txt нервы / 20 / 2 Опоясывяющий герпес

Билет 20. Вопрос 2. Опоясывающий герпес: этиология, патогенез, клиника, лечение.

Вызывается вирусом опоясывающего герпеса и ветрянки (варицелла-зостерный вирус). Ветрянка возникает при первичном инфицировании. Из высыпаний вирус, мигрируя по чувствительным волокнам, попадает в спинальные ганглии, где персистирует в латентном сост-и. Реактивация вируса, иногда на фоне иммуносупресии (вслед-е применения цитостатиков, кортикостероидов, лучевой терапии, системного забол-я или злокачественной оп-ли), вызывает развитие опоясывающего герпеса. Начинается с боли, гиперестезии или парестезий в пораженном дерматоме (T3-L3, но чаще Т5 и Т6). Высыпания появляются лишь спустя неск дней (иногда спустя 2-3 нед), поэтому боль часто служит поводом к ошибочной диагностике инфаркта миокарда, аппендицита, грыжи межпозвонкового диска, язвенной болезни или холецистита. Важная особ-ть болевого синд-ма - наличие чувства жжения и гиперестезии в пораженном дерматоме. Иногда высыпаниям предшествуют лихорадка, головная боль, легкая ригидность шейных мышц, региональная лимфоаденопатия, тошнота. Высыпания локализуются в области 1-2 дерматомов и вначале представляют собой эритематозные пятна и папулы, затем трансформируются в пузырьки, кот оставляют после себя рубцы и диспигментацию. Обычно высыпания регрессируют в течение 2-3 нед, но при иммунодеф-те этот процесс затягивается. У части больных (чаще у пожилых или на фоне злокачественного новообразования) возникает мышечная слабость, связанная с вовлеч-ем передних корешков или периферических Нов. Парез возникает на фоне высыпаний в первые 2-3 нед, достигает максимального развития в течение неск часов или суток. Чаще поражаются верхние конечности. Слабость межреберных мышц и мышц живота часто остается незамеченной. В 50-70% случаев происх-т полное спонтанное восст-е. На фоне высыпаний в крестцовой области может развиться наруш-е мочеиспускания, а при вовлечении поясничных или крестцовых сегментов - кишечная непроходимость или псевдообструкция ободочной кишки. При вовлечении глазничной ветви тройничного На боль и высыпания локализуются в области глаза (в том числе на роговице), лба, на кончике носа. Осложнением глазничного герпеса могут быть язвы и рубцы на роговице, увеит, васкулит сетчатки, некротический ретинит, иногда с отслоением сетчатки, неврит зрительного На, пораж-е других черепных Нов. При вовлечении коленчатого ганглия разв-ся синд-м Рамсея Ханта, проявляющийся высыпаниями в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, глотки, (м слуха, головокружением, тошнотой, параличом мимической мусулатуры на стороне пораж-я, иногда отмечается вовлеч-е корешков С2 и СЗ. У ослабленных больных возможна диссеминация процесса с вовлеч-ем ЦНС или внутренних органов и нередким летальным исходом.
Поперечный миелит может возникать спустя неск дней или недель после появл-я сыпи (но иногда предшествует ей). Обычно он вовлекает грудной отдел спинного мозга, вызывая нижний парапарез. Энцефалит может проявиться спустя неск дней после появл-я сыпи (реже до нее) возбуждением, лихорадкой, головной болью, ригидностью шейных мышц, очаговыми сим-мами, эпилептическими припадками, плеоцитозом в СМЖ. В отсутствие других осложнений обычно наблюдается хорошее восст-е. Церебральный васкулит чаще разв-ся спустя неск недель или месяцев после перенесенного глазничного герпеса и вовлекает внутреннюю сонную артерию или ее осн ветви, вызывая развитие гемиплегии.
После регресса высыпаний у 10-15% больных, чаще у пожилых, остается постгерпетическая невралгия, кот может регрессировать в течение неск месяцев, но иногда сохраняется на долгие годы. Чем тяжелее протекал период высыпаний, тем выше вероятность хронизации боли.
Леч-е. У молодых лиц с Nльным иммунитетом при неосложненном опоясывающем герпесе, вовлекающем туловище и конечности, леч-е можно ограничить анальгетиками, местным применением антисептиков или анестезирующих кремов. При осложненном герпесе, вовлечении глазничного На или коленчатого ганглия в первые сутки от начала высыпаний показана противовирусная терапия (ацикловир) или более новых средств (валацикловир, фамцикловир). При миелите, энцефалите, васкулите, а также при иммуносупрессии предпочтительнее вводить ацикловир в/в капельно. Ацикловир предупреждает появл-е новых высыпаний, но, по-видимому, не влияет на вероятность постгерпетической невралгии. Кортикостероиды иногда применяют для облегчения боли у более пожилых больных с Nльным иммунитетом, обязательно в комбинации с противовирусными средствами, а также при энцефалите, миелите или васкулите. При постгерпетической невралгии применяют 3-циклические антидепрессанты (ами3птилин, дезипрамин, до-ксепин). При плохой переносимости (особ у пожилых) или неэффективности этих препаратов используют миансерин (леривон) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При пароксизмальных болях дополнительно назначают карбамазепин (финлепсин). Одновременно прибегают к физиотерапевтическим процедурам, рефлексотерапии, местной аппликации препаратов стручкового перца. При неэффективности указанных средств применяют пероральный аналог лидокаина мексилетин, или в/в инфузии лидокаина (осторожно у пожилых с кардиальной патологией!).