Сосудистая хирургия часть 1

124.Ricco J-B. Unilateral iliac artery occlusive disease: a randomized multicenter trial examining direct revascularization versus crossover bypass. Ann Vasc Surg 1992; 6: 209.

125.Taylor LM Jr, Freimanis IE, et al. Extraperitoneal iliac endarterectomy in the treatment of multilevel lower extremity arterial occlusive disease. Am J Surg 1986; 152: 34.

126.Brewster DC, Cambria RP, et al. Long-term results of combined iliac balloon angioplasty and distal surgical revascularization. Ann Surg 1989; 210: 324.

127.Dean RH, Keyser JE III, et al. Aortic and renal vascular disease: factors affecting the value of combined procedures. Ann Surg 1984; 200: 336.

128.Tollefson DFJ, Ernst CB. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease. J Vasc Surg 1991; 14: 327.

129.Perry MO, Silane ME Management of renovascular problems during aortic operations. Arch Surg 1984; 119: 681.

130.Connolly JE, Kwaan JHM. Prophylactic revascularization of the gut. Ann Surg 1979; 190: 514.

131.Tarazi RY, Hertzer NR, Beven EG. Simultaneous aortic reconstruction and renal revascularization: risk factors and late results in eighty-nine patients. J Vasc Surg 1987; 5: 707.

132.Brewster DC, Buth J, et al. Combined aortic and renal artery reconstruction. Am J Surg 1976; 131: 457.

133.Stewart MT, Smith RB III, et al. Concomitant renal revascularization in patients undergoing aortic surgery. J Vasc Surg 1985; 2: 400.

134.Stoney RJ, Skioldebrand CG, et al. Juxtarenal aortic atherosclerosis: surgical experience and functional result. Ann Surg 1984; 200: 345.

135.Moncure AC, Brewster DC, et al. Use of the splenic and hepatic arteries for renal revascularization. J Vasc Surg 1986; 3: 196.

136.Brewster DC, Moncure AC. Hepatic and splenic artery for renal revascularization. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Arterial surgery: new diagnostic and operative techniques. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1988; 389–405.

137.Brewster DC. Complications of aortic and lower extremity procedures. In: Strandness DE, Van Breda A, eds. Vascular disease: surgical and interventional therapy. New York: Churchill Livingstone, 1994; 1151–1178.

138.Brewster DC, Meier GH, et al. Reoperation for aortofemoral graft limb occlusion: optimal methods and long-term results. J Vasc Surg 1987; 5: 363.

139.Imparato AM. Abdominal aortic surgery: prevention of lower limb ischemia. Surgery 1983; 93: 112.

140.Starr DS, Lawrie GM, Morris GC Jr. Prevention of distal embolism during arterial reconstruction. Am J Surg 1979; 138: 764.

141.Diehl IT, Cali RF, et al. Complications of abdominal , aortic reconstruction: an analysis of perioperative risk factors in 557 patients. Ann Surg 1983; 197: 50.

142.Castronuovo JJ, Flanigan DP. Renal failure complicating vascular surgery. In: Bernhard VM, Towne JB, eds. Complications in vascular surgery. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985; 258–274.

143.Bush HL, Huse JB, et al. Prevention of renal insufficiency after abdominal aortic aneurysm resection by optimal volume loading. Arch Surg 1981; 116: 1517.

144.Brewster DC, Franklin DP, et al. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery 1991; 109: 447.

145.Elliott JP, Szilagyi DE, et al. Spinal cord ischemia: secondary to surgery of the abdominal aorta. In: Bernhard VM, Towne JB, eds. Complications in vascular surgery. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985; 291–310.

146.Brewster DC, Cooke JC. Longevity of aorto-femoral bypass grafts. In: Yao JST, Pearce WH, eds. Long-term results in vascular surgery. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993; 149–161.

147.Nevelsteen A, Suy R. Graft occlusion following aortofemoral Dacron bypass. Ann Vasc Surg 1991; 5: 32.

148.Baird RJ, Ropchan GV, et al. Ascending aorta to bifemoral bypass- a ventral aorta. J Vasc Surg 1986; 3: 405.

149.Canepa CS, Schubart PJ, et al. Supraceliac aortofemoral bypass. Surgery 1987; 101: 323.

150.McCarthy WJ, Rubin JR, et al. Descending thoracic aorta-to- femoral artery bypass. Arch Surg 1986; 121: 681.

151.Rosenfeld JC, Savarese RP, DeLaurentis D. Distal thoracic aorta to femoral artery bypass: a surgical alternative. J Vasc Surg 1985; 2: 747.

152.Bernhard VM, Ray LI, Towne JB. The reoperation of choice for aortofemoral graft occlusion. Surgery 1977; 82: 867.

153.Brewster DC. Surgery of late aortic graft occlusion. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Surgery of the aorta. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 519–538.

154.Malone JM, Goldstone J, Moore WS. Autogenous profundaplasty: the key to long-term patency in secondary repair of aortofemoral graft occlusion. Ann Surg 1978; 188: 817.

155.Satiani B. False aneurysms following arterial reconstruction: collective review. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 357.

156.Szilagyi DE, Smith RF, et al. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: problems of incidence, etiology, and treatment. Surgery 1975; 78: 800.

157.Edwards JM, Teefey SA, et al. Intraabdominal paraanastom otic aneurysms after aortic bypass grafting. J Vasc Surg 1991; 15: 344.

158.Flanigan DP, Sobinsky KR, et al. Internal iliac artery revascularization in the treatment of vasculogenic impotence. Arch Surg 1985; 120: 271.

159.Kempczinski RE. Impotence following aortie surgery. In: Bernhard VM, Towne JB, eds. Complications in vascular surgery. St Louis: Quality Medical Publishing, 1991; 160–171.

160.Bandyk DE. Aortic graft infection. Semin Vase Surg 1990; 3: 122.

161.O’Hara PJ, Hertzer NR, et al. Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of a 25-year experience. J Vasc Surg 1986; 3: 725.

162.Reilly LM, Lusky RJ, et al. Late results following surgical management of vascular graft infection. J Vasc Surg 1984; 1: 36.

163.Quinones-Baldrich WJ, Hernandez JJ, Moore WS. Longterm results following surgical management of aortic graft infection. Arch Surg 1991; 126: 507.

164.Yeager RA, Moneta GL, et al. Improving survival and limb salvage in patients with aortic graft infection. Am J Surg 1990; 159: 466.

165.Schmitt DD, Seabrook GR, et al. Graft excision and extra-anatom- ic revascularization: the treatment of choice for the septic aortic prosthesis. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 327.

166.Bernhard VM. Aortoenteric fistula. In: Bernhard VM, Towne JB, eds. Complications in vascular surgery. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985; 513–525.

167.Connolly JE, Kwaan JHM, et al. Aortoenteric fistula. Ann Surg 1981; 194: 402.

168.Perdue GD Jr, Smith RB III, et al. Impending aortoenteric hemorrhage: the effect of early recognition on improved outcome. Ann Surg 1980; 192: 237.

169.Reilly LM, Ehrenfeld WK, et al. Gastrointestinal tract involvement by prosthetic graft infection: the significance of gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg 1985; 202: 342.

выполнять тромболизис, баллонную дилатацию, имплантацию стентов и установку стентграфтов в случаях кратерообразного поражения, поражения бифуркации, стенозов и окклюзий как собственных артерий, так и протезов. Эти процедуры настолько эффективны, что в настоящее время практически полностью вытеснили классическую открытую операцию. Исключение составляют лишь случаи массивного кальциноза артерий небольшого диаметра (5–6 мм), особенно наружных подвздошных артерий, где отдаленные результаты эндоваскулярного лечения (как и открытой операции) не так хороши. Ангиопластика и стентирование в данных случаях дают хорошие непосредственные результаты, но впоследствии часто возникает необходимость в повторных вмешательствах.

Многочисленными преимуществами эндоваскулярные вмешательства обязаны появлению технологии стентирования. Возможность избежать выполнения широкой лапаротомии и имплантировать стент-графт пациентам с поражением абдоми-

Рис. 41.2. Фотография первого стента Palmaz — прототипа всех будущих разработок в эндоваскулярной терапии аорто-под- вздошного сегмента.

нального отдела аорты дает большие преимущества и снижает затраты на лечение. Для выполнения этой процедуры обычно не требуется общая анестезия, сроки госпитализации минимальны, уровень летальных осложнений существенно ниже, наблюдается меньше инфекционных осложнений, а повторное применение методики в случае рецидива заболевания не составляет больших проблем. Кроме того, у пациентов мужского пола вероятность развития импотенции после эндоваскулярных процедур намного ниже таковой после открытой операции на аор- то-подвздошном сегменте.

Самым значительным фактором, способствующим прогрессу эндоваскулярных технологий за последние 10 лет, является появление внутрисосудистого стента, созданного Джулио Палмас (Palmaz stent, Johnson & Johnson International Systems, Warren, NJ) (рис. 41.2). Его монументальные разработки начались с системы для подвздошного сегмента и привели практически к параллельному применению методики в коронарных артериях с использованием стента Палмас-Шац (Johnson & Johnson International System). Результаты стентирования длинного подвздошного сегмента и усовершенствование системы доставки стента привели к тому, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами в США (FDA) одобрило применение этой технологии, способствуя ее быстрому внедрению и развитию как в США, так и за их пределами. Годы спустя мы получили документированные доказательства того, что отдаленные результаты стентирования подвздошного сегмента [1–6] сопоставимы или лучше результатов, полученных при выполнении открытой операции.

Подвздошный стент изначально не был предназначен для имплантации в аорту. Исключение составляют случаи поражения дистального отдела аорты и проксимальных отделов общих подвздошных артерий, требующие применения методики «целующихся» стентов (рис. 41.3). Однако успешные результаты побудили нашу хирургическую команду исследовать возможности этого метода и при других вариантах поражения, что нашло отражение в докладе первого опыта стентирования дистального сегмента аорты (рис. 41.4) [7]. Эта работа, подкрепленная опытом многих других авторов, создала базу для использования эндоваскулярных методов в лечении как изолированного поражения аорты, так и аорто-подвздошных сегментов.

чая фиксирующиеся на потолке и установленные на полу. Эти типы инжекторов обеспечивают быстрое введение контрастного вещества, что особенно важно при введении больших объемов контраста в сосуды крупного диаметра, таких как аорта.

Для оптимизации работы рентгенооборудования созданы специальные неметаллические хирургические столы из углеволокна. Мы отдали предпочтение тонкому, но исключительно устойчивому столу (ISS-1000 Plus, International Syrgical Systems) (рис 41.6), который прикреплен к опоре только одним концом. Это обеспечивает абсолютно свободное пространство под столом для рентгеновской трубки. Опора позволяет столу перемещаться в вертикальной плоскости от 70 до 120 см, вращаться в стороны на 20° и наклонять головной и ножной концы стола на 20°. Сам стол можно отсоединить от опоры и заменить столом другого типа. Модели столов различаются по своим характеристикам, однако главным общим преимуществом их можно назвать возможность беспрепятственной флюороскопической визуализации пациента с головы до ног.

Опираясь на наш огромный опыт, мы считаем, что в операционной должны использоваться по крайней мере два современных аппаратных метода оценки качества выполнения интралюминальных процедур: это внутрисосудистый ультразвук, преимущественно для сосудов выше паховой связки, и ангиоскопия — для сосудов меньшего калибра. В самых современных операционных изображение с этих устройств передается на несколько видеомо-

Рис. 41.6. Полная флюороскопическая и ангиографическая визуализация может быть достигнута только с рентгенонеконтрастным операционным столом. Такой неметаллический стол из углеволокна дает возможность беспрепятственной визуализации пациента с головы до ног.

ниторов, расположенных таким образом, чтобы все члены операционной бригады могли беспрепятственно его видеть.

Члены нашей команды [8], а также другие авторы [9] рассматривают внутрисосудистый ультразвук как метод выявления признаков повреждений и контроля позиционирования стента в дистальном отделе аорты и ее бифуркации. Важность внутрисосудистого ультразвука нельзя недооценивать, так как он обеспечивает основополагающие измерения просвета сосуда перед и после выполнения ангиопластики (диаметр внутреннего просвета и наружный диаметр сосуда), а также точное определение формы и положения сосуда и его повреждений. В большинстве случаев внутрисосудистый ультразвук, выполняемый после раздувания баллона, играет важную роль как в определении необходимости стентирования, так и в оценке адекватного расправления стента (рис. 41.7).

Во время процедур ангиопластики иногда используется лазерное оборудование. Особенно эксимерный лазер (Spectranetics, Colorado Springs, CO) — источник холодного излучения, обладающий фотоаблационными свойствами. Он используется в лечении рестенозов и представляет альтернативу реканализации при стандартных процедурах ангиопластики или восстановлению проходимости окклюзированных артерий. Лазер, однако, не получил широкого распространения, вероятно, вследствие неудачного опыта использования первых устройств.

Эндоваскулярная операционная также должна быть оборудована всем необходимым для тщательного мониторинга состояния больного во время выполнения процедур. Так как многие пациенты имеют поражение нескольких артериальных бассейнов, особенно поражение коронарных артерий, обязательным является постоянный контроль ЭКГ. У пациентов высокого риска при выполнении более сложных процедур следует выполнять катетеризацию центральной вены и контроль ЦВД. Контроль диуреза должен осуществляться в случаях манипуляций на почечных артериях и вышележащем сегменте брюшного и грудном отделах аорты.

Внутрисосудистый контроль полезен в большинстве случаев, особенно если разница в давлении играет роль в оценке выполнения процедуры. Точное измерение разницы давления может быть легко выполнено проводниковым катетером 4 или 5 Fr, длиной 65 см, с рентгено-контрастным кончиком (MediTech/Boston Scientific, Natrick, MA или Cook, Inc., Bloomington, IN), который первоначально располагается тотчас ниже повреждения. Затем катетер подтягивается и по мере его продвижения через зону повреждения отмечается точная проксимальная граница появления градиента давления, а при флюороскопии отмечается уровень, на котором давление в лучевой артерии и давление на катетере начинают различаться.

Постоянный ЭКГ-мониторинг позволяет тщательно отслеживать изменения и сердечный ритм. Редким, но серьезным осложнением некоторых внутрисосудистых вмешательств является фибрилляция желудочков, поэтому постоянное снятие ЭКГ помогает предупредить серьезные нарушения ритма. Случайное размещение проволоки на уровне клапана в восходящей аорте может привести к опасной аритмии, которая легко выявляется на ЭКГ.

В случаях седации пациента во время выполнения процедуры в качестве полезного метода мониторинга состояния пациента показана пульсоксиметрия. Большинство эндоваскулярных процедур не требуют общего обезболивания. В Институте сердца в Аризоне для выполнения вмешательств чрескожным ретроградным бедренным доступом мы предпочитаем местное обезболивание с мягкой седацией. Возможно использование медикаментов, позволяющих пациенту чувствовать себя полностью спокойно и комфортно во время выполнения процедуры.

Одноразовое оборудование

В результате быстрого прогресса в области методов ангиопластики возникли новые требования к производителям необходимого оборудования, в частности выпуску интродьюсеров, катетеров, проводников и баллонов более разнообразных размеров с функциональными характеристиками, лучше приспособленными к специфическим ситуациям.

В настоящее время поставляются интродьюсеры разнообразных размеров и диаметров, с различными портами для инфузии. С прогрессом технологий отмечается продолжающаяся редукция параметров и характеристик оборудования. Таким образом, в настоящий момент большинство стандартных процедур ангиопластики, включая установку стента, может быть выполнено через 6- или 7-Fr интродьюссеры, которые выпускаются многими компа- ниями-производителями (например, Cordis/Johnson & Johnson Interventional Systems, Warren, NJ; Cook, etc.). Некоторые интродьюсеры (например, Super Flex Introducer, Arrow International, Reading, PA) очень удобны для использования у тучных пациентов и у пациентов с рубцовыми изменениями в области паха после предыдущих вмешательств. Для процедур стентирования, осуществляемых ретроградным плечевым доступом, размер наи-

меньшего интродьюсера, который может быть использован, 7 Fr. При антеградном стентировании инфраренального отдела аорты, длинные интродьюсеры (7,5 и 8 Fr; Daige Corporation, Minnetonka, MN) защищают стент во время доставки его к месту имплантации. Контрлатеральные интродьюссеры, такие как (Cook), облегчают позиционирование над бифуркацией, достаточно пластичны, податливы и относительно устойчивы к перегибу.

Что касается гайд-проводников, то с появлением проводников с гидрофильным покрытием (Glidewire, MediTech/Boston Scientific) значительно увеличилась простота и безопасность прохождения через патологически измененные участки, а рентгеноборудование с высокой разрешающий способностью обеспечивает лучшее позиционирование таких проводников. Управляемые проводники установили новый эталон в выполнении манипуляций (и в стоимости), но, по нашему опыту, проводники из нитинолового сплава также устойчивы к сгибанию и закручиванию, что делает их функционально идентичными управляемым проводникам практически во всех сосудах, кроме очень изогнутых. В последнее время производители гайд-проводников обратились к созданию «активированных» проводников, позволяющих нам еще на один шаг приблизиться к «проводнику, способному пройти через любые препятствия», который представляется идеальным большинству интервенционных радиологов.

Проводниковые катетеры обычно не используются при вмешательствах на нижних конечностях, где непрямолинейный ход сосудов практически не встречается. Для прохождения препятствий оказывается достаточным использование менее дорогого ангиографического катетера. Мы отдаем предпочтение обычному ангиографическому катетеру 5 Fr длиной 65 см с рентгеноконтрастной меткой на кончике — этот катетер идеален для определения уровня появления разницы давлений.

Технологии создания баллонов, похоже, продемонстрировали наибольший прогресс в своей области за последние несколько лет. Производители стараются унифицировать параметры продукции, улучшить характеристики баллонов путем применения новых материалов для их создании, преодолев тем самым травматические аспекты, которые свойственны баллонам традиционного дизайна. Решение о том, какие баллоны применять на практике, главным образом базируется на опыте и периодическом использовании новых баллонов. Для вмешательств на периферических сосудах применяются катетеры длиной 65–100 см, которые ранжированы по размеру баллонов. Диаметр самих баллонов может составлять 4–8 мм, длина — варьировать от 2 до 10 см (табл. 41.1). Для вмешательств на аорте сейчас существуют баллоны больших размеров (Cook) от 10 до 23 мм в диаметре и от 3 до 5 см длиной (рис. 41.8).

Наличие стентов в современной эндоваскулярной операционной является залогом успешных результатов ангиопластики. В настоящее время есть много типов стентов (табл. 41.2, рис. 41.9). Все они имеют свои преимущества и различную степень рентгенконтрастности, что делает наличие флюороскопа высокого разрешения обязательным. Характеристики некоторых наиболее популярных конструкций стентов будут описаны ниже. Стент Wallstent (MediTech/Boston Scientific) наиболее подходит для вмешательств на периферических сосудах. Стент характеризуется самораскрываемостью и пластичной конструкцией, позволяющей ему адаптироваться даже к извитой анатомии сосуда. Радиальная сила данного стента делает возможным его раскрытие до максимального размера просвета сосуда, а также последующую адаптацию для оптимального позиционирования. Стент Symphony (MediTech/Boston Scientific) тоже является самораскрывающимся, кроме того, он имеет новые рентгеноконтрастные метки, что делает визуализа-

Таблица 41.1. Баллоны и их производители

Boston Scientific

UDT (Ultrathin Diamond)

цию стента во время его раскрытия более четкой. Кроме того, радиальная сила этого стента превосходна, а его пластичность помогает оператору точно позиционировать стент. Компания Sulzer Intratherapeutics, Inc. (St Paul, MN) предложила множество новых стентов для использования в периферических сосудах. Самораскрывающийся нитиноловый стент Protеgе создан для тщательного и точного раскрытия, в то время как IntraStent DoubleStrut и ParaMount XS (с жесткой доставкой) являются баллонно-расши- ряемыми и смонтированы на баллон Bard Opti-Plast (CR Bard, Murray Hill, NJ). DoubleStrut технология представляет собой комбинацию параллельных распорок и уникальной ячеистой стуктуры. Нитиноловые спиралевидные стенты (IntraCoil) податливы и в то же время сохраняют достаточную устойчивость к сжатию. Стент Memotherm (CR Bard) также саморасправляющийся и упакован в гибкую ромбовидную форму, которая является оптимальной анатомической формой при раскрытии стента; острые грани

Рис. 41.8. Фотография современных баллонов со схожими техническими характеристиками, которые совершенствовались в течение нескольких лет для применения в процедурах ангиопластики.

Таблица 41.2. Стенты и их производители

Bard

Memotherm (self-expanding)

Boston Scientific

Wallstents (self-expanding)

Symphony (self-expanding)

Cook

Z-stents (balloon-expandable)

Cordis Endovascular

Palmaz stents (balloon-expandable)

Smart stents (self-expanding)

Intra Therapeutics

Protege (self-expanding)

ParaMount (balloon-expandable)

IntraStents Double Strut (balloon-expandable)

IntraStents LP (balloon-expandable)

IntraStents Intracoil (self-expanding)

Medtronic (AVE)

Bridge stent (balloon-expandable)

Рис. 41.9. Разнообразие стентов, которые были созданы на основе первого стента Palmaz. Хорошая пластичность современных стентов повышает простоту и точность их имплантации.

у такой формы отсутствуют и стент может быть дорасправлен до запрограммированного диаметра.

Внутрипросветный графт (ELGs), или стент-графт, используется для чрескожного лечения аневризм, ятрогенных перфораций, разрывов и артерио-венозных фистул. Некоторые исследователи применяют внутрипросветные графты в лечении атеросклеротического поражения подвздошных артерий. Такие графты особенно показаны в лечении аневризм подвздошных артерий (рис. 41.10). На рынке доступны следующие стент-графты: Wallgraft (Boston Scientific), JoStent graft (JoMed, Amsterdam, NL), Hemobahn (WL Gore и Associates, Flagstaff, AZ), и стент с покрытием aSpire (Vascular Architects, San Jose, CA), который выпускается как в открытой, так и в закрытой конфигурации. Стент aSpire является новейшим и самым уникальным стент-графтом (рис. 41.11), включающим в себя спиральный нитиноловый стент, полностью покрытый тонким слоем политетрафторэтилена (ПТФЭ), что обеспечивает более полное покрытие стенок просвета сосуда и большую радиаль-

ную силу, чем у металлического стента. В отличие от других покрытых стент-графтов aSpire-стент проявляет многие желаемые свойства настоящего просвета сосуда. Он выпускается длиной 2,5, 5,0 и 10 см и диаметром от 6 до 14 мм.

Эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения аорто-подвздошного сегмента

Подбор пациентов

Большинство вариантов атеросклеротического поражения дистальной части абдоминального отдела аорты и аорто-подвздош- ного сегмента потенциально подходят для чрескожных вмешательств. Необходимость в хирургическом выделении и обнажении

общей бедренной артерии ограничена ситуациями, в которых артерия и ее дистальные ветви требуют сопутствующего оперативного вмешательства. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств (аорто-бедренное шунтирование) или чрескожных вмешательств ни в коей мере не препятствует выполнению интралюминальных процедур. При наличии отягощающих факторов, таких как отнесение пациента к категории высокого риска оперативного лечения, также показана менее инвазивная чрескожная процедура. С тех пор как и местная, и эпидуральная анестезии стали использоваться при чрескожном бедренном доступе, интралюминальные процедуры могут быть предложены даже пациентам с тяжелой сопутствующей коронарной и легочной патологией. Пациент со сниженной почечной функцией, но не находящийся пока на диализе, представляет собой особенную проблему, так как во время большинства чрескожных процедур используются потенциально нефротоксичные конрастные вещества. Необходимы дополнительные меры предосторожности, и при некоторых условиях процедуру установки стента можно выполнить с использованием флюороскопии и внутрисосудистого ультразвука.

Показания

Признаки и симптомы поражения аорто-подвздошного сегмента иногда бывает сложно определить. К примеру, пациент с посиневшим пальцем и ранним развитием гангрены может иметь хорошую пульсацию бедренных артерий, свидетельствующую о возможной эмболии из проксимальных сегментов аорты. У другого пациента пульсация на бедрах может присутствовать в покое и исчезать при нагрузочной пробе, что предполагает тяжелое проксимальное поражение. Учитывая то, что может иметь место многоуровневое поражение, в том числе артерий нижних конечностей, сложность также заключается в том, что симптомы могут маскироваться проявлениями более проксимального поражения. Таким образом, диагностический алгоритм обследования больного (кроме рутинного сбора анамнеза заболевания и физикального обследования больного с упором на наличие или отсутствие пульсации) должен включать допплеровское ультразвуковое исследование в покое и при физической нагрузке, дуплексное сканирование и контрастную или магнитно-резонансную ангиографию (МРА). В последнее время МРА во многих клиниках стала применяться более рутинно. Мы заинтересованы в получении таких результатов исследования, которые дадут полное представление об артериальной системе, локализации места поражения и дистального русла. И по мере того, как менее инвазивные методы будут становиться более совершенными, потребность в рентгенконтрастной визуализации несомненно будет снижаться.

Обычно у пациентов, которые становятся кандидатами для чрескожного вмешательства, присутствует один из нижеперечисленных симптомокомплексов:

1.Перемежающаяся хромота — бесспорно, самая распространенная жалоба. Дистанция безболевой ходьбы не является статичной величиной, она может изменяться во времени, но внезапное резкое ее снижение свидетельствует о резком ухудшении течения заболевания. Это может также указывать на проблемы с графтом или местом предшествующего стентирования.

2.Поражение аорто-бедренного сегмента может стать причиной критической ишемии конечности, особенно когда в зоне стабильной атеросклеротической бляшки развивается острый тромбоз.

3.Дистальная эмболия тромботическими массами или фрагментами атеросклеротической бляшки при ее изъязвлении из проксимальных отделов.

Доступы для выполнения процедур

Для выполнения процедур в аорто-подвздошной зоне применяются три основных доступа:

1)ретроградный бедренный;

2)трансаортальный и

3)ретроградный плечевой (рис. 41.12).

А

Б

В

Рис. 41.12. Диаграммы демонстрируют три чрескожных доступа, которые используются для эндоваскулярного лечения: (А) ретроградный бедренный, (Б) трансаортальный и (В) ретроградный плечевой.

Рис. 41.13. Фотография контрлатерального катетера (Balkin Up & Over, Cook), который используется для облегчения контрлатерального доступа в эндоваскулярных техниках.

Ретроградный бедренный доступ, несомненно, наиболее часто используемый для лечения стенотических и окклюзионных поражений в этой зоне. Для преодоления препятствий с успехом можно использовать практически все проводники, что сделает возможными баллонную дилатацию и стентирование. В случае окклюзии артерии прохождение проводником может оказаться затруднительным, в таком случае возникает необходимость в дополнительном использовании проводникового катетера (рис. 41.13). В этих ситуациях трансаортальное проведение проводника в контрлатеральную подвздошную артерию позволит пройти препятствие. Как уже говорилось, может потребоваться проводниковый катетер; катетер располагается в обычной позиции, интродьюсер Balkin (Cook) обеспечивает рабочий канал для лазера, баллона, стента или стент-графта. Как этот доступ, так и ретроградный плечевой подходят для проведения тромболитической терапии. Плечевой доступ мы обычно оставляем про запас на случай, если процедуру не удается выполнить или ее выполение недостаточно удобно через ретроградный бедренный или трансаортальный доступы.

Использование тромболизиса

Исторически сложилось, что пациентам с признаками тромботической окклюзии первоначально проводится тромболитическая терапия с целью удаления тромба перед непосредственно ангиопластикой. Тромболизис происходит, когда плазминоген преобразуется в плазмин — неспецифический протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и другие белки. Часто проведения тромболитической терапии требуют острая артериальная окклюзия [10, 11] и окклюзии графта. Наиболее подходят для тромболизиса острый тромбоз или эмболия в течение первых 24 ч. Тромболизис также предпочтителен для восстановления проходимости графта при длительности окклюзии менее 14 дней, и использование тромболизиса предоперационно может оказаться безопасной и эффективной мерой в достижении сохранения конечности. У пациентов, подвергающихся реваскуляризации по поводу тяжелой ишемии конечности, интраоперационное внутриартериальное введение тромболитиков с успехом используется для улучшения кровотока [15, 16]. Меньшую роль тромболизис играет в лечении хронических окклюзий. Хотя некоторые исследовате-

ли используют эту методику при длительно существующих окклюзиях, наиболее предпочтительным в этих случаях является хирургическое вмешательство [17]. Тромболизис может использоваться в дополнение к эндоваскулярным процедурам (рис. 41.14) и быть полезным в лечении осложнений, таких как острая окклюзия в зоне ангиопластики и дистальная эмболия [18].

В течение нескольких лет для активации свободного плазминогена использовались тромболитики первого поколения, такие как урокиназа и стрептокиназа. Урокиназа, которая была наиболее часто используемым тромболитиком, больше не применяется на территории США. Совсем недавно в клиническую практику были введены тканевые активаторы плазминогена (тАП). Эти препараты активируют очень небольшое количество свободного плазминогена и, как предполагается, их использование может минимизировать вмешательство в системные механизмы тромбообразования и снизить количество геморрагических осложнений. К сожалению, на практике кровотечения не стали менее тяжелыми, чем наблюдались при использовании препаратов первого поколения.

Несмотря на то что сейчас используются только тАП, они не так просто назначаются и не так знакомы большинству клиницистов, как урокиназа. Таким образом, тАП предположительно менее популярны, чем была в свое время урокиназа. В дополнение можно сказать, что многие патологические состояния, которые ранее лечились тромболизисом, сейчас лечатся стентированием, и весь находящийся в просвете материал прижимается к стенкам сосуда. При необходимости удаления тромба можно использовать и аспирационные катетерные техники, и более новые реолитические процедуры (Angiojet, Possis Medical, Inc., Minneapolis, MN). Для удаления тромбов любой структуры без повреждения интимы артерии был создан Angiojet. Устройство размером менее 1 мм в диаметре вводится трансфеморально через стандартный микрокатетер. После этого оно подводится к месту окклюзии, Angiojet активируется и разрушает препятствие. Тромб удаляется автоматически по эффекту Venturi, при котором создается зона присасывания низкого давления на кончике устройства. В некоторых случаях проходимость можно восстановить быстрее, чем при обычном назначении только тромболитиков.

Роль антиагрегантов

В прошлом перед и после выполнения эндоваскулярных процедур, особенно если они заканчиваются стентированием, мы рекомендовали назначение аспирина и дипиридамола (DuPont Pharmaceuticals Co., Billerica, MA). Сегодня многие пациенты принимают аспирин ежедневно, и нет необходимости прерывать прием перед процедурой. Многие исследователи сейчас рекомендуют прием 75 мг плавикса ежедневно, за 3–5 дней до и 30 дней после стентирования. В ситуациях, когда пациент не получал никаких антиагрегантов до процедуры стентирования, назначается нагрузочная доза 300 мг плавикса непосредственно перед процедурой. Каких-либо сравнительных научных данных в поддержку данной методики пока нет, однако в настоящее время она достаточно стандартна, базируется на коллективном опыте по использованию плавикса при коронарном стентировании. Мы не используем эту схему в нашем учереждении, исключение составляет стентирование сонных артерий. В некоторых клиниках в качестве дополнительных мер при стентировании применяются ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, но преимущества их использования при стентировании аорто-подвздошного сегмента остаются недоказанными.