otvety_khirurgia / 30 / 3 Геморрой

Билет 30 Вопрос 3. Геморрой. Методы обследования, классификация, осложнения, этиология, клиника, лечение.

Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Классификация геморроя

• Стадия I

Проявляется только кровотечением. При аноскопии можно видеть увеличенные геморроидальные узлы, которые фиксированы в нормальном положении выше зубчатой линии.

• Стадия II

Смещение ниже зубчатой линии и выпадение геморроидальных узлов во время дефекации. После дефекации узлы вправляются самостоятельно.

• Стадия III

Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным способом. В начале выпадение происходит только во время дефекации, позже при любом повышении внутрибрюшного давления (подъеме тяжестей, кашле).

• Стадия IV

Постоянное выпадение геморроидальных узлов, которые не вправляются. На этой стадии часто возникают тромбоз геморроидальных узлов, сопровождающийся болью, и обильные кровотечения.

Геморрой — расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения. Эти больные составляют 15—28% общего числа проктологических больных. Муж­чины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 30—50 лет.

Этиология и п а т о г е н е з. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавер­нозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стен­ках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения иосят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врож­денная функциональная недостаточность соединительной ткани, на­рушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение ве­нозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немало­важное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воз­действии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагаю­щими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и фор­мируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные вы­ше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возни­кает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморро­идальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интен­сивными и приводить к анемизации больных вследствие своей про­должительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погреш­ности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенап­ряжение приводят к появлению кровотечений.

Лечение.

• Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (I стадия) заболевания. Склерозирующая терапия. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл рас­твора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и под­солнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета со­судов.

• Лигирование.

• Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания. Геморроидэктомия.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

К ослож­нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.