Mammografia_-_Lindenbraten
.pdfплотной и недифференцированной, чем у ровес ниц, живущих половой жизнью (рис. 12).
В подавляющем большинстве случаев архи тектоника желез достаточно симметрична. Не равномерное строение всей железы или отдель ных ее участков по сравнению с противополож ной является поводом для педантичного анализа в целях исключения патологического процесса.
Следует иметь в виду, что молочные железы од ной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение в зависимости от фазы мен струального цикла. Во второй фазе цикла, особен но в предменструальный период, под влиянием гормонов, главным образом прогестерона, отме чается увеличение объема и плотности тканей желез за счет кровенаполнения органа и отека (рис. 13а, 136). Ткани накапливают жидкость, ко торая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах. Именно этим обстоятельством объясняется чувство нагрубания, распирания, повышенной чувствительности. Тень железы на маммограммах становится более однородной, контуры трабекул нерезкими. В нор мальной железе этот процесс выражен умеренно. По окончании менструального кровотечения опи санные явления исчезают. Этот механизм обуслов ливает целесообразность проведения всех видов обследования молочных желез, в том числе мам мографии, в первую фазу менструального цикла (5-12 день, счет с первого дня менструации).
Несмотря на большое разнообразие вариан тов строения молочных желез, существует опре деленная возрастная этапность их развития, учи тывая которую можно судить о тех или иных от клонениях, не характерных для данного возраста.
У нерожавших женщин в возрасте 21-25 лет же лезистые дольки хорошо развиты (рис. 14). На мам мограммах железистый треугольник представляет ся гомогенным, однако за счет начинающегося по явления жировых прослоек отмечается дифференцировка структур, которая к 25-30 годам достигает значительной выраженности; железистый треуголь ник приобретает мелкоячеистое строение (рис. 15).
К 30-35 годам эти процессы нарастают. Сетча тое строение становится все более крупнопетлис тым (рис. 16), хорошо визуализируются протоки.
Кэтому периоду различия в строении желез рожав ших и нерожавших женщин обычно сглаживаются.
К40-45 годам жировой компонент начинает прева лировать над железистым, отмечаются пластообразные отложения жира, которые обычно нараста ют от основания желез (рис. 17). Вместе с тем фиб розные и железистые структуры еще хорошо раз личимы. К 50 годам при сохраненной менструаль
ной функции структурные элементы еще отобража ются на маммограммах, хотя железистый компо нент представлен уже крайне скудно (рис. 18). С на чалом менопаузы инволютивные процессы нарас тают, вплоть до полного замещения всех структур ных элементов жировой тканью. Может сохранять ся скудная фиброзная тяжистость в передних отде лах. На рентгенограммах молочная железа приоб ретает повышенную прозрачность (рис. 19а, 196).
Молочные железы чутко реагируют на физиоло гические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. Так, у молодых женщин с установив шимся менструальным циклом, вступающих в по ловые отношения в юношеском возрасте, молоч ные железы, как правило, изменяют свою архитек тонику. В отличие от незрелой гомогенной юношес кой железы, уже начиная с 14-летнего возраста (и ниже) отмечается четкая дифференцировка тканей, с появлением ячеистой структуры, жировых вкрап лений, участков атрофии железистых долек.
При беременности уже на самых ранних эта пах (5-6 нед беременности) под влиянием гор монов (в основном эстрогенов и прогестерона) происходит значительная перестройка желез, выражающаяся в нарастании и гиперплазии же лезистых структур, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клет ках и дольках (в основном под действием прогес терона). Повышается также гидрофильность кле ток, индуцированная эстрогенами. Указанные механизмы обеспечивают рост протоков и ацинусов, гиперплазию соединительной ткани, разви тие васкуляризации. Клинически это сказывается увеличением объема и массы железы, ее нагрубанием и уплотнением. Происходит уменьшение жировых прослоек и объема подкожно-жировой клетчатки, железистый треугольник становится чрезвычайно плотным. На ранних сроках бере менности эти процессы имеют очаговый харак тер. В последующем их интенсивность нарастает.
Рентгенологически это проявляется в виде вы раженного повышения плотности тканей, сниже ния их дифференцировки, повышения васкуляри зации, отека и уменьшения жировых включений (рис. 20а-20в). По мере увеличения сроков бере менности эти изменения усиливаются. На рентге нограммах определяются очень плотные наклады вающиеся друг на друга тени железистых долек. На этом фоне соединительнотканная матрица ви зуализируется с трудом или вовсе плохо видна.
Рентгенологические исследования у беремен ных женщин крайне нежелательны и проводятся только по экстренным показаниям. Диагностиче-
екая ценность маммограмм невысока. Приоритет принадлежит ультразвуковому и магнитно-резо нансному методам обследования.
В период лактации в передней части молочной железы вырисовываются множественные рас плывчатые тени и широкие полоски расширенных молочных протоков. Изображение молочных же лез представляется плотным, негомогенным за счет гипертрофии лактирующих долек (рис. 21). По окончании периода кормления ребенка интен сивность тени железы снижается и становятся различимыми трабекулы. После беременности и окончания лактации наступает период относи тельного покоя, который сопровождается частич ной атрофией долек и превалированием жирово го компонента над железистым и фиброзным.
Инволютивные изменения молочной железы начинают обнаруживаться на маммограммах женщин уже в возрасте 35-40 лет и постепенно нарастают. Кожа понемногу истончается, ширина подкожного жирового слоя, наоборот, увеличива ется. Объем железистой ткани убывает: вначале между дольками появляются светлые промежут ки, обусловленные скоплениями жира, а затем тени самих долек исчезают (рис. 22). Соедини тельнотканные тяжи истончаются, но вырисовы ваются более резко. Инволютивный процесс сильнее прогрессирует в нижних и внутренних частях железы, но значительно медленнее и по зднее выражен в верхне-наружном квадранте, где нередко еще долго определяется целый пласт фиброзной и железистой ткани (рис. 23).
В ходе инволюции происходит замена железис тых элементов жировой тканью. На маммограмме такая железа кажется прозрачной, очень светлой. Порой она имеет крупноячеистую структуру. На фо не жира ясно видны крупные вены и артерии (в их стенках иногда наблюдается отложение извести),
многочисленные фиброзные тяжи и крупные запус тевшие молочные протоки (рис. 24). Несколько ре же инволюция идет по фиброзному типу. В этом случае в ней сохраняются большие участки плотной соединительной ткани, атакже множественные гру бые фиброзные тяжи, идущие преимущественно в радиальном направлении (рис. 25, 26). Не следует лишь путать тени фиброзных тяжей с концентриче скими полосками в нижних отделах железы, кото рые являются отражением кожных складок, возни кающих в дряблой грудной железе (рис. 27).
В принципе возможно искусственное контрас тирование артерий и вен молочной железы. Ар терии, как известно, происходят из боковой и внутренней грудной, торакодорзальной, подло паточной артерий и межреберных артерий. По венам кровь от молочной железы оттекает в под мышечную и внутреннюю грудные вены. Сеть кровеносных сосудов отчетливо отображается на ангиограммах (рис. 28).
Основное направление оттока лимфы - под мышечные, подключичные и надключичные лим фатические узлы. На рентгенограммах подмы шечной области и, еще лучше, на сонограммах нормальные лимфатические узлы дают округлые или овальные тени с небольшой вырезкой в обла сти ворот (рис. 29). Интрамаммарный лимфати ческий узел иногда виден на маммограммах в ла теральном отделе верхне-наружного квадранта молочной железы (рис. 30). Он обусловливает небольшую округлую тень, в которой можно за метить участки просветления в центре или соот ветственно воротам узла за счет скопления жира.
Сделать рентгенограммы нормальной неувеличенной мужской грудной железы не просто ввиду ее малой величины. На снимках видны, главным образом, сосок и узкая тень ареолы с мелкими фиброзными тяжами (рис. 31).
Кожа
|
Ключица |
|
Жировая |
|
|
ткань |
Большая |
|
|
||
Связки |
грудная |
|
мышца |
||
Купера |
— 3-е ребро |
|
|
||
Протоки |
Железистая |
|
долька |
||
|
||
Сосок |
Фасция |
|
|
6-е ребро |
Рис. 1. Схематическое изображение анатомического строе ния молочной железы.
Рис. 2 (слева). Молочная железа в препубертатном перио де. Маммограмма в боковой медио-латеральной проекции девочки 11 лет.
Рис. 3 (справа). Молочная железа в пубертатном периоде. Девушка 13 лет (кранио-каудальная проекция).
Рис. 4. а - молочная железа в детородном периоде. Маммограм ма в кранио-каудаль- ной проекции, б - то же наблюдение. Маммо грамма в косой медиолатеральной проекции, в - то же наблюдение. Маммограмма в боко вой медио-латераль ной проекции.
Сегментарный
проток
Долька
Терминальный
проток
Синус
Общий
выводной
проток
Сосок
Сегментарный
проток
Рис. 5 (слева). Прицельный снимок ареолярной зоны. На фоне подкожной жиро вой клетчатки вырисовываются элемен ты связок Купера.
Рис. 6 (справа). Молочная железа с хо рошо развитой железистой тканью. Чет ко отображается тень соска и ареолы.
Внутридольковый
проток
Сегментарный
проток
Концевой
проток
Экстрадольковый
проток
Рис. 7. а - схема системы молочных протоков, б - строение терминальных дольковых структур.
Рис. 8. Рассыпной тип деления молочных про токов. Галактограмма в кранио-каудальной про екции.
Рис. 9. Магистральный тип деления молочных протоков, кра- нио-каудальная проекция.
Рис. 10 (слева). Женщина 42 лет. Нормальная струк тура молочной железы. Маммограмма в боковой медио-латеральной проек ции.
Рис. 11 (в центре). Тень большой грудной мышцы и двух лимфоузлов на маммограмме в косой медиолатеральной проекции.
Рис. 12 (справа). Маммо грамма девственницы 23 лет. Плотная молочная железа с недифференци рованной структурой.
Рис. 13. Схематическое изображе ние изменений молочных желез до 
а) и после (б) менструации.
Рис. 14 (слева). Хорошо выраженная железистая ткань в молочной железе нерожавшей женщины 20 лет.
Рис. 15 (в центре). Четко дифференцированная мел коячеистая структура мо лочной железы у женщины 25 лет.
Рис. 16 (справа). Маммо грамма женщины 35 лет в кранио-каудальной проек ции. Хорошо различимая структура молочной желе зы с замещением части же лезистых долек жировой тканью.
Рис. 17 (слева). Маммограмма женщины 45 лет. Крупно петлистая структура молочной железы. У основания желе зы преобладает жировая ткань.
Рис. 18 (справа). Маммограмма женщины 50 лет. Фиброз- но-жировая инволюция. Железистый компонент представ лен скудно.
Рис. 19. а - снимок молочной же лезы в позднем климактерическом периоде. Тотальное жировое пере рождение. Мелкие отложения из вести по ходу молочных протоков, б - схема патологоанатомической модели жировой инволюции.
Рис. 20. а - беременность 8-10 нед. Увеличение объема и плотности железистых структур, б - схема строения молочной же лезы при беременности, в - та же пациентка после искусственного прерывания беременности. Маммограмма в кранио-кау- дальной проекции через 6 мес. Значительное уменьшение количества железистой ткани молочной железы, уменьшение ее плотности.
Рис. 21 (слева). Маммограмма женщины 20 лет в период лактации. Сливающиеся тени крупных железистых долек. Рис. 22 (в центре). Маммограмма в кранио-каудальной проекции. Увеличение объема жировой ткани у женщины 40 лет.
Рис. 23 (справа). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. Фиброзно-жировая инволюция. Железистые и фиброзные структуры сохранены в верхненаружном квадранте.
Рис. 24 (слева). Маммограмма в боковой медио-латеральной проекции. Жировой тип инволюции. Отложения извести в стен ках сосудов.
Рис. 25 (в центре). Маммограмма женщины 53 лет. Фиброзный тип инволюции. Рис. 26 (справа). Фиброзный тип инволюции у женщины 55 лет.
Рис. 27 (слева). Маммо грамма в прямой проек ции. Кожная складка, образовавшаяся при не аккуратной укладке мо лочной железы.
Рис. 28 (справа). Артериограмма молочной железы.
Рис. 29 (слева). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. На фоне пекторальнои мышцы определяется несколь ко четко очерченных увеличенных лимфатических узлов округлой и овоидной формы.
Рис. 30 (в центре). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. Видны тени двух маленьких интрамаммарных лимфа тических узлов в верхне-наружном квадранте.
Рис. 31 (справа). Рентгенограмма грудной железы мужчины. Железа представляет собой жировое тело небольших размеров. В об ласти ареолы имеется нежная фиброзная тяжистость.
МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ МАММОГРАММ
Простота маммографического изображения обманчива. Его трактовка столь же трудна, как и от ветственна. Анализ каждой маммограммы - это всегда процесс - пусть не покажется это утвержде ние парадоксальным или, наоборот, тривиальным. Ведь нет маммограммы "вообще", а есть рентгено грамма молочной железы конкретного пациента. Легкомысленно изучать маммограмму, не зная возраста исследуемой, не имея сведений о ее се мейном онкологическом анамнезе, о перенесен ных ею поражениях молочной железы и возможных вмешательствах на ней (пункции, биопсии) и, ко нечно, о данных клинического осмотра и предыду щих маммограмм. Важно, чтобы лучевой диагност смог лично осмотреть пациента до рентгеногра фии. В условиях проверочных исследований (скри нинга) соответствующие сведения могут быть по черпнуты из регистрационной карты.
Врач должен не просто регистрировать рент геновские симптомы, но и целеустремленно ис кать их с учетом анамнеза и клинической картины.
Лучевое исследование молочной железы начи нают, как правило, с изготовления обзорных рент генограмм (маммограмм). В отдельных случаях их дополняют прицельными снимками. По специаль ным показаниям прибегают к искусственному кон трастированию - введению контрастного вещест ва или газа в кистозное образование (кистография или пневмокистография) или в молочные про токи (галактография; синонимы: галактофорография, дуктография). В некоторых случаях, особен но для диагностики изменений в ретромаммарном пространстве, используют магнитно-резо нансную томографию (рис. 32). Другие методики - пневмомаммография, пневмоаксиллография и компьютерная томография молочной железы - в настоящее время практически вышли из обихода.
План изучения рентгенограммы молочной железы
I.Общий осмотр рентгенограммы:
1)определение методики исследования;
Знание некоторых принципов легко возмещает незн ние некоторых фактов.
К.А. Гельвеций
2)установление стороны и проекции исследо вания;
3)оценка качества снимка;
4)общая оценка величины, формы и структу ры органа.
II.Детальное изучение рентгеновского изобра жения:
1)состояние кожи - толщина, контуры наруж ной и внутренней поверхности;
2)положение, форма, величина и очертания соска и ареолы;
3)состояние молочных протоков в субмамиллярной и субареолярной зонах;
4)премаммарное пространство - его разме ры, форма, структура, состояние подкожной жировой клетчатки;
5)состояние волоконно-железистой ткани - ее развитие и распределение, очертание, структура во всех отделах железы, включая аксиллярную часть;
6)видимость и состояние кровеносных сосу дов в молочной железе;
7)состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей. При выявлении патологи ческих образований оценивают их положение, число, форму, размеры, контуры, интенсив ность тени, структуру, наличие и характер отло жений извести, состояние окружающей ткани.
III. Сравнение картины всех анатомических эле ментов правой и левой молочных желез.
IV. Сопоставление рентгеновской картины с прежним маммографическим материалом.
V. Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических, инструмен тальных и лабораторных исследований.
VI. Формулировка заключения.
Методические указания
Основным способом изучения маммограмм яв ляется рассматривание изображения в проходя щем свете. Для этого используют негатоскопы, обладающие высокой освещенностью (для чтения