперплазия и фиброз соединитель­ ной ткани, формирование больших кист и узловых пролифератов. Рентгенограммы помогают уста­ новить наличие перестройки железы, определить преобладание железистых или соединительнот­ канных элементов, обнаружить очаговые образо­ вания и кисты. Снимки обеспечивают наблюдение за течением болезни при консервативном или оперативном лечении.

Но и перед рентгенологом - серьезные препят­ ствия. Многие процессы в железистой и соедини­ тельной ткани не улавливаются по маммограммам. К тому же трудно провести границу между нормаль­ ными и патологическими состояниями; структура молочной железы изменчива, в ней отражаются разнообразные пролиферативные и регрессивные изменения, свойственные этому органу. В сложной ситуации важным показателем служит несоответст­ вие маммографической картины возрасту женщи­ ны. Как красный сигнал светофора, этот признак ко­ мандует: остановись и поразмысли! Поразмысли - это значит еще раз оцени анамнез, и жалобы боль­ ной, и клинические данные. Здесь незаменимы лич­ ные пальпаторные ощущения. И тогда обычно уда-

Предмет исследования находится в положении свя­ щенного слона, у которого 99 имен, но правильно только сотое, известное ему одному.

А. Сент-Дьерди

ется избежать неопределенного диагноза "масто­ патия" и указать в заключении по маммограммам на

конкретные морфологические изменения в молоч­ ной железе. Большое значение мы придаем гинеко­ логическому осмотру, так как у 60% женщин с выра­ женной диффузной мастопатией имеется гинеколо­ гическое заболевание.

К сожалению, до сих пор не существует единой общепринятой классификации диффузных заболе­ ваний молочной железы, что в значительной степе­ ни осложняет не только диагностику и лечение, но и взаимопонимание и преемственность специа­ листов (в том числе и разных поколений).

Современное развитие и технический уровень диагностики и лечения (хирургического, медика­ ментозного, гормонального, фитотерапевтического и т.д.) обусловливает необходимость единых подхо­ дов к пониманию сущности патологических измене­ ний. Существует большое количество различных ва­ риантов классификаций, однако далеко не все из них могут удовлетворить специалистов-маммоло­ гов, которые должны рассматривать заболевания молочных желез комплексно, учитывая все вопросы клиники, цитоморфологии, рентгенологическую картину, гормональный статус, прогноз, перспекти­ вы лечения, сроки динамического наблюдения и пр. При этом физиологические варианты должны быть отделены от патологических. Однако следует иметь в виду, что отличительной особенностью изменений молочных желез является сложность четкой дифференцировки между физиологическими и патологи­ ческими изменениями, а также между различными типами доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что строение молочной желе­ зы отличается большой вариабельностью не только у различных женщин, но и у одной и той же в зависи­ мости от возраста, состояния репродуктивной сис­ темы и даже периода менструального цикла.

Существует более 30 различных названий мас­ топатии: кистозная мастопатия, кистозная болезнь, кистозный фиброаденоматоз, хронический кистозный мастит, кистозная десквамационная гиперпла-

зия, фиброаденоматоз простой, микрокистозный фиброаденоматоз, папиллярный фиброаденома­ тоз, истерическая опухоль, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, болезнь Вельяминова, кистозный склероз, склеро-кистозный мастоз, аденоз, фиб- розно-кистозная мастопатия, дисплазия, дисгормональная гиперплазия и т.д.

Согласно Международной статистической клас­ сификации болезней (Десятый пересмотр, 1995 г.), в группу доброкачественных дисплазий молоч­ ной железы (№ 60) входят следующие состояния: солитарная киста, диффузная кистозная мастопа­ тия, фиброаденоз, фибросклероз, эктазия протоков и неуточненные доброкачественные дисплазий.

Но практически по маммографической картине удобно выделять диффузные и локальные формы поражения. При диффузных может преобладать ги­ перплазия железистой ткани (аденоз, склерозирующий или фиброаденоз) или гиперплазия соедини­ тельной ткани (фибросклероз). К локальным фор­ мам причисляют крупные кисты, узловые пролифераты и фиброаденомы, дуктэктазии. Разумеется, диффузные и локальные изменения могут комбини­ роваться в разных соотношениях. Особняком стоит своеобразная форма поражения - секреторная бо­ лезнь (плазмоклеточный мастит).

В последние годы широкое применение нашла следующая классификация, которая с нашей точки зрения наиболее четко отражает клинико-рентгено- логические и морфологические аспекты диффузной патологии с преобладанием гиперплазии железис­ тых элементов:

-аденоз;

-диффузная кистозно-фиброзная мастопатия (с преобладанием кистозного компонента);

-диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (с преобладанием фиброзного компонента);

-смешанная железисто-фиброзная мастопатия;

-склерозирующий аденоз.

Степень выраженности этих процессов по маммограммам определяется условно по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов

ижирового фона:

-нерезко выраженная - состояние, при котором жировая ткань преобладает над паренхимой;

-средней степени выраженности - состояние, при котором жировая ткань и плотные структуры на­ ходятся примерно в равных соотношениях;

-выраженная степень - состояния, когда струк­ тура молочных желез представлена преимущест­ венно железистыми и соединительнотканными эле­ ментами, жировая ткань представлена скудно.

Такое распределение мастопатии по степени вы­ раженности процессов при всей своей условности

имеет прикладное значение для диагностики и вы­ бора тактики лечебных мероприятий, а также сро­ ков повторных исследований.

При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на ограниченных участках в виде плотных конгломератов.

Аденоз - мастопатия с преобладанием желези­ стого компонента.

Морфологическим субстратом является неосумкованная гиперплазия железистых долек. Наблюда­ ется преимущественно у молодых женщин в период наибольшей гормональной и половой активности (20-35 лет). Изменения обычно определяются в обеих молочных железах. Тень железы интенсивна и неоднородна: участки гиперплазии железистой тка­ ни обусловливают множественные наслаивающие­ ся друг на друга округлые тени размерами от 0,3-0,4 до 1,0-1,5 см неправильной формы, с не­ ровными, нечеткими контурами, образующие зоны неравномерной плотности. Участки аденоза выгля­ дят как "пушистые" или расплывчатые уплотнения, через которые просвечивает трабекулярный рису­ нок (рис. 101а, 101б). Подкожный жировой слой не­ равномерно сужен за счет выбухания гиперплазированных долек. Картину могут разнообразить ино­ гда имеющиеся при аденозе фиброаденомы. При выраженном аденозе тени долек сливаются с изоб­ ражением перилобулярной соединительной ткани, и иногда тень железы становится почти однородной (рис. 102). При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии образуют мелкоячеистый кру­ жевной рисунок с очагами, каждый из которых соот­ ветствует участку дольковой гиперплазии.

Склерозирующий аденоз (фиброаденоз).

Характеризуется комбинацией разрастания миоэпителиальных клеток и внутридольковой соедини­ тельной ткани. При мультифокальном варианте в разных отделах молочной железы выявляются не­ правильной формы участки уплотнения различной протяженности (рис. 103). При локальном пораже­ нии подобные изменения носят ограниченный ха­ рактер (рис. 104). Контуры очага неровные. В нем могут обнаруживаться микрокальцинаты самой различной формы. Распознавание облегчается, если в зоне уплотнения имеются обызвествленные микрокисты в виде круглых теней диаметром 0,1-0,2 см (рис. 105). При рентгенографии в опре­ деленной проекции иногда удается заметить в ки­ сте горизонтальный уровень известкового содер­ жимого ("известковое молоко") (рис. 106). Фокус фиброаденоза приходится дифференцировать с раковой опухолью. Против злокачественного по­ ражения говорит наличие прозрачного центра в затемнении, правильная форма отложений извес-

ти, их обнаружение в обеих молочных железах. Очень помогает сопоставление с прежними маммограммами, а также возможность выполнить сцинтиграфию или магнитно-резонансную томо­ графию. Но бывает, что небольшой участок склерозирующего аденоза почти неотличим от ма­ ленького рака. В этих случаях показана тонко­ игольная или стереотаксическая биопсия или эксцизия сектора с последующей рентгенографией препарата в целях выбора материала для гистоло­ гического исследования.

Диффузная кистозно-фиброзная мастопа­ тия. Рентгеновская картина разнообразна. Сразу бросается в глаза нарушение нормальной структу­ ры молочной железы. Ее правильный рисунок заме­ нен множественными округлыми и продолговатыми расплывчатыми тенями гиперплазированных долек, перемежающихся с участками однородного затем­ нения (рис. 107а-107в). Они пересекаются утол­ щенными тяжами, контуры которых нерезки из-за отечности соединительной ткани (крупнопетлистая деформация стромы). При сохранении островков жировой клетчатки затемнения чередуются с про­ светлениями, создавая картину, образно названную "лунным рельефом".

Мелкие кисты неразличимы на обычных маммограммах. Исключением являются случаи с наличием в них известкового содержимого. Более крупные кисты дают округлые или овальные тени разной ве­ личины (от 0,5 до 4-5 см и более) (рис. 108). Тень ки­ сты однородна, очертания ее ровные и резкие (рис. 109а-109г). Отложения извести в стенках кисты весьма редки. Вокруг кисты, особенно крупной, мо­ жет определяться ободок просветления, в отличие от рака узкий и ровный (рис. 110). В конгломерате плотной ткани киста не всегда ясно дифференциру­ ется. Выручает ультразвуковой метод. На сонограмме отчетливо видны как мелкие, так и крупные кис­ ты. Они образуют округлые или овальные эхонегативные образования с гладкой внутренней поверх­ ностью (рис. 111 а-111 в).

Многокамерная киста окаймлена полицикличес­ ким контуром. Ее конфигурация и внутрикистозные перегородки заметно выступают при пневмокистографии (рис. 112-114). В нашей лаборатории широ­ ко и с успехом применяется лечебно-диагностичес­ кий комплекс: пункция кисты, аспирация содержи­ мого (с последующим цитологическим анализом), введение в кисту воздуха с последующей рентгено­ графией. Пневмокистограммы дают возможность определить отсутствие внутрикистозных разраста­ ний и оценить полноту опорожнения кисты (рис. 115). Дело в том, что излечение достигается только при полном удалении жидкости из кисты.

В ряде случаев отмечается самопроизвольное исчезновение кисты (рис. 116а, 116б). R.J. Brenner с соавт. (1994) наблюдали в течение пяти лет за 68 ки­ стами. За этот срок произошло спонтанное излече­ ние 47 из них (три кисты уменьшились, одна увели­ чилась). Вопрос о методе лечения больших кист ос­ тается спорным. Но в любом случае необходимо произвести сонографию и установить отсутствие разрастаний на стенках кисты. То же может быть осуществлено посредством пневмокистографии.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопа­ тия. На маммограммах определяются фиброзные напластования, четко контурированная, плотная тяжистость, которая в зависимости от степени вы­ раженности может занимать всю железу или лока­ лизоваться на отдельных участках (чаще преареолярная зона, передний отдел железы, наружные квадранты). Наружный контур железистого треу­ гольника неровный, зазубренный за счет фиброзирования связок Купера.

Морфологическим субстратом рентгенологиче­ ской картины является гиперплазия фибрилляр­ ной внутрипротоковой зоны, расположенной непо­ средственно под эпителием протоков. Вследствие сдавливания возможна атрофия эпителия, суже­ ние просвета протока вплоть до его полной обли­ терации. Количество железистых долек уменьша­ ется, вместо них видны группы расширенных де­ формированных протоков. Поражение может со­ провождаться выделениями из соска, что делает осуществимой галактографию. Степень измене­ ния молочных протоков зависит от объема и степе­ ни развития фиброза, наличия кист и очаговых пролифератов. В отличие от внутрипротоковой ра­ ковой опухоли в процесс вовлечен обычно не один проток, а вся или значительная часть системы про­ токов. Возникают причудливые картины деформа­ ции протоков, их смещения, сужения, незаполне­ ния ряда ветвей (рис. 117-121). Часть протоков может быть расширена с образованием цилиндри­ ческих дуктэктазий или кистозных полостей в тер­ минальных отделах (рис. 122, 123). Следует лишь не принять за кисту выход контрастного вещества в перидуктальную ткань или контрастирование растянутых долек (рис. 124-126).

Выделения из соска наблюдаются также при галактофорите (секреторная болезнь). В основе заболевания - пролиферация эпителия и субэпи­ телиального слоя молочных протоков. Протоки расширены, но имеют ровные контуры. Процесс может осложниться плазмоклеточным маститом. При этом на маммограммах определяется ин­ фильтрат, чаще локализующийся в субареолярной зоне. В ходе длительного течения болезни могут

появиться отложения извести в виде однотипных микрокальцинатов небольшой величины с ровны­ ми контурами (рис. 127).

Смешанная железисто-фиброзная масто­ патия. Часто встречающийся вариант изменений молочных желез. Рентгенологическим проявлени­ ем является хаотичный мозаичный рисунок с на­ личием выраженной плотной тяжистости, с участ­ ками нечетко очерченных очаговых уплотнений (рис. 128а, 128б). Патоморфологическая основа довольно пестрая - отмечается гиперплазия же­ лезистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, пре­ вращение альвеол в микро- и макрокисты.

Фиброаденома представляет собой смешан­ ное эпителиально-мезенхимальное образование, проходящее закономерный путь развития. Она возникает из эпителия железистых долек и свя­ занных с ними протоков и интрадуктальной соеди­ нительной ткани, имеет мягкоэластическую кон­ систенцию и сравнительно быстро увеличивается, оттесняя окружающие ткани, но не разрушая их. Затем рост фиброаденомы замедляется, в ней могут формироваться похожие на протоки щели или кисты, наступать гиалинизация ткани и отло­ жение в ней извести. Внешне опухоль выглядит как белесоватый узел с гладкой или бугристой по­ верхностью.

По происхождению и составу тканей различают интраканаликулярные и периканаликулярные фиб­ роаденомы (рис. 129, 130). В первых явно преоб­ ладает соединительнотканный компонент, особен­ но в гигантских фиброаденомах, в составе вторых обычно перевешивают эпителиальные элементы. Маммографические признаки обоих типов фибро­ аденомы сходны. Существуют указания, что пери­ каналикулярные опухоли чаще имеют правильную округлую форму и ровные четкие контуры, тогда как интраканаликулярные чаще отличаются доль­ чатым строением. Но для дифференциальной диа­ гностики эти опорные пункты ненадежны.

Возможность рентгенологической диагностики фиброаденом зависит от их величины, наличия в них отложений извести и состояния окружающей ткани. Обызвествленная фиброаденома, даже кро­ шечная, легко обнаруживается на снимках (рис. 131). Ярко выделяется тень фиброаденомы, расположенной в жировой ткани (рис. 132,133). Но отнюдь не просто заметить и точно классифициро­ вать фиброаденому, окруженную массой гиперплазированной железистой или фиброзной ткани.

На маммограмме фиброаденома обусловлива­ ет интенсивную тень с четкими дугообразными контурами (рис. 134). Доминирует овальная форма

тени, но нередко узел имеет шаровидную форму или дольчатый вид (рис. 135). Он может состоять как бы из нескольких соединившихся образований и в этом случае ограничен полициклическим конту­ ром (рис. 136). Часто заметен светлый ободок во­ круг фиброаденомы. Он возникает в результате ат­ рофии окружающей ткани и замене ее жиром (рис. 137). Ширина светлой полоски варьирует от 0,1 до 1 см. Заметим попутно, что величина тени фиброаденомы на маммограмме и ее истинные размеры на препарате практически совпадают.

Показательным признаком фиброаденом явля­ ются отложения извести. Они образуются в щелях интраканаликулярной фиброаденомы и имеют ок­ руглую форму и небольшие размеры, но еще чаще откладываются в участки некроза или гиалинизированной стромы и отличаются большой величи­ ной и самой затейливой формой (рис. 138-140). Может обызвествляться капсула узла или вся опу­ холь (рис. 141). При длительном наблюдении мож­ но заметить постепенное нарастание числа и вели­ чины петрификатов или, наоборот, их уменьшение.

Нередко фиброаденома по маммографической картине напоминает кисту или медуллярный рак. В этих случаях вступает в права достаточно ответ­ ственная дифференциальная диагностика. Впро­ чем, отбросить мысль о фиброаденоме нетрудно, если на сонограмме обнаруживаются характерные признаки полости, заполненной жидкостью. Пред­ положение о раке или злокачественном переходе фиброаденомы обоснованно, если определяются неровность контура узла в каком-либо месте, а также спикулы и прорыв светлого ободка.

Удаление фиброаденомы не является импера­ тивом.

Ю.М. Миньков использовал метод термогра­ фии. Было показано, что заметное повышение температуры над фиброаденомой (по сравнению с симметричным участком второй молочной желе­ зы) типично для узлов с активной пролиферацией или атипией ткани. Отсутствие этого симптома оправдывало индивидуальное решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Своеобразным вариантом фиброаденом явля­ ется филлоидная опухоль (гигантская фиброаде­ нома). Она напоминает обычную фиброаденому, но достигает крупных размеров (рис. 142, 143). Контуры тени опухоли часто полициклические, но резкие. Обызвествления отмечаются редко. На сонограммах определяется гипоэхогенное солидное образование. Встречаются злокачественные фор­ мы гигантских фиброаденом. В них нередко при ультразвуковом исследовании выявляются кистозные полости разной величины.