Лечение

В настоящее время используется несколько вариантов терапии гломерулонефритов. Наиболее распространенными из них являютсяприменение высоких доз кортикостероидов, цитостатиков, а также комбинированная терапия кортикостероидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами (4-х компонентная терапия).

Массивная кортикостероидная терапия показана при формах болезни проявляющихся нефротическим синдромом. При липоидном нефрозе она приводит к полному устранению всех симптомов болезни практически в 100% случаев. При других морфологических формах болезни, протекающих с нефротическим синдромом и не сопровождающихся склерозированием клубочков, кортикостероидная терапия приводит к устранению нефротического синдрома в большинстве случаев. При смешанной форме применение кортикостероидов менее эффективно.

При изолированной кортикостероидной терапии доза преднизолона, не достигающая 50 мг/сут., как правило не эффективно или эффективна лишь частично. Препочтительнее введение 60-80 мг/сут. преднизолона. При высокой активности нефритов применяют ударные дозы кортикостероидов – “пульс-терапию” – внутривенное введение 1000 мгметилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд.

Лечение кортикостероидами обязательно проводят на фоне диеты с исключением поваренной соли и ограничение белка.

Терапия цитостатическими препаратами показана при тех же клинических формах, что и лечение высокими дозами кортикостероидов. Однако, цитостатическая терапия в отличии от кортикостероидной, эффективна и при смешанной форме ХГН. Этот вид лечения имеет и некоторые другие преимущества перед изолированной массивной кортикостероидной терапиейремиссии, вызываемые цитостатиками по сравнению с ремиссиями после кортикостероидной терапии значительно реже прерываются рецидивами.

Среди цитостатических препаратов в нефрологической практике применяют циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин.

Циклофосфан – цитостатик алкилирующего ряда, иммуносупрессивное действие связано с подавлением функции В-лимфоцитов. В нефрологии применяется в дозе 1,5-3 мг/кг в сутки или внутривенно ( 200 мг 1-2 раза в неделю). Помимо стандартного перорального и внутривенного введения умеренных доз препарата, широко распространено внутривенное введение массивных доз (цитостатическая “пульс-терапия”). В нефрологической практике такая схема – введение 1 г циклофосфана 1 раз в месяц.

Хлорбутин по механизму действия близок к циклофосфану, но более активен, в связи с чем применяется в значительно меньших дозах, обычно 6-10 мг/сут.

Циклоспорин – новый иммуносупрессивный препарат, избирательно подавляющий функцию Т-лимфоцитов, влияющий на гуморальный иммунитет. Он действует на ранних фазах иммунного ответа, не является миелотоксичным, не влияет на миграцию моноцитов и макрофагов и на фагоцитоз и поэтому не вызывает лейкопении и не повышает риск развития инфекций. Однако обладает другими побочными действиями, среди которых наибольшее значение имеет нефротоксичность с преимущественным поражением канальцевого аппарата, вплоть до развития необратимой ОПН. Поэтому применять циклоспорин следует при постоянном контроле за содержанием в крови (которое не должно превышать 400-450 нг/мл). Циклоспорин нашел широкое применение в трансплантологии.

Основной целью применения антикоагулянтов и антиагрегантов у больных гломерулонефритами является воздействие на процессы локальной внуриклубочковой внутрисосудистой коагуляции, играющей большую роль в прогрессировании болезни. Обычно вводится 20.000-40.000 Ед в сутки, предпочтительнее внутривенно капельно по 10.000-20.000 двухкратно, с интервалом в 12 часов. Возможно и подкожное и внутримышечное введение препарата по 5.000-10.000 каждые 6 часов.

В качестве препарата, угнетающего агрегацию тромбоцитов используется курантил в суточной дозе 400 мг, разделенной на 4-6 приемов.

Гематурический нефрит – медленно прогрессирующая форма, не требующая активной терапии. Рекомендуется - зеленый чай, при обострении показано назначение курантила. При макрогематурических вариантах эффективна тонзиллэктомия.

При подостром (экстракапиллярном) гломерулонефрите показана 4-х компонентная терапия, включающая в себя “пульс-терапию” преднизолоном и циклофосфаном.

Лечение острого гломерулонефрита включает в себя воздействие на основные клинические проявления (отечный и гипертонический синдромы) и главное на потенциально летальные осложнения болезни (острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, отек легких).

Рекомендуется соблюдение постельного режима, особенно при наличии больших отеков и гипертонии, диета с резким ограничением поваренной соли и жидкости. При нарастании отеков назначают мочегонные – фуросемид 80-120 мг/сут. Развитие ОПН при остром гломерулонефрите требует резкого ограничения калия и белка, назначения больших доз мочегонных (до 1000 мг лазикса), гепарина и преднизолона, при неэффективности – проведение гемодиализа.

ЗАДАНИЕ НА ДОМ

№ п\п	Вопросы для самоподготовки	Источник информации	Цель деятельности	Вопросы самоконтроля
1.	определение понятия гломерулонефрит ; этиологию и патогенез ОГН и ХГН; клинику ОГН (острого нефротического синдрома); осложнения; лечение ОГН и исходы; клиническую классификацию ХГН; морфологические варианты ХГН; вопросы диагностики и дифференциальной диагностики; роль нефробиопсии при постановке диагноза, определение прогноза и лечение; принцип лечения ХГН (режим, диета, предотвращение иммунных и неиммунных механизмов прогрессирования); клинические и морфологические особенности подострого гломерулонефрита; экспертизу трудоспособности и диспансеризацию больных с ГН.	Нефрология. М.: Медицина,2000 И.Е. Тареева с.188-271 НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.194-249	Знать, чтобы правильно диагностировать острый, подострый, хронический гломерулонефриты, формулировать диагноз по клинической и морфологической классификации, проводить дифференциальную диагностику, назначать дополнительные методы обследования, определять показания для назначения глюкокортикоидов и цитостатиков.	Нарисуйте строение нефрона, опишите этиологию, патогенез, клинику и лечение острого и подострого гломерулонефрита. Напишите клиническую и морфологическую классификацию хронического гломерулонефрита. Распишите 4-х компонентную схему лечения .

Литература:

1.Тареева И.Е. с соавторами, Нефрология,2000.

2. Шилов.Е.М. Нефрология.// М., "ГЭОТАР-Медиа", 2007.

3. Шулутко Б.И. Нефрология // СПб.: Ренкор, 2002