foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

Yule W. (1992b). Resilience and vulnerability in child survivors of disasters. In B. Tizard V. Varma (Eds.), Vulnerability and resilience: A Festschrift for Ann and Alan Clark (pp. 182-198). London: Taylor Francis.

Yule W., Udwin O. (1991). Screening child survivors for posttraumatic stress disorder-Experiences from the "Jupiter" sighting. British Journal of Clinical Psychology 30, 131-138.

Yule W., Canterbury R. (1994). The treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents. International Review of Psychiatry, 6(2-3), 141-151.

7

Десенсибилизация и переработка

с помощью движений глаз

Клауд М. Чемтоб, Дэвид Ф. Толин, Бессел А. ван дер Кол к, Роджер К. Питмэн Психотерапевтический метод десенсибилизации и переработки травмы движениями глаз (ДПДГ) используется при лечении пациентов, страдающих от последствий психической травмы, уже более десяти лет. Появление ДПДГ вызвало сильный интерес и волну энтузиазма, тем не менее этот метод был подвергнут всестороннему критическому анализу. Настоящая глава содержит обзор истории создания и теоретических основ ДПДГ. Также здесь приводится общее описание процедуры с последующим анализом литературы, посвященной данному методу. Представлены материалы, в которых обсуждается влияние движений глаз на эффективность ДПДГ. После этого приводятся общие выводы о современном уровне знаний об эффективности ДПДГ, а также рекомендации по применению этого метода терапии. В конце главы обозначены возможные направления дальнейших исследований.

ИСТОРИЯ И РАЗВИТИЕ МЕТОДА ДПДГ

Метод ДПДГ основан не на теоретическом базисе, а на случайном наблюдении, сделанном в 1987 г. его автором, доктором Фрэнсин Шапиро. В своей

170

книге Шапиро (Shapiro, 1995) описывает, как однажды во время прогулки она обнаружила, что движения глаз из стороны в сторону, которые она совершала привели к снижению тревожности и прекращению мыслей, вызывавших у нее беспокойство. При первой проверке терапевтического воздействия движений глаз на «симптомы травматических воспоминаний» Шапиро предложила следующую процедуру десенсибилизации: пациент, страдающий от последствий психической травмы, наблюдает за периодическими движениями пальцев психотерапевта, которые тот перемещает от одного края визуального поля пациента к другому; при этом пациент вспоминает о травматической ситуации или сосредоточивается на мысли, вызывающей у него беспокойство. Согласно отчетам участников, во время проведения процедуры беспокоившие их мысли начинали терять свой негативный заряд. Результаты этих первых опытов по десенсибилизации движениями глаз, или ДДГ (Shapiro, 1989), вызвали большой интерес. Впоследствии Шапиро усовершенствовала процедуру и заменила ее название на ДПДГ (т. е. десенсибилизация и переработка движениями глаз), что отражает усиление акцента на стимуляции когнитивных и эмоциональных изменений у пациентов при проведении нового варианта процедуры.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ДПДГ

Что касается теоретических оснований ДПДГ, то авторы, занимающиеся этим вопросом, указывают на несколько разноплановых концепций, сыгравших роль в разработке этого метода. К этим концепциям относятся: сетевая теория эмоций (Lang, 1979) и ПТСР (Chemtob et al., 1988; Foa et al., 1989), концепция диссоциации (Janet, 1973), теория эмоционально обусловленного обучения (Bower, 1981), концепция ассимиляции и аккомодации (Piaget, 1950), представления невербальной репрезентации травматических воспоминаний (van der Kolk, 1994), инкорпорации корректирующей информации (Foa, Kozak, 1986), а также модель «тенденции к завершению» Горовица изложенная в его фундаментальном труде (Horowitz, 1976), посвященном переработке травматической информации. Теоретики ДПДГ считают, что этот метод вобрал в себя динамическую концепцию переработки информации, -которая согласуется с современными моделями научения и когнитивного функционирования, в том числе с коннекционистскими теориями.

Шапиро (Shapiro, 1995) предложила модель «ускоренной переработки информации» для объяснения эффекта освобождения от травматических воспоминаний. Модель включает следующие основные постулаты:

171

1.Травматизация вызывает нарушение в протекании психологических й биологических процессов, в норме обеспечивающих интеграцию нового материала в структуру памяти. Травматические воспоминания частично остаются диссоциированными от аффективносемантической сети, в которой закодирована большая часть воспоминаний индивида, представленых в «обусловленном состоянием» паттерне. Это приводит к искажениям в образной, аффективной и поведенческой сферах.

2.Каждый человек наделен уникальным механизмом самоисцеления, активация которого способствует интеграции информации, содержащей травматический опыт. Такая активация происходит благодаря используемым в процедуре ДПДГ движениям глаз (или альтернативным формам стимуляции, например, звуковым или тактильным раздражителям). Выдвинуто множество предположений относительно взаимосвязи такого рода стимуляции с активацией «механизма самоисцеления» (см.: Shapiro, 1999).

3.Информация, касающаяся отношений человека с другими людьми и окружающим миром, закодирована наряду с аффективными, физиологическими и когнитивными компонентами реакции индивида на психотравмиру-ющую ситуацию. Представления о себе играют ключевую роль в консервации искажений, присущих травматическим воспоминаниям.

4.В случае множественной психической травматизации осуществляется последовательная проработка с помощью ДПДГ каждого психо-травмирующего события. В некоторых случаях, однако далеко не всегда, эти воспоминания могут быть сгруппированы по признаку тематической близости.

ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЯ ДПДГ

При применении метода ДПДГ от пациента требуется воспроизведение многих аспектов травматического воспоминания, включая образы, которые ассоциируются с травматическим событием, аффективные и психофизиологические реакции, негативные представления о себе, возникшие вследствие пережитого травматического опыта, а также альтернативные желательные позитивные представления о себе. Шапиро (Shapiro, 1995) описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий восемь стадий:

1.История пациента и планирование лечения. На этом этапе психотерапевт досконально

оценивает готовность пациента и возможные помехи терапии (например, вторичные выгоды, получаемые в случае сохранения Патологии, вызванной травмой), а также дисфункциональное поведение,

172

симптомы и особенности заболевания. Затем психотерапевт определяет соответствующие травматические воспоминания («цели»), на которые впоследствии будет направлено лечение. План терапии ДПДГ включает работу не только с травматическими воспоминаниями, отражающимися в симптомах пациента, но и с тем, что напоминает пациенту о психотравмирующем событии в настоящем. Терапия также направлена на выработку навыков самокоррекции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.

2.Подготовка. На этой стадии устанавливаются соответствующие терапевтические отношения. Пациенту предоставляют необходимую информацию о психической травме, рассказывают об основных идеях, лежащих в основе ДПДГ, обучают специальным навыкам совладания, предназначенным для проработки материала, связанного с психической травмой, помогают сохранить видение перспективы на случай реактивации травматических переживаний.

3.Диагностика. На этой стадии перед пациентом ставится задача структурировать и собрать воедино все компоненты травматического переживания. Этот процесс включает (а) определение образа, служащего источником беспокойства; (б) идентификацию негативного представления, находящегося с первым в ассоциативной связи; (в) выявление альтернативного позитивного представления; (г) оценку значимости позитивного представления по 7-балльной Шкале соответствия представления (VoC); (д) распознавание эмоций, связанных с травматическим воспоминанием; (е) оценку субъективного уровня беспокойства по 11-балльной Шкале субъективной оценки беспокойства (SUD); (ж) обнаружение связанных с травмой физических ощущений и их телесной локализации (например, спазмы в желудке).

Так, женщина с диагнозом ПТСР, подвергшаяся в прошлом изнасилованию, может вызывать в своем представлении тягостные образы пережитой ею ситуации и думать при этом: «Это я во всем виновата». Затем пациентка находит альтернативное позитивное рассуждение: «В тех обстоятельствах я сделала все, что от меня зависело». После этого пациентка оценивает, насколько «истинно» для нее это позитивное представление, используя Шкалу соответствия представления (VoC). На следующем этапе, пациентка распознает эмоцию страха или гнева. Интенсивность этих и других эмоций, вызываемых воспоминанием, ставшим терапевтической целью, оценивают при помощи Шкалы субъективной оценки беспокойства (SUD). Затем пациентка, например, замечает, что с травматическим воспоминанием у нее связано ощущение удушья, дрожь или какое-либо иное физическое ощущение. И, наконец, она может решить, что во избежание повторения ее горького опыта в будущем ей необходимо научиться говорить «нет».

4.Десенсибилизация и переработка. Это решающая стадия лечения, на которой пациента просят удерживать в сознании вызывающий беспокойст-

173

во образ, негативное представление и физическое ощущение, ассоциирующееся с травматическим воспоминанием. В это время психотерапевт совершает движения пальцами перед лицом пациента на расстоянии около 12 дюймов*, задавая тем самым направление и темп движениям глаз пациента. Дльтернативной формой стимуляции может выступать постукивание по руке или звуковые сигналы. После завершения серии, состоящей приблизительно из двадцати движений глаз, пациента просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и рассказать об изменениях в его образах, физических ощущениях, эмоциях и мыслях. Часто пациенты говорят, что у них возникли какие-то новые воспоминания, представления, чувства либо эмоции. После каждой серии движений глаз (или другой стимуляции) психотерапевт инструктирует пациента о том, на что обратить внимание при проведении следующей серии. Обычно терапевту рекомендуют давать минимум указаний, однако в ряде случаев, когда переработка травматического материала оказывается затруднена, от психотерапевта может потребоваться активное вмешательство и внесение некоторых корректив, если это может способствовать появлению когнитивных или эмоциональных изменений.

5.Утверждение позитивного представления. После того как оценка уровня беспокойства пациента в отношении травматического переживания достигнет минимально возможных значений по SUD (нулевая отметка свидетельствует об отсутствии дискомфорта), пациента просят вновь оценить значимость позитивного представления по Шкале VoC. Его также просят удерживать в сознании выбранный в качестве цели образ, повторяя при этом про себя формулировку позитивного представления. Далее дается очередная серия движений глаз и вновь измеряется степень значимости позитивного представления. Эта последовательность действий повторяется до тех пор, пока значение балла по VoC не станет как можно более близкой к отметке 7, что означает «полное соответствие». В рамках процедуры ДПДГ могут также прорабатываться специальные навыки совладания, направленные на воспоминания, эмоции, испытываемые в настоящий момент, а также оптимальные поведенческие реакции, которые могут пригодиться пациенту в будущем

(например, уверенное «нет» женщины в случае нежелательных знаков внимания к ее персоне со стороны мужчины в нашем гипотетическом примере с жертвой изнасилования).

6.Соматическое состояние. На этой стадии пациента просят обратить внимание на любое проявление физического напряжения или дискомфорта. Подобные ощущения являются признаком незавершенности процесса переработки травматической информации. После этого пациента просят фиксиро- "римерно тридцать сантиметров. — Прим. пер.

174

вать внимание на этих физических ощущениях во время последующих дополнительных серий движений глаз.

7.Завершение. Цель этой стадии заключается в подготовке пациента к завершению сессии. Из-за того, что актуализация травматических воспоминаний может вызвать сильный эмоциональный отклик, по окончании каждой процедуры ДПДГ желательно использовать специальные техники завершения сеанса, такие, как релаксация или визуализация, чтобы помочь пациенту вернуться в состояние эмоционального равновесия. Пациента поощряют вести ежедневные записи о своих чувствах, мыслях и сновидениях, имеющих отношение к травме и проводимому лечению, а также выполнять дома специальные упражнения на самоконтроль.

8.Переоценка. Каждая новая сессия начинается с оценки того, насколько успешно была достигнута и закреплена цель прошлых сессий. Если травматический материал, избиравшийся в качестве предмета воздействия на одном из более ранних этапов, вновь вызывает у пациента беспокойство, необходимо еще раз вернуться к его проработке. Для повторной проработки травматического воспоминания, актуальных размышлений пациента или его навыков могут быть назначены дополнительные сессии.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДПДГ

Этот параграф посвящен обзору эмпирических работ, имеющих отношение к вопросам эффективности ДПДГ как метода лечения ПТСР. Недавно опубликованы обзоры следующих авторов, посвященные этой теме: Феске (Feske, 1998); Лор с соавт. (Lohr et al., 1998); Шапиро (Shapiro, 1996); Спектор, Рид (Spector, Read, 1999). Статьи, обзор которых помещен в данном разделе, были найдены в базах данных PsycLIT, PsycINFO, PILOTS и MEDLINE. Мы также проводили поиск по спискам литературы в соответствующих публикациях. Благодаря довольно внушительному количеству опубликованных к настоящему времени работ, посвященных вопросам эффективности ДПДГ, мы смогли отобрать те публикации, которые удовлетворяют большинству требований так называемого «золотого стандарта» клинических исследований, предложенного Фоа и Мидоуз (см. Foa, Meadows, 1997). Таким образом, работы, включенные в наш обзор, должны были удовлетворять следующим требованиям:

1.Исследование опубликовано (или находится в печати) в реферируемом журнале. На основании этого критерия нами не была принята к рассмотрению, например, работа Боудвинза с соавт. (Boudewyns et al., 1993).

2.Исследование проводилось в особых контролируемых условиях, позволяющих различать специфический эффект лечения и неспецифические

эффекты, связанные, например, с длительностью лечения или повторением диагностических процедур (Mahoney,1978). Так как в нескольких статьях (см.: Forbes et al., 1994; Lazrove et al., 1998) это требование не выполнялось, они были исключены из дальнейшего рассмотрения.

3.В исследовании рандомизировано назначение пациентам ДПДГ или контрольных методов лечения. Это условие не было выполнено в работе Девилли и Спенса (Devilly, Spence, 1999). Хотя сами авторы охарактеризовали примененную ими процедуру как стратифицированная рандомизация, она содержала ряд существенных отклонений от принятых правил рандомизации: лечение было проведено на двух группах больных, при этом большинство пациентов, которым назначали ДПДГ, были выбраны из одной группы, а те, которым назначали иные виды лечения, — из другой. В своей предшествующей работе Девилли с соавт. (Devilly etal., 1998) также использовали стратифицированную рандомизацию, тем не менее эта работа была включена в настоящий обзор, поскольку неблагоприятное влияние неоднородности выборки и последовательности методов лечения, возникающее в результате применения авторами процедур стратификации, было менее выражено по сравнению с поздней работой. В обзор не была также включена и работа Монтгомери и Айллона (Montgomery, Ayllon, 1994), в которой ДПДГ применяли после того, как пациентов подвергали лечению при помощи других методов.

4.В число зависимых переменных включены результаты диагностики симптомов ПТСР с помощью по меньшей мере одной стандартизованной методики. Это условие также не было выполнено в ряде работ (см., напр.: Shapiro, 1989, Silver et al, 1995, Wilson et al., 1996).

В таблице 7.1 в обобщенной форме представлена дополнительная информация о тех исследованиях, которые были включены в настоящий обзор. Приведены сведения относительно системы контроля, параметров выборки, количества и продолжительности сессий, результатов психометрических замеров эффективности лечения, наблюдаемого эффекта, а также комментарии. Приведенные в таблице исследования условно можно разделить на два блока: (1) те, в которых контрольную группу составили пациенты, включенные в лист ожидания на прохождение лечения,

и (2) те, в которых применяли контрольные методы лечения. Пациенты, включенные в контрольную гРуппу в исследованиях первого типа проходили стандартное лечение До начала терапии ДПДГ. Недостаток таких исследований состоит в том, что в них не контролируется возможность появления неспецифичного эффекта, вызванного началом лечения с применением нового метода. В исследованиях второго типа пациенты контрольной группе начинали (а не продолжали) стандартное лечение.

Таблица 7.1. Обзор исследований метода ДПДГ