Этиология

Основные причины развития В₁₂-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина встречаются при атрофическом аутоиммунном гастрите с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину, тотальной гастрэктомии (реже - субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Недостаточная абсорбция витамина В12 из пищи/ кишечных транспортных белков (ВФ или R–протеин, характеризуется неспособностью освободить витамин В12 из пищи или кишечных транспортных протеинов, особенно при гипохлоргидрии, когда абсорбция несвязанного кобаламина нормальная):

2.1. атрофический гастрит с/без H. pylori,

2.2. длительный приём Н2–блокаторов, ингибиторов протонной помпы,

2.3. хронический панкреатит (дефицит панкреатических фер-

ментов не позволяет витамину В12 освободиться от R-протеина и присоединиться к ВФ),

2.4. синдром Золлингера–Эллинсона (из-за низкой pH в двенадцатиперстной кишке витамин В12 не освобождается от R–протеина и не присоединяется к ВФ),

2.5. гастрэктомия;

III. Нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике у больных с резекцией участка подвздошной кишки (более 60 см), при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), и лимфоме тонкой кишки. Замедлено всасывание В₁₂ у больных хроническим панкреатитом с нарушением секреции трипсина. Снижают всасывание витамина В₁₂ ряд лекарствен­ных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.).

IV. Конкурентное расходование витамина В₁₂ встречается при инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.).

V. Повышенный расход витамина В₁₂ наблюдается при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе.

VI. Нарушение поступления витамина В₁₂ с пищей обусловлено неполноценным питанием или строгой вегетарианской диетой.

VII. Снижение запасов витамина В₁₂ имеет место при выраженном циррозе печени.

Патогенез

При дефиците витамина В₁₂ развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани - клетки кос­тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокраще­нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по­вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Эритропоэз при В₁₂-дефицитной анемии стано­вится неэффективным, что, под­тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит­рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбо­цитов, гранулоцитов, увеличивается фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Могут появляться аутоантитела к нейтрофилам, что также спо­собствует развитию нейтропении у больных В₁₂- дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В₁₂ приводит к неэффективности гемопоэза с раз­витием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кро­ме того, происходит нарушение созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, что обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не­рвных волокнах.