ad0a2137_rak_legkogo

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедрагоспитальнойхирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Для подготовки к практическому занятию на 6 курсе лечебного факультета по теме: «Хирургическое лечение рака легкого»

Автор:

д.м.н. профессор кафедры госпитальной хирургии М.Б.Скворцов

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры госпитальной хирургии протокол № ______ от 26.01.2012г.

Зав. кафедрой________ д.м.н. проф. Е.Г. Григорьев

Иркутск, 2012

Место занятия: Кабинет профессора кафедры госпитальной хирургии в отделении грудной хирургии, студенческая учебная комната кафедры госпитальной хирургии, отделение грудной хирургии № 1 ГУЗ ИОКБ (50 коек).

Учебная цель: Изучить вопросы этиологии и патогенеза, клинические проявления, диагностику и дифференциальный диагноз, методы раннего выявления и принципы лечения рака легкого. Используя полученные знания научить студентов ставить диагноз, определять показания и выбирать метод лечения больных раком легкого.

Воспитательная цель: В ходе занятия отрабатываются навыки исследования больных раком легкого и с предраковыми заболеваниями легкого (изучение жалоб, анамнеза), особо подчеркивается ответственность врача за своевременность диагностики, выбора адекватного метода лечения, уделяется внимание психологическим взаимоотношениям врач-больной раком легокго. Указать на деонтологические аспекты в лечебном процессе, традиции отечественной медицины в деонтологии рака легкого.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию легких (сегментарное строение ТБД, кровоснабжение, малый круг кровообращения)

2. Физиологическое предназначение легких, понятие о функции внешнего дыхания. Основные показатели ФВД.

3.Этиология рака легкого

4.Группы риска больных по раку легкого.

5.Клинические проявления рака легкого.

6.Специальные методы диагностики Р.Л. (рентгеновские методы – флюорография, рентгеноскопия и рентгенография, томография, бронхография, компьютерная томография, МС КТ легких, ангиокардиография).

7.Эндоскопическая диагностика при раке легкого (семиотика, биопсия)

8.Классификации рака легкого по локализации, по стадиям, по системе ТNM, по гистологической картине

9.Принципы лечения рака легкого. Показания к оперативному лечению, показания к химиотерапевтическому и лучевому лечению рака легкого.

10.Принципы хирургического лечения рака легкого. Выбор метода оперативного вмешательства. Виды операций и их морфолого-функциональная характеристика: - лобэктомия и билобэктомия, пневмонэктомия, расширенные и комбинированные операции.

11Возрастные особенности в лечении рака легкого. Выбор щадящих операций – показания и противопоказания, особенности хирургической техники.

12.Принципы лечения и ведения больных после операций по поводу рака легкого в раннем и отдаленном периоде:

-ведение больных после резекций легкого и пневмонэктомии; -трудоспособность и инвалидность, принципы и периодичность консервативное лечение после резецирующих операций на легких -ведение больных после паллиативных операций -симптоматическое лечение больных раком легкого в терминальной стадии болезни.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:: 1.Провести анализ жалоб больного

2.Собрать сведения о начале и течении болезни, при этом обратить внимание на факторы риска в предыдущей жизни больного, 3.Уметь провести обследование системы органов дыхания (определить внешние,

перкуторные и аускультативные признаки рака легкого – асимметрию грудной клетки,

признаки нарушения системы дыхания, пальпаторные данные о лимфоузлах, межреберьях, аускультативные признаки болезни, провести функциональные пробы на системе органов дыхания). Уметь выбрать оптимальный метод диагностики рака легкого рентгенологическими методами в конкретной клинической обстановке.

4.Описать рентгенограммы больных раком легкого, флюорограммы, томограммы и компьютерные томограммы.

5.Уметь определить ателектаз, тень опухоли, гидроторакс и дифференцировать их. 6.Ориентироваться в данных эндоскопии и биопсии, полученной при ней. 7.Обосновать клинический диагноз с указанием стадии заболевания и сформулировать развернутый клинический диагноз.

8.Обосновать показания к операции, определить и обосновать предварительный объем ее. 9.Дать рекомендации больным, перенесшим операцию, с учетом объема и методики ее выполнения.

10.Составить план лечения больного Ш и 1Y клинической группы после операции по поводу рака легкого.

Хронокарта практического занятия «Хирургическое лечение рака легкого» (продолжительность занятия с 8-00 до 13-00 = 5 часов)

Рак легкого (Р.Л.)– злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой оболочки бронха, бронхиальных желез ее подслизистого слоя и бронхиол.

Постоянное увеличение заболеваемости и смертности населения от рака легкого требует усиления внимания ко всему комплексу противораковых мероприятий в этой области: от санитарно-гигиенической профилактики рака до проведения реабилитационных мероприятий после радикального лечения. Преподаватель должен отметить ряд важных постановочных вопросов.

Исторические аспекты. Первое, казуистическое описание рака легкого относится к 1805 году и принадлежит французскому исследователю Бейлю. Спустя 30 лет – в 1837 году более подробное описание клинического развития этой, тогда еще редкой болезни делает Лаэннек. В России наиболее значительными ранними работами о раке легкого стали диссертации А.Эбермана (1857) и патологоанатома Г.В.Шора (1903). Первую успешную пневмонэктомию при раке легкого выполнил в 1930 году

американский хирург E.Graham . Первые успешные пневмонэктомии при раке легкого в нашей стране выполнили в 1949 году А.В.Вишневский, Ф.Г.Углов. Если в начале ХХ столетия рак легкого относился к редко встречающейся злокачественной опухоли и составлял менее 1%, то в 1975 г. он являлся причиной смерти у 16,7% умерших от злокачественных новообразований в СССР. С 1970 г. наблюдалось постоянное увеличение уровня заболеваемости населения страны раком легкого в среднем за год на 3,8%. Величина заболеваемости населения страны раком легкого к 1977 г. составила 26,4 %ооо, а смертности - 23,6%ооо. В настоящее время от Р.Л. умирают 34%мужчин и 21% женщин от общего числа больных со злокачественными опухолями. Средний возраст больных составляет 60 лет. В россии в 1996 г. под наблюдением находилось 106 876 больных (72,9 на 100 тыс) с диагнозом «рак легкого». При этом на 100 вновь зарегистрированных больных приходилось 88 умерших в течение года. Морфологически диагноз верифицирован у 45,6 % больных, при этом 1-П стадия установлена у 18,5%, Ш

– у 38,6%, 1Y – у 34,3%, у 8,6% стадия не определена. В течение первого года после установления диагноза летальность составила56,9%. Число больных, которые могут быть оперированы редко превышает 25%.

Диагностические аспекты. Установление диагноза рака легкого в начальных стадиях его развития в значительной степени зависит от уровня профессионального мастерства врача, т.е. – это до настоящего времени весьма субъективный процесс.. У больного могут быть различные признаки болезни, которые являются симптомами не только рака легкого. Поэтому особое внимание следует уделить изменению выраженности симптомов в динамике или их появлению. Следует отметить, что паранеопластические синдромы возникают у 2% больных. Следует обратить внимание на диагностические исследования. Наибольшее значение придают рентгенографии. В настоящее время считаются эффективными массовые обследования, хотя они и сопряжены с организационными трудностями. Их следует проводить в группе повышенного риска. Следует обратить внимание учащихся на развитие инструментальных и высокоточных методов исследования и отбор контингента для этих методов исследования (компьютерная томография, УЗИ, Бронхоскопия). Точный диагноз может быть установлен при бронхоскопии с биопсией. Следует обратить внимание на особенности клинического течения и скорость нарастания клинических синдромов в зависимости от гистологической картины рака легкого и ее влияния на прогноз и выбор метода лечения. Особое внимание обратить на целесообразность выделения двух видов рака легкого – немелкоклеточные формы и мелкоклеточный, отметить зависимость выбора метода лечения (хирургический, химиолучевой) от вида рака, отметить, что при мелкоклеточной форме оперативное лечение более рискованно и менее радикально.

Лечебные аспекты. Следует обратить внимание учащихся, что наиболее эффективным методом лечения немелкоклеточного рака легкого в 1-Ш-а стадиях является хирургический. Операция позволяет излечить 75-85 % больных с опухолью стадии Т-1. При Ш-а стадии выживаемость составляет 50%. Методом выбора операции является пневмонэктомия. Следует обратить внимание на то, что от этого «стандарта» в настоящее время бывают довольно частые отступления как в сторону увеличения объема операции до расширенных и комбинированных пневмонэктомий, так и в сторону уменьшения его – до билобэктомии или лобэктомии. Следует обсудить показания к тому и другому виду изменения тактики и по возможности объективизировать их. Следует также отметить роль и возможности лучевой терапии при Р.Л и показать целесообразность ее применения в зависимости хотя бы от гистологического строения опухоли. В последнее время выявились обнадеживающие ПЕРСПЕКТИВЫ лечения рака легкого цитостатическими препаратами. Необходимо назвать или показать отдельные группы препаратов и схематизировать их применение. Следует также уделить внимание

симптоматическому лечению больных как в период подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде и в период химио – или лучевой терапии.

Важным этапом в лечении Р.Л. является послеоперационный период как ранний, так и отдаленный. Заслуживают внимания и обсуждения принципы ведения больных после резецирующих операций, необходимость проведения им симптоматической и функциональной терапии, по показаниям – противоопухолевой.

Деонтологические аспекты. Следует обратить внимание студентов на ведение больных в терминальной стадии болезни. Особое внимание уделить деталям терапии – противоболевой, симптоматической, поддержания жизненно важных функций организма. Следует обратить внимание студентов на деонтологические вопросы лечения умирающих при раковой болезни, на исторические традиции отечественной медицины в этом вопросе, на взгляды выдающихся отечественных гуманистов – Н.Н.Петрова, Б.В.Петровского, А.А.Шалимова и др..

В заключение следует отметить важность профилактических мероприятий в диагностике ранних форм рака легкого и на существенное влияние раннего выявления Р.Л. на исходы лечения.

Средства обучения

1. Муляжи:

- Грудная клетка – схематическое изображение органов груди. - реальные компьютерные томограммы больных раком легкого. - реальные рентгенограммы легких на разных стадиях болезни.

2. Компьютерные программы:

1.Фотографии реальных препаратов рака легкого. 2.Фрагменты операции при удалении легкого и его резекции..

3. Учебные пособия (см. список рекомендуемой литературы) 4. Наглядные пособия:

1. Муляж органов груди.

2.Шовный материал;

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ДЕТАЛЬНОГО РАССМОТРЕНИЯ на собеседовании преподавателя с группой.

1.Значение хронических воспалительных процессов, профессиональных вредностей, привычек и внешних факторов в этиологии рака легкого. Статистические данные о раке легкого.

2.Современные классификации рака легкого: -по локализации -по стадиям

-по системе TNM

-по гистологическому строению опухоли.

3.Симптоматология и клиника центрального рака легкого. Патогенез отдельных симптомов и синдромов (ателектаз, пневмонит).

4.Клинические особенности периферического рака легкого. Рак Пэнкоста. 5.Атипичные формы рака легкого, связанные с особенностями метастазирования. 6.Современные методы диагностики рака легкого. Роль и значение флюорографии в ранней диагностике Р.Л. Рентгенологические методы диагностики. Специальные методы диагностики рака легкого (цитологическое исследование промывных вод, плевральная пункция) их роль и значение в диагностике Р.Л.

7.Бронхоскопические методы диагностики и лечения при раке легкого. Диагностические и лечебные возможности бронхофиброскопии и ригидной бронхоскопии жесткими бронхоскопами.

8.Дифференциальная диагностика рака легкого.

9. Показания и противопоказания к оперативному лечению при Р.Л. Подготовка больных к операции.Роль и значение нарушений функции внешнего дыхания при определении показаний и противопоказаний к операции. Химио- и лучевая терапия при Р.Л. в дооперационном периоде.

10.Операбельность при раке легкого. Объем оперативного вмешательства. Особенности ведения раннего послеоперационного периода после операций на легких. Показания к установке дренажей. Варианты ведения после резекций легкого и пневмонэктомий.

Продолжительность послеоперационного пребывания в клинике в зависимости от объема операции.

11.Эффективность оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периоде. Продолжительность выживания больных в зависимости от стадии болезни, гистологической картины.

12.Реабилитация больных после операции на легком при раке. Сердечно-сосудистая система после операций на легких, возможности ее компенсации. Характеристика трудоспособности в разные периоды после операции.

13.Принципы лечения неоперабельных больных. Вопросы врачебной деонтологии.

КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ проводится по системе копьютерного тестирования и при собеседовании с группой преподавателю его проводить нет необходимости. Тем не менее, могут быть полезными следующие вопросы.

1.Укажите, на какие ветви делятся трахея и бронхи слева и справа, назовите их и укажите число.

2.Назовите основные пути поступления крови к легкому и пути оттока, перечислите основные сосудистые магистрали туда и обратно.

3.Какова диагностическая ценность рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии легких. Дайте сравнительную характеристику этих методов.

4.Что Вам известно о компьютерной томографии ( принцип метода, диагностическая ценность) – дайте формулировку.

5.Назовите имена отечественных ученых, внесших существенный вклад в развитие хирургии легких и рака легких.

6.Как часто встречается рак легкого?

7.Назовите основные виды гистологических вариантов рака легкого.

8.Назовите основные виды операций при раке легкого.

9.Какова летальность при операциях по поводу рака легкого?

10.Назовите продолжительность жизни неоперированных больных раком легкого при 1, П, Ш, 1У стадиях рака легкого.

11.Назовите основные виды терапии больных раком легкого в послеоперационном периоде.

1. Тесты (исходный, промежуточный).Тема: Рак легкого

1.Основными методами диагностики периферического рака легкого являются : а) бронхоскопия с биопсией б) катетеризационная биопсия в) медиастиноскопия

v г) трансторакальная пункция легких и опухоли v д) цитологическое исследование мокроты

2.К периферическому раку легкого не относится рак:

v а) сегментарного бронха б) Пэнкоста в) пневмониеподобный

г) бронхоальвеолярный д) полостной (полостная форма)

3.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать периферические доброкачественные опухоли легких:

v а) рак периферический v б) туберкулома

v в) киста

г) буллезная эмфизема д) междолевой плеврит

4.Укажите начальные симптомы, характерные для периферического рака легкого: а) кашель с гнойной мокротой и примесью крови

б) R-логически гиповентиляция или ателектаз легкого или доли легкого v в) наличие округлой тени в легком

v г) бессимптомное течение, затем присоединяется кашель v д) боли в груди

5.Мужчина 65 лет, болен в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, в последние 3 недели стала нарастать слабость, появилась одышка в покое, похудел на 5 кг, стала подниматься температура до 38С. При осмотре: отмечается справа тупой перкуторный звук над всей поверхностью ,дыхание над правым легким выслушивается только над верхушкой, слева дыхание везикулярное. Рентгенологически определяется в правой плевральной полости жидкость, достигающая 3 ребра. Какое диагностическое исследование в первую очередь необходимо выполнить для уточнения диагноза?

а) бронхоскопию б) анализ мокроты на атипичные клетки

в) компьютерную томографию грудной клетки v г) плевральную пункцию справа

v д) торакоскопию

6.При раке главного бронха показана: v а)пульмонэктомия

б)лобэктомия в)сегментэктомия

г)лучевая терапия без операции

v д)лазерная реканализация бронха

7.При раке легкого T3 NO MO у больного 45 лет показано: а)лечение цитостатиками б)комбинированное цитостатическое и радиологическое лечение в)лучевая терапия

v г)хирургическое лечение д)симтоматическая терапия

8.У больного, 65 лет, на рентгенограмме легких выявлена округлая, периферическая тень. Что необходимо для верификации диагноза?

v а)чрезкожная игловая пункция легких с биопсией б)УЗИ в)томография

г)бронхоскопия с биопсией д)динамическое наблюдение с контролем через два месяца

9. У больного, 35 лет, с центральным раком легкого определяется осиплость голоса, расширение вен на лице,шее и верхней половине грудной клетки.При спирографии дыхательная функция компенсирована.Ваши рекомендации о дальнейшем лечении?

v а)симтоматическое лечение б)лобэктомия

в)пульмонэктомия г)пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи д)рентгенотерапия

10.Рак Пэнкостаэто:

а) центральный рак средней доли б) периферический рак нижней доли в) центральный рак верхней доли

v г) периферический рак верхушки легкого

д) полостная форма периферического рака легкого

11. Основными методами диагностики центрального рака легкого являются: v а) бронхоскопия с биопсией

б) ангиография легочной артерии в) медиастиноскопия

v г) цитологическое исследование мокроты

12.Боль в плече, атрофия мышц руки и синдром Горнера ( объединяемые в синдром Пенкоста ) характерны :

а) для центрального рака нижней доли легкого б) для центрального рака средней доли легкого

v в) для периферического рака верхней доли легкого г) для периферического рака средней доли легкого д) для центрального рака верхней доли легкого

13.Больной, 50 лет, жалуется на постоянный сухой кашель. Отмечает похудание, появилась одышка. При осмотре : состояние средней тяжести, шея и лицо одутловаты. Пульс 120 уд/ мин. АД 170 /100 мм рт ст. Над ключицей слева пальпируются плотные лимфоузлы диаметром 2- 2,5 см. Ваш предварительный диагноз ?

а) хронический медиастинит с обструкцией верхней полой вены v б) рак легкого

в) хроническая пневмония г) туберкулез легких д) слипчивый перикардит

14.Больная, 42 лет, предъявляет жалобы на приступообразный сухой кашель, периодическое кровохаркание. Больна в течение 8 лет. На томограммах в просвете правого главного бронха определяется округлая тень диаметром 1,2 см

счеткими контурами. Ваш диагноз?

vа)доброкачественная опухоль

б)рак в)бронхостеноз г)дивертикул бронха д)инородное тело

15.Основными ранними симптомами центрального эндобронхиального рака легких являются:

а) раковый пневмонит б) рецидивирующий пневмоторакс

v в) ателектаз участка легкого v г) одышка и боли при дыхании

v д) надсадный кашель и кровохарканье

16.Метод хирургического лечения мелкоклеточного рака легкого: Не применяется

v Применяется, как правило, в комбинации с химиотерапией Применяется только в сочетании с лучевой терапией

Наиболее частый симптом рака легкого: v Кашель

Кровохарканье

Одышка

Боль

17.Наиболее частая клиническая форма рака легкого: Периферическая

v Центральная Атипическая

18.При раке устья сегментарного бронха без метастазов показана: Сегментэктомия

v Лобэктомия Пневмонэктомия

19.Гистологически выделяют :

1)плоскоклеточный рак легкого

2)аденокарциному легкого

3)недифференцированный рак легкого

Укажите особенности клинического развития каждого из указанных типов (пометить соответствующей цифрой вариант ответа)

20.Укажите типичную локализацию гематогенных метастазов рака легкого :

1. Селезенка v 2. Почки

v 3. Надпочечники v 4. Головной мозг v 5. Кости

v 6. Печень

7. Матка и придатки

21.Укажите последовательность распространения лимфогенного метастазирования рака легкого:

22.Укажите симптомы, характерные для рака легкого на ранних ( I-II ) стадиях:

1.Кашель

2.Боли в груди

3.Кровохарканье

4.Осиплость голоса

5.Мучительные боли в руке

6.Повышение температуры тела

7.Синдром Горнера

8.Наростающая одышка

v 9. Хараткерных симптомов нет

23.Укажите основной метод лечения рака легкого I-III стадий :

1.Химиотерапия

2.Лучевая терапия

v 3. Хирургическое лечение

4. Все указанные методы равнозначны

24.Укажите определение расширенной операции при раке легкого : v 1. Операция на легком с широким удалением лимфатической ткани

2. Операция, дополненная резекцией вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований и органов

Укажите определение комбинированной операции при раке легкого : 1. Операция на легком с широким удалением лимфатической ткани

v 2. Операция, дополненная резекцией вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований и органов