Сосудистая хирургия часть 1

Рис. 40.1. Анатомические варианты аорто-подвздошных поражений.

вития коллатерального кровотока. Коллатеральные пути включают в себя как висцеральные, так и париетальные: внутренние грудные артерии — нижние надчревные артерии, межреберные артерии — огибающие подвздошную кость артерии, поясничные и внутренние подвздошные артерии — ветви общих и глубоких бедренных артерий, верхняя брыжеечная артерия — нижняя брыжеечная артерия и верхние геморроидальные артерии через краевую артерию Драммонда и дугу Риолана.

Если выполнить ангиографию у пациентов с облитерирующим атеросклерозом на ранней стадии заболевания, то первый тип поражения, без сомнения, встретится чаще, чем в 5–10% упоминавшихся выше случаев. Эти данные были получены при ангиографии у больных с достаточно выраженными симптомами, что дало основание предложить им хирургическое вмешательство. Если же использовать более «либеральные» показания к ангиографии, которые становятся все более распространенными с ростом т.н. миниинвазивных вмешательств, таких как баллонная ангиопластика, локализованное поражение аорто-подвздошного сегмента будет встречаться чаще.

Пациенты с локализованным аорто-подвздошным поражением обычно жалуются на перемежающуюся хромоту различной степени выраженности, чаще всего вовлекающую проксимальные группы мышц бедра, тазобедренную или ягодичную области. Симптомы могут одинаково проявляться с обеих сторон, но чаще выражены

содной стороны. Более серьезные ишемические жалобы отсутствуют и возникают лишь при эмболии в дистальное сосудистое русло. У мужчин при аорто-подвздошных поражениях довольно часто встречается импотенция — по меньшей мере в 30% случаев.

Такие пациенты сравнительно молоды, у них относительно редки артериальная гипертензия или сахарный диабет, но отмечается высокая частота нарушений липидного обмена, особенно гиперлипидемии 4 типа [14, 15]. В отличие от обычного доминирования мужского пола в распределении пациентов с хроническим атеросклерозом периферических артерий около половины пациентов

слокальными поражениями подвздошных артерий составляют женщины [12]. Частота встречаемости поражений аорто-подвздош- ного сегмента среди женщин растет в последние годы, что связано

Рис. 40.2. Трансаксилярная аортограмма пациента с локализованным (тип I) аорто-подвздошным поражением, ограниченным бифуркацией аорты и проксимальными отделами подвздошных артерий.

с увеличением числа курящих женщин. Многие пациентки с локальными поражениями аорто-подзвдошного сегмента вписываются в характерную клиническую картину так называемого «синдрома гипоплазии аорты» (рис. 40.2): обычно это женщина лет 50, обязательно «заядлая» курильщица, на ангиограммах видны редуцированные аорта, подвздошные и бедренные артерии, высокая бифуркация аорты, окклюзионно-стенотическое поражение располагается в инфраренальной аорте или вблизи от бифуркации [15–18]. Часто такие пациентки находятся в искусственной менопаузе, вызванной гистерэктомией или лучевой терапией.

Однако у более чем 90% симптомных больных заболевание имеет более распространенный характер. В наших наблюдениях примерно у 25% пациентов болезнь локализуется в сосудах брюшной полости (тип II), у 65% — в сосудах брюшной полости и в артериях ниже паховой связки (тип III). Больные с таким «комбинированным» или «мультисегментарным» поражением обычно старше, среди них чаще встречаются мужчины (примерно 6:1), у них чаще обнаруживается сахарный диабет, артериальная гипертензия, сопутствующее поражение церебральных, коронарных и висцеральных артерий. Прогрессирование окклюзионного процесса чаще наблюдается у таких больных, чем у пациентов с локализованным аорто-подвздошным поражением [17, 19, 20]. В связи с этим у большинства больных с поражениями типа III чаще встречаются боли в покое и различные по распространенности ишемические некрозы, реваскуляризирующие операции у них чаще выполняются с целью спасения конечности, а не только купирования перемежающейся хромоты. Неудивительно, что больные с таким распространенным многоуровневым поражением имеют и ограниченную ожидаемую продолжительность жизни в течение 10 и более лет, в то время как она бывает нормальной у больных с локализованным аорто-подвздошным поражением [21].

Постановка диагноза

Во многих случаях диагноз аорто-подвздошного поражения ставят на основании тщательного сбора анамнеза и правильно проведенного физикального обследования. Триада симптомов — четкое описание перемежающейся хромоты на одну или обе ноги, возможное снижение потенции у мужчин и снижение или отсутствие пульсации на бедрах — обычно объединяется в синдром Лериша. Тем не менее необходимо помнить, что клиническая характеристика пульсации на бедре может быть неточной, особенно у тучных людей [22, 23]. Несмотря на то что высокая перемежающаяся хромота в области мышц бедра, тазобедренного сустава и ягодиц является надежным индикатором болезни путей притока, значительное число больных с аорто-подвздошными поражениями, особенно многоуровневыми, будут жаловаться только на низкую перемежающуюся хромоту [24]. В нижних отделах живота и в проекции бедренных сосудов можно выслушать систолический шум с помощью стетоскопа, особенно после физической нагрузки. В зависимости от распространенности атеросклеротического поражения наблюдают бледность кожных покровов конечности при ее подъеме, гиперемию при опускании, блестящую атрофированную кожу ее дистальных отделов, участки изъязвления кожных покровов, ишемические некрозы или гангрену конечности.

Однако в некоторых случаях диагноз аорто-подвздошного окклюзионного поражения не всегда столь очевиден, и причина кроется в том, что различные заболевания могут вызывать одни и те же жалобы. В некоторых случаях при оценке пульсации на стопе в покое она может быть расценена как нормальная, несмотря на то что у пациента существует стеноз в проксимальных отделах артериального русла, который проявляется только при нагрузке. Также причиной этого могут быть случаи дистальной микроэмболии, связанные с атероэмболизмом: так называемый синдром «голубого пальца» [25, 26]. В других случаях жалобы на боли в ноге, бедре, ягодице или даже пояснице, которые связаны с физическими нагрузками, могут быть проявлениями дегенеративного заболевания спинного мозга, диабетической нейропатии или других нейро-мышечных проблем. У многих из таких пациентов факт того, что дискомфорт часто проходит только в положении сидя или в положении лежа, а не при остановке в ходьбе, может позволить провести дифференциальную диагностику от истинной перемежающейся хромоты. В дополнении к этому, типичное распределение болей по зонам иннервации седалищного нерва и факт того, что часто эти жалобы возникают только в положении стоя, а не при прохождении определенной дистанции, также позволяют предположить, что это не сосудистая причина. Во многих из таких случаев использование одного или нескольких неинвазивных лабораторных тестов может оказаться полезным [27, 28]. Такие исследования позволяют не только улучшить точность диагностики, но и оценить тяжесть заболевания. Это к тому же клинически выгодно, например, в установлении и определении вероятности, с которой поражение заживет без реваскуляризации или для проведения дифференциальной диагностики между нейропатическими болями в стопе и истинными ишемическими болями. Неинвазивные исследования могут послужить доступным и объективным показателем, с помощью которого отслеживают результаты ведения пациента и, наконец, неинвазивные лабораторные исследования позволяют локализовать заболевание. Многие сосудистые лаборатории находят полезным применение метода измерения сегментарного систолического давления с помощью Допплера, а также пульсового кровенаполнения до и после физической нагрузки [27, 29]. В некоторых центрах в последние годы широ-

ко используют дуплексное сканирование для того, чтобы обследовать пациентов с подозрением на поражение аорто-подвздош- ного сегмента [30]. Такое исследование помогает установить диагноз, локализовать болезнь, а также оказывает помощь в определении гемодинамической значимости поражения. Однако в настоящее время это исследование распространено не повсеместно.

Артериография

Если у пациента наблюдается выраженный дискомфорт при ходьбе или возникает угроза жизнеспособности конечности, то следующий шаг обследования — проведение ангиографии. Следует уточнить, что сама по себе артериография редко используется исключительно в диагностических целях; наличие или отсутствие окклюзионного поражения как причину симптомов у больного вполне можно выявить при клиническом осмотре, дополненном неинвазивными исследованиями до и после физической нагрузки. Чаще ангиография выполняется для получения анатомической информации, позволяющей хирургу планировать и выбирать вид операции. Случается, что ангиограмма становится заключительным этапом получения информации, которая влияет на принятие решения об операции, и в некоторых случаях показывает, требует ли данное поражение сосудов проведения чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики. Ни один из вышеописанных случаев не является «диагностическим» в обычном смысле этого слова.

В дополнение к реальной анатомической ситуации окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента и дистального русла, хирургу необходимо проанализировать ангиограммы на предмет потенциально полезных и даже иногда играющих критическую роль анатомических вариантов или сопутствующих поражений почечных, висцеральных артерий и сосудов путей оттока. К примеру, увеличенная, расширенная левая ободочная артерия

Рис. 40.3. Аортограмма, демонстрирующая увеличенную извитую нижнюю брыжеечную артерию, левую ободочную артерию. Этот признак указывает на поражение верхней брыжеечной артерии или чревного ствола.

(рис. 40.3) иногда является признаком сопутствующего поражения верхней брыжеечной артерии, которое обычно видно только в боковой проекции. Если не заметить такое поражение, могут возникнуть катастрофические последствия в виде инфаркта кишечника при перевязке нижней брыжеечной артерии во время реконструкции аорты [31].

Ангиографический доступ

Обычно мы предпочитаем использовать ретроградный трансфеморальный доступ через наименее вовлеченную сторону, который доступен у большинства пациентов. У больных с тяжелым билатеральным окклюзионным поражением или окклюзией аорты можно применить транслюмбальный или трансаксиллярный доступ в зависимости от предпочтения ангиографиста или хирурга, который проводит данное исследование. Бипланарное исследование, обеспечивающее в том числе и косую проекцию, очень желательно и часто позволяет увеличить возможности определения клинической значимости визуализированных поражений [22].

Протяженность исследования

Большинству пациентов рекомендуется полное ангиографическое исследование всего интраабдоминального аорто-подвздош- ного сегмента и инфраингвинальных путей оттока. Даже если планируется вмешательство только на проксимальных сосудах, знание анатомии путей оттока является очень важным фактором, так как помогает хирургу прогнозировать возможный исход операции, а также помогает более эффективно справиться

свозможными техническими проблемами, и важно для дальнейшего планирования. Только с помощью такого всестороннего исследования можно обнаружить редкие, но очень значимые вариации окклюзионного поражения, которые влияют на проходимость и исход операции. Некоторые авторы считают, что аортография не является необходимой у пациентов с полным отсутствием пульса на обоих бедрах. Тем не менее в настоящее время большинство сосудистых хирургов считают, что ангиографическое исследование даже в таких случаях очень важно, так как позволяет определить точное анатомическое распределение и протяженность окклюзионного поражения, а также облегчает выбор правильной артериальной реконструкции. В целом, необходимо исследовать сосуды путей оттока как минимум до середины голени, а у пациентов с очевидным поражением дистального сосудистого русла и угрозой потери конечности необходимо более детально исследовать сосуды дистального артериального русла, включая сосуды стопы, так как у них возможно проведение и следующего этапа операции: дистального инфрапоплитеального шунтирования (шунтирования ниже коленного сустава). В тех случаях, когда контрастное вещество с трудом достигает дистальных отделов конечности, в связи

смногоуровневым окклюзионным поражением дополнительное использование дигитальной субтракционной ангиографии облегчает визуализацию и определение анатомии.

Альтернативные методы визуализации

В последние годы стали развиваться альтернативные визуализационные техники и при некоторых обстоятельствах исполь-

зоваться вместо традиционной катетерной контрастной агнгиографии. Как отмечалось ранее, дуплексное сканирование может применяться для выявления пациентов с наиболее выраженным окклюзионным поражением в аорто-подвздошном сегменте. Такие исследования чаще всего используются для скриннинговых целей. Тем не менее можно проводить и более детальное исследование перед собственно вмешательством. В связи с совершенствованием технологий и программного обеспечения все шире стали применяться трехмерная спиральная компьютерная томографическая ангиография с введением контрастного вещества и магнитно-резонансная ангиография с введением гадолиния [32, 33]. Несмотря на то что эти исследования не достигают визуализационной четкости, детальности и пространственного разрешения стандартной контрастной артериографии, они могут иногда использоваться и быть полезны у пациентов с почечной дисфункцией или при других условиях, когда повышается риск традиционной катетерной ангиографии.

Оценка гемодинамической значимости при мультисегментарном поражении

У большинства пациентов с помощью обычных методов обследования и ангиографии можно оценить гемодинамическую значимость окклюзионного поражения, но могут возникнуть трудности, особенно у больных с многоуровневым поражением. Оценка гемодинамической значимости поражения каждого сегмента имеет огромное значение для выбора адекватного варианта реконструктивного сосудистого вмешательства. Многие атеросклеротические поражения имеют только морфологическую значимость на артериограммах, без или с небольшой гемодинамической значимостью. У таких пациентов изолированная проксимальная реконструкция не всегда приводит к купированию симптоматики и, наоборот, если поражение проксимальных путей носит умеренный характер и ассоциируется с поражением дистального русла, может потребоваться коррекция обоих артериальных сегментов у пациентов с ишемией, угрожающей конечности. Несмотря на то что в настоящее время существует множество неинвазивных сосудистых лабораторных методов исследования, ни один из них полностью не позволяет оценить гемодинамическую значимость путей притока аорто-подвздошной зоны, особенно у пациентов с мультисегментарным поражением. Все показатели этих исследований находятся под влиянием поражения инфраингвинальных сосудов, и поэтому ненормальные результаты могут быть связаны не только с поражением проксимальных путей притока. В связи с этим давно хорошо известны такие методы исследования, как измерение сегментарного артериального давления с помощью допплерографии или запись пульсового кровенаполнения [34]. Анализ формы допплеровской кривой с бедренной артерии или вычисление пульсового индекса также не являются 100%-ным гарантом правильности результатов исследования в присутствии многоуровневого поражения [22, 35]. Существует большая разница между суждениями различных специалистов по интерпретации функциональной значимости артериальных поражений при артериографии [36]. В дополнение к этому, несмотря на то что связь со стенозами артерий и гемодинамической

Cравнение пикового систолического давления

вдистальном отделе аорты и общей бедренной артерии

впокое и после реактивной гиперемии

Измерение пикового систолического давления

Норма

Градиент давления в покое < 5 мм рт. ст.

Падение артериального давления в бедренной артерии после реактивной гиперемии < 15%

Рис. 40.4. Измерение артериального давления в бедренной артерии, которое позволяет точно оценить гемодинамическую значимость поражения аорто-подвздошного сегмента. Значимое падение пикового систолического давления в бедренной артерии демонстрируется в левом аорто-подвздош- ном сегменте (стрелка).

значимостью хорошо документированы, сложность и многоуровневость поражений аорто-подвздошной системы делают гемодинамическую оценку, основанную только на морфологических наблюдениях, неадекватной [37]. Некоторые исследователи предпочитают использовать дуплексное сканирование для диагностических оценок анатомической локализации и гемодинамической оценки поражений сосудов нижних конечностей [30]. Тем не менее такие исследования занимают достаточно много времени, требуют большого опыта и не позволяют точно визуализировать все артериальные сегменты. Кроме того, до сих пор четко не установлены скоростные критерии гемодинамической значимости поражений подвздошных артерий. Все эти факторы в настоящее время лимитируют использование дуплексного сканирования для оценки аорто-подвздошных поражений.

В таких случаях может быть полезным прямое измерение давления в бедренной артерии [22, 38–40]. Обычно оно производится в ангиографической операционной во время трансфеморальной катетерной аортографии. Может потребоваться отдельная пункция артерии с помощью иглы небольшого диаметра 22G, если необходимо измерение давления на стороне, противоположной ангиографической пункции. Как показано на рис. 40.4, пиковое систолическое давление в бедренной артерии сравнивается с давлением в дистальных отделах аорты или плечевым систолическим давлением. Разница систолического давления в покое больше, чем 5 мм рт. ст., или падение давления в бедренной артерии более, чем на 15% после реактивной гиперемии, которая вызывается либо с помощью фармакологических агентов, либо с помощью надувания манжеты на бедре от 3 до 5 мин, позволяет говорить о гемодинамической значимости путей притока. Если планируется реваскуляризирующее вмешательство у таких паци-

ентов, особое внимание должно уделяться коррекции именно путей притока. Если описанное исследование приносит отрицательные результаты, хирург может спокойно планировать дистальную реваскуляризацию без опасений того, что шунт закроется раньше времени, и не обрекать пациента на заранее неэффективную процедуру коррекции путей притока [41].

На основе таких критериев отбор пациентов для вмешательства на путях притока значительно облегчается и можно предсказать результаты такого лечения. В наших последних исследованиях 96% пациентов с положительными результатами исследования пикового систолического давления в бедренной артерии после изолированной проксимальной артериальной реконструкции отметили значительное клиническое улучшение ишемических симптомов, несмотря на отсутствие вмешательств на путях оттока, т. е. дистальных сосудах, у большинства из этих пациентов. В противоположность этому 57% пациентов после выполнения проксимальной артериальной реконструкции, несмотря на нормальные результаты измерения давления в бедренной артерии, не ощутили значимых изменений в своем самочувствии и в дальнейшем перенесли вмешательства на дистальных сосудах [24]. Другие исследователи также говорят о схожих результатах измерения артериального давления [42, 43].

Показания к операции

Ишемическая боль покоя или некроз тканей, который включает в себя ишемические изъязвления, или гангрену в настоящее время считаются общепринятыми показателями тяжелой ишемии, угрожающей жизнеспособности конечности. У большинства та-

ких пациентов без лечения симптоматика будет прогрессировать

ипотребуется высокая ампутация. В связи с этим все хирурги соглашаются, что данные симптомы можно считать четким показанием к артериальной реконструкции, если она анатомически возможна. Сам по себе возраст редко является основополагающим критерием. Даже пожилых тяжелобольных или пациентов высокого риска с множеством сопутствующих заболеваний можно подвергать реваскуляризации с помощью баллонной ангиопластики или альтернативных методик, если прямая аорто-подвздошная реконструкция не рекомендована.

Некоторые противоречия сохраняются в связи с показаниями к операции у больных только с перемежающейся хромотой. Такие решения должны приниматься индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, профессиональных требований

иобраза жизни каждого пациента. В целом, перемежающаяся хромота, которая ухудшает качество жизни у пациентов с низким риском вмешательства, является показанием к хирургической коррекции, конечно, если существуют подходящие анатомические условия для операции. Обычно таких пациентов в течение некоторого времени рекомендуется вести консервативно и обсуждаются преимущества и возможные риски любого хирургического вмешательства. Пациент должен следовать терапевтической программе контроля факторов риска, самыми важными из которых являются отказ от курения, если необходимо, снижение массы тела за счет соблюдения низкожировой и низкокалорийной диеты. В целом, большинство хирургов в своих рекомендациях хирургического вмешательства у пациентов с перемежающейся хромотой, связанной с изолированным поражением путей притока, либеральнее по сравнению с лечением более дистального поражения в бедренно-подколенном сегменте. Такой подход представляется логичным и соответствующим действительности, так как аортоподвздошная реконструкция демонстрирует прекрасные и длительные результаты у пациентов низкого риска.

Другим, менее частым, но общепринятым показанием к аор- то-подвздошной реконструкции является периферическая эмболия атероматозными массами из проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Как описывалось выше, клинические проявления у таких пациентов могут быть минимальны с незначительной перемежающейся хромотой или отсутствием таковой. Важно распознавать такие состояния и выполнять ангиографию для обнаружения причин проксимального поражения, тем самым предотвращая повторные эпизоды эмболии или потерю конечности.

Внастоящее время нет действительно эффективного медикаментозного лечения поражения аорто-подвздошного сегмента. Консервативное лечение направлено на приостановку прогрессирования болезни и предотвращение локальных травматизаций и инфекции стопы. При таком подходе у небольшого числа пациентов может наступить спонтанное улучшение, тогда как у большинства ожидается медленное ухудшение. Прогрессирование атеросклеротического процесса в некоторых случаях может быть приостановлено с помощью модификаций факторов риска. В этой связи полный отказ от курения является наиважнейшим, и пациенты не должны это недооценивать. Снижение массы тела, лечение артериальной гипертензии, коррекция уровня липидов крови, коррекция сахарного диабета выглядят логичными и желаемыми, несмотря на то что окончательное суждение о влиянии этих мер на стабилизацию и улучшение симптомов окклюзирующего поражения не вынесено. Регулярные ежедневные упражнения, обычно состоящие из простой ходьбы на определенные дистанции, представляются наилучшим стимулом для развития

коллатерального кровообращения. Крайне важен хороший уход за стопой, так как травма и присоединение инфекции обычно приводят к появлению гангрены и дальнейшей ампутации, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Существует несколько препаратов для лечения перемежающейся хромоты, но ни для одного из них не было доказано увеличение мышечного кровотока в пораженной конечности, что является необходимым условием для создания действительно эффективного препарата в лечении перемежающейся хромоты. Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пентоксифиллина (трентал), использовавшегося у пациентов с перемежающейся хромотой, показало значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы по сравнению с плацебо [44], и этот препарат был одобрен Американской ассоциацией по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми добавками для лечения перемежающейся хромоты. Точно так же последние несколько лет цилостазол (плетал) продемонстрировал свою высокую эффективность в уменьшении симптомов перемежающейся хромоты и увеличении дистанции безболевой ходьбы [45]. На основании нашего собственного опыта приблизительно у 25% пациентов может наблюдаться некоторое снижение проявлений симптомов перемежающейся хромоты. Тем не менее часто трудно связать этот факт с применением препарата. Несмотря на то что данные лекарства могут быть использованы у пациентов с невыраженной перемежающейся хромотой, они не отменяют очевидную необходимость в хирургической реваскуляризации у пациентов с перемежающейся хромотой, ишемией покоя или выраженной более тяжелой симптоматикой.

Роль чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) и стентирования более широко обсуждается в гл. 18 и 19. Такие методы лечения, основанные на катетерных вмешательствах, могут стать методом выбора у специально отобранных пациентов с аорто-подвздошным окклюзионным поражением. Однако крайне важен отбор пациентов. Для выполнения ЧТА или стентирования поражение должно быть относительно ограничено и предпочтительней случаи стеноза, а не окклюзия. Короткий стеноз общей подвздошной артерии менее 5 см в длину наиболее благоприятен для ЧТА с прекрасными ближайшими и отдаленными результатами [46, 47]. Такие условия по данным ангиографии могут существовать у 10–15% пациентов с аорто-подвздошным поражением [48]. ЧТА обычно не рекомендуется у пациентов с диффузным поражением подвздошных артерий или полностью окклюзированными подвздошными артериями в связи с высокой частотой осложнений или повторных тромбозов, за исключением случаев, когда имеются значительные противопоказания к открытому хирургическому вмешательству [47]. Для таких пациентов высокого риска в ситуациях, не подходящих для проведения ЧТА, существуют альтернативные методы реваскуляризации.

Хирургическое лечение

Существующие в настоящее время результаты выполнения прямой аорто-подвздошной реконструкции являются наиболее длительными. Обычно применяется аорто-подвздошное шунтирование, тогда как в ограниченном количестве случаев можно использовать эндартерэктомию из подвздошных артерий. Экстраанатомические вмешательства предпринимаются у ограниченного числа пациентов действительно высокого риска, которые не перенесут обычную анатомическую реконструкцию, или в условиях инфекции или других технических проблем, которые могут поме-

Рис. 40.5. Эндартерэктомия из аорто-подвздошного сегмента. (A) Окклюзионное поражение захватывает дистальный отдел аорты и общие подвздошные артерии. Локализация артериотомий показана прерывистой линией. (Б) Эндартерэктомия произведена в достаточном объеме и атероматозные массы удалены из аорты от уровня проксимального зажима до бифуркации. (В) Конечная точка эндартерэктомии расположена в области буфуркации общей подвздошной артерии, и эндартерэктомия продолжается в проксимальном направлении. Могут понадобиться фиксирующие швы для фиксации участка обрыва интимы. (Г) Закрытие артериотомических отверстий. См. объяснение в тексте.

дартерэктомия из аорто-подвздошного сегмента общепризнанно технически более сложна, чем шунтирующая операция. Соответственно, меньшее число резидентов в процессе обучения могут выполнять достаточное количество таких вмешательств. Таким образом, шунтирующая операция предпочтительнее даже в случаях ограниченного поражения, если у хирурга нет достаточного опыта проведения эндартерэктомии из аорто-под- вздошного сегмента.

Аорто-бедренное шунтирование

В последние три десятилетия имплантация синтетического протеза от брюшной аорты сразу под почечные артерии и до бедренных артерий в верхней трети бедра стала стандартным методом прямой хирургической реваскуляризации для аорто-подвздошно- го окклюзионного поражения и применяется у более 90% таких пациентов большинством сосудистых хирургов. В настоящее время доказано, что аорто-бедренные шунты обладают самым длительным эффектом [12, 19, 49, 64–67].

Несмотря на то что техника аорто-бедренного шунтирования хорошо отработана, до сих пор сохраняются некоторые различия в выполнении этой операции, часть из которых весьма противоречива [49]. Проксимальный анастомоз с аортой может накладываться как конец-в-конец, так и конец-в-бок. Четкие показания к анастомозу конец-в-конец существуют у пациентов с аневризмой брюшной аорты или с окклюзией аорты, распространяющейся до уровня почечных артерий. Многие хирурги предпочитают использовать такой вид анастомоза по нескольким причинам.

1.Данный вид анастомоза гемодинамически выгоднее, обладает меньшей турбулентностью, лучшими характеристиками кровотока в нем и меньшей возможностью обкрадывания через проходимые подвздошные артерии. Эти преимущества, по сообщениям некоторых авторов, приводят к относительно лучшим отдаленным результатам по проходимости шунтов с анастомозом конец-в-конец [12, 14, 68, 69], несмотря на отсутствие рандомизированных проспективных исследований. Другие работы, наоборот, не показали какой-либо значимой разницы в отдаленной проходимости шунтов конец-в-конец или конец-в-бок [70–73].

2.Наложение пристеночных зажимов на аорту при реконструкции по типу конец-в-бок часто сопровождается повышенным риском отрыва тромботических или атероматозных масс внутри аорты и попаданием их в артерии таза и нижних конечностей.

3.Резекция небольшого сегмента аорты и использование короткой основной бранши для наложения анастомоза конец- в-конец, как это показано на рис. 40.6, позволяет разместить протез точно в зоне резецированного сегмента аорты, что значительно облегчает последующее закрытие протеза тканями и перитонизацию, и потенциально снижает риск возникновения аорто-кишечной фистулы в последующие годы.

Анастомоз конец-в-бок в некоторых анатомических ситуациях обладает потенциальными преимуществами (рис. 40.7). К примеру, если крупная дополнительная почечная артерия отходит от нижней части брюшной аорты или от подвздошной артерии или хирург желает сохранить крупную проходимую нижнюю брыжеечную артерию, проксимальный анастомоз конец-в-бок обеспечивает сохранение этих сосудов. Эти сосуды могут быть сохранены с помощью реимплантации в протез, если используется анастомоз конец-в-конец. Что более важно, анастомоз конец-в-бок рекомендуется в случаях, когда окклюзирующее поражение локализуется в основном в наружных подвздошных артериях. В таких случаях пересечение инфраренальной аорты и наложение анастомоза конец-в-конец приводит к деваскуляризации тазовой области, так как отсутствует ретроградный кровоток из подвздошных артерий. Это может привести к увеличению частоты возникновения эректильной импотенции у сексуальносостоятельного мужчины [74, 75]. Такие гемодинамические последствия анастомоза также повышают риск возникновения послеоперационной ишемии толстой кишки, тяжелой ишемии ягодиц или даже параплегии, связанной с ишемией спинного мозга [31, 76, 77]. Иногда высокая перемежающаяся хромота продолжает беспокоить пациента, несмотря на прекрасную пульсацию на уровне бедра и ниже. Наконец, если возникает тромбоз бранши протеза в отдаленные сроки, ишемия конечности бывает тяжелее и при-

водит к трудностям заживления раны даже после ампутации выше колена, выполненной при отсутствии возможности дальнейшей реваскуляризации конечности. По этим причинам в описанных выше анатомических ситуациях хирург должен использовать наложение проксимального анастомоза конец-в-бок.

Рис. 40.7. (A) Анатомические ситуации локализации окклюзионного поражения, свидетельствующие в пользу наложения проксимального анастомоза с аортой конец-в-бок, включающие в себя низколежащие добавочные почечные артерии, увеличенную проходимую нижнюю брыжеечную артерию или окклюзионное поражение, располагающееся в основном в наружных подвздошных артериях. (Б) В таких ситуациях возможно сохранение этих сосудов и сохранение кровотока в системе внутренней подвздошной артерии с помощью использования анастомоза конец-в-бок.

Таким образом, в настоящее время можно сделать вывод, что эти этапы выполнения аорто-бедренной реконструкции носят противоречивый характер и обе методики имеют в рядах своих сторонников опытных высокотехничных сосудистых хирургов [49]. Независимо от метода наложения, принцип наложения проксимального анастомоза как можно выше в инфраренальном сегменте относительно близко к почечным артериям в зоне, которая относительно редко поражается окклюзионным процессом, имеет огромное значение для уменьшения вероятности возникновения поздних осложнений.

Несмотря на то что дистальный анастомоз аортального протеза может быть наложен на уровне наружной подвздошной артерии в тазу, чаще рекомендуется выводить бранши на бедра, где экспозиция сосудов обычно лучше и наложение анастомозов легче с технической точки зрения. С надежными ассистентами оба дистальных анастомоза с бедренными артериями могут накладываться одновременно. Что более важно, анастомоз на уровне бедренных артерий позволяет убедиться в адекватности притока крови в систему глубокой бедренной артерии. Литературные данные свидетельствуют о том, что при наложении аорто-на- ружно-подвздошных шунтов уменьшается их отдаленная проходимость, повышается частота реваскуляризации в нижележащих сегментах как результат прогрессирования процесса в области или ниже анастомоза с подвздошными артериями [12, 63, 78]. Большой опыт выполнения таких операций показывает, что проведение бранши на бедро не сопровождается увеличением частоты инфицирования при условии тщательного соблюдения хирургической техники, обработки кожи и кратковременного использования антибиотиков [12, 19, 62, 64–67].

Необходимость обеспечения адекватного кровотока на уровне анастомоза с бедренными артериями обычно через глубокую бедренную артерию у пациентов с пораженной или окклюзированной поверхностной бедренной артерией становится очевидной из показателей ближайшей и отдаленной проходимости шунтов [12, 64, 79, 80]. В связи с этим необходимо оценить любое поражение, которое может повлиять на кровоток в глубокой бедренной артерии, и скорректировать это поражение во время наложения дистального анастомоза. Предоперационная артериография позволяет визуализировать устье глубокой бедренной

артерии, особенно если окклюзирована поверхностная бедренная артерия. Обычно этому способствуют косые проекции в области бедра. Во время операции хирург должен попытаться обнаружить возможный стеноз устья глубокой бедренной артерии с помощью пальпации, аккуратного введения бужей или визуальной ревизии. Стеноз устья глубокой бедренной артерии нужно ликвидировать с помощью эндартерэктомии или путем наложения заплаты. Мы предпочитаем расширять артериотомию за стеноз устья глубокой бедренной артерии с последующим наложением дистального анастомоза в виде конической заплаты (рис. 40.8). Это позволяет достичь гемодинамической коррекции и предпочтительнее эндартерэктомии, которая, как нам кажется, приводит к высокой частоте возникновения ложных аневризм в отдаленном периоде, если протез пришивается к стенке артерии, где производилась эндартерэктомия. Тем не менее может потребоваться эндартерэктомия из глубокой бедренной артерии, если имеется выраженное поражение сосуда. Другие хирурги предпочитают для изолированной профундопластики использовать заплату из собственной артерии или большой подкожной вены пациента, а затем анастамозируют протез в общую бедренную артерию над зоной пластики. В любом случае необходимо, чтобы хирург тщательно выполнял технику наложения анастомоза в области «носика» профундопластики для того, чтобы создать адекватный приток в систему глубокой бедренной артерии.

Некоторые исследователи предполагают, что само существование окклюзированной поверхностной бедренной артерии вызывает «функциональный» стеноз без какого-либо поражения глубокой бедренной артерии [81]. Но имеющиеся в настоящее время сведения позволяют опровергнуть эту теорию, и рутинная профундопластика у всех пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии не улучшает гемодинамического результата и отдаленной проходимости шунтов, если, конечно, не существует поражения глубокой бедренной артерии [49, 71].

Очень важным фактором является использование протеза адекватного размера [82, 83]. Ранее многие хирурги предпочитали протезы более крупного диаметра по сравнению с диаметром сосудов оттока, пытаясь предотвратить замедление кровотока в бранше и отложение псевдоинтимы в протезе. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему складыванию или смещению протеза, что приводит к тромбозу одной или обеих бранш. При окклюзионном поражении наиболее часто используется бифуркационный протез 16 × 18 мм, но нужно не сомневаться и использовать протез 14 × 7 мм или даже меньше, если необходимо (например, у женщин). Размер бранши такого протеза должен соответствовать размеру бедренной артерии пациента с окклюзионным поражением или глубокой бедренной артерии, которая часто остается единственной артерией оттока. Нельзя забывать о том, что многие дакроновые протезы имеют тенденцию к расширению на 10–20% под воздействием артериального давления [84]. Выбор протеза меньшего диаметра позволяет компенсировать это обстоятельство.

Многие хирурги продолжают использовать дакроновые протезы для прямой реконструкции аорты. Вязаные протезы предпочтительнее в связи с большим удобством использования, но их недостаток в том, что они требуют замачивания и обладают способностью дальнейшего расширения. Жесткие низкопорозные тканные протезы расцениваются многими хирургами менее удобными для реконструкции ниже паховой связки. Но пока нет доказательств этого факта. Многие существующие в настоящее

Рис. 40.8. (A) У пациентов с сопутствующей окклюзией поверхностной бедренной артерии отток из протеза может быть серьезно нарушен поражением устья глубокой бедренной артерии. (Б) Продолжение артериотомии из общей бедренной артерии на проксимальный отдел глубокой бедренной артерии за место значимого поражения с наложением анастомоза в виде заплаты на устье глубокой бедренной артерии. Улучшение оттока приводит к лучшей отдаленной проходимости.

время протезы, иногда высокопорозные тканные протезы, обладают хорошей гибкостью, их удобно шить и легко замачивать. В последние года все чаще стали использовать протезы с различными биологическими покрытиями (коллаген, альбумин, желатин и т. д.). Привлекательно удобство таких протезов в связи с нулевой порозностью и отсутствием необходимости их замачивания. Однако они дороже, и пока не доказано их преимущество в отдаленном периоде. Политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) аортальные бифуркационные протезы также являются непроницаемыми, и их характеристики, обеспечивающие легкость шитья, со временем улучшаются. Некоторые исследователи считают, что протезы из ПТФЭ обладают преимуществами, такими как резистентность к инфекции, низкая адгезивность тромбоцитов и легкость выполнения тромбэктомии [85, 86]. Таким образом, можно заключить, что в настоящее время не существует идеального синтетического протеза большого диаметра, и отдаленная проходимость больше связана с тщательным выполнением техники наложения анастомозов и контролем факторов риска и прогрессирования болезни, чем с определенным типом имплантированного протеза.

Техника операции

В день операции до того, как пациент попадет в операционную вводятся антибиотики, так же как и другие необходимые препараты. В случаях применения синтетических протезов во время операции предпочтительнее использовать антибиотики широкого спектра [87–89]. Введение антибиотиков обычно продолжается в течение 24–48 ч в послеоперационном периоде. В операционной устанавливаются внутривенные катетеры и подключаются другие анестезиологические мониторирующие устройства. Очень важно,

чтобы анестезиолог полностью знал все сопутствующие заболевания пациента, особенно связанные с поражением сосудистых бассейнов: коронарных, сонных и почечных артерий, т. е. все, что может повлиять на интраоперационное ведение больного. При реконструкции аорты обычно устанавливается катетер в лучевую артерию для мониторирования прямого артериального давления; на усмотрение анестезиолога в легочную артерию устанавливается катетер Сван-Ганца, когда у пациента есть вероятность нестабильной сердечно-сосудистой деятельности или когда переливание жидкости и колебание артериального давления могут быть потенциально опасными. Во время индукции анестезии внутривенно переливаются кристаллоиды в большом объеме для достижения адекватного объема циркулирующей крови и диуреза под контролем мониторирующих устройств.

Пациент укладывается на операционный стол в положении лежа на спине, операционное поле широко обрабатывается и обкладывается. В случаях изолированного аорто-подвздошного поражения операционное поле может не распространяться ниже верхней трети бедер, но в большинстве случаев рекомендуется обрабатывать обе конечности до уровня лодыжек на случай неудовлетворительных результатов или технических трудностей, потребующих выделения дистального артериального русла и реконструкции. Так как мы предпочитаем проводить интраоперационно мониторинг с помощью сегментарной плетизмографии, то помещаем нестерильную манжету на уровень голени или лодыжки вне операционного поля [90]. Если требуется обработка дистальных отделов конечности, используется стерильная интраоперационная манжета для записи показателей в процессе операции.

В первую очередь выделяются бедренные артерии — часто одновременно, если ассистенты обладают достаточным опытом. Каждая общая бедренная артерия выделяется от паховой связки до уровня на 1–2 см ниже ее бифуркации со взятием на держалку как глубокой бедренной артерии, так и поверхностной бедренной артерии. В этот момент хирург может пересмотреть предоперационные ангиограммы и сравнить их с результатами пальпации бедренных артерий, уделяя особое внимание поражению устья или проксимальной порции глубокой бедренной артерии. Это имеет огромное значение у пациентов с существующей окклюзией поверхностной бедренной артерии, у которых глубокая бедренная артерия будет служить в качестве основной артерии оттока. Паховая связка частично рассекается для того, чтобы свободно провести браншу протеза. Латеральная вена, огибающая подвздошную кость, которая пересекает наружную подвздошную артерию по передней стенке, в дистальных отделах часто доступна визуализации и должна быть пересечена, так как может быть повреждена во время проведения бранши из брюшной полости. В конце выделения бедренных артерий в рану помещается влажная салфетка и расширители удаляются.

Затем производится лапаротомия. Обычно используется разрез по средней линии от мечевидного отростка до точки, расположенной на несколько сантиметров выше лобкового сочленения. Производится ревизия органов брюшной полости, попереч- но-ободочная кишка выводится из раны, тонкий кишечник обкладывается влажным полотенцем. Весь этот комплекс затем отводится в верхний правый квадрант или располагается вне брюшной полости. Использование больших специальных крючков может облегчить выделение аорты и снизить потребность в участии в операции дополнительного врачебного или сестринского персонала, чья роль состоит только в держании крючков. Не нужно недооценивать важность адекватного разреза и удобного доступа.

Забрюшинное пространство открывается над средней порцией инфраренального отдела брюшной аорты между двенадцатиперстной кишкой и нижней брыжеечной веной. При этом часто обнаруживается устье нижней брыжеечной артерии. Затем выделение аорты продолжается чуть вправо вдоль передней стенки аорты до места ее пересечения с левой почечной веной. В дистальном направлении забрюшинная клетчатка рассекается по правой стороне аорты примерно до уровня ее бифуркации для того, чтобы было удобно проводить каждую браншу протеза забрюшинно на бедро. Область выделения аорты должна ограничиваться этой зоной для того, чтобы не повредить вегетативные нервные стволы, которые пересекают в этом месте бифуркацию аорты и проксимальные отделы подвздошных артерий [75, 91].

Затем с помощью пальцев, введенных с верхней и нижней ран, туннелизируется забрюшинное пространство для проведения бранш на оба бедра. Обычно это легче сделать через аваскулярную зону кпереди и чуть латеральнее общих подвздошных артерий. Забрюшинное пространство важно туннелизировать через эту аваскулярную зону непосредственно вблизи от подвздошной артерии для того, чтобы бранша протеза прошла кзади от мочеточника, тем самым минимизируя возможное сдавление мочеточника или его обструкцию за счет бранши протеза или поздней фиброзной реакцией. Длинный зажим вводится через разрез на бедре навстречу пальцу хирурга, зажим проводится в брюшную полость, тем самым заканчивается создание туннеля. Затем проводится дренаж Penrose вперед и назад через этот туннель, что облегчает дальнейшее проведение бранши протеза. С левой стороны присутствие сигмовидной кишки и ее брыжейки может затруднить создание туннеля. Иногда безопасней и проще создавать туннель в два этапа, используя разрез забрюшинного пространства в левой подвздошной ямке.

Если планируется дополнительная поясничная симпатэктомия, то она производится следующим этапом. При этом удаляется от 5 до 10 см поясничного симпатического ствола с каждой стороны, обычно включающие в себя 3–4 симпатических поясничных ганглия. Если это запланировано заранее, то лучше производить симпатэктомию до системной гепаринизации.

На следующем этапе хирург должен решить, какой вид проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) будет использоваться, основываясь на вышеописанных критериях. Окончательное решение обычно принимается во время операции. Тем не менее если неожиданно обнаруживается аневризматическое расширение аорты или изменения передней стенки аорты или ее кальцификация более выражены, чем ожидалось, то использование анастомоза конец-в-бок затруднительно и менее желательно. За исключением специальных обстоятельств, которые требуют сохранения нижней брыжеечной артерии, она, как правило, прошивается на уровне отхождения от аорты. Это обычно облегчает дальнейшее выделение, имплантацию протеза и туннелирование забрюшинной клетчатки. Сохранение нижней брыжеечной артерии при необходимости достигается с помощью использования проксимального анастомоза конец-в-бок с аортой на уровне отхождения этой артерии либо сохранением площадки из стенки аорты вокруг устья нижней брыжеечной артерии для дальнейшей реимплантации в протез, если используется проксимальный анастомоз конец-в-конец.

Перед системной гепаринизацией выбирается протез необходимого размера и, если необходимо, замачивается в негепаринизированной крови. Затем анестезиолог проводит системную гепаринизацию больного: 5000–7000 единиц гепарина вводятся через подходящий внутривенный катетер. Через несколько ми-