МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: Гломерулонефриты.
Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, морфологией, клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой, основными направлениями терапии острого и хронического гломерулонефрита.
Студент должен знать:
ультраструктуру нефрона;
определение понятия гломерулонефрит ;
этиологию и патогенез ОГН и ХГН;
клинику ОГН (острого нефротического синдрома); осложнения;
лечение ОГН и исходы;
клиническую классификацию ХГН;
морфологические варианты ХГН;
вопросы диагностики и дифференциальной диагностики;
роль нефробиопсии при постановке диагноза, определение прогноза и лечение;
принцип лечения ХГН (режим, диета, предотвращение иммунных и неиммунных механизмов прогрессирования);
клинические и морфологические особенности подострого гломерулонефрита;
экспертизу трудоспособности и диспансеризацию больных с ГН.
Гломерулонефриты (ГН) – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. Основные клинические типы ГН – острый, хронический и быстропрогрессирующий – являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционный эндокардит. Гломерулонефриты остаются основной причиной развития терминальной почечной недостаточности.
Этиология и патогенетические механизмы гломерулонефритов
Этиологический фактор удается установить в 80-90% случаев острого ГН и в 5-10% хронического ГН. У остальных больных причина остается неизвестной. К развитию ГН могут привести бактериальные инфекции стрептококк, стафилококк, туберкулез. Наиболее четкая этиологическая связь прослеживается при остром постстрептококковом ГН. Большое внимание в последнее время отводится этологической роли вирусов (гепатит В, гепатит С, цитомегаловирус, СПИД). Важна также роль токсических веществ (органические растворители, алкоголь, наркотики, лекарства, ртуть, свинец).
Иммунологические механизмы прогрессирования гломерулонефрита
Иммунный ответ на воздействие антигена ведет к формированию эффекторных механизмов – выработке антител с образованием иммунных комплексов или активации реакций клеточного иммунитета. Эффекторные реакции гуморального и/или клеточного иммунитета вызывают иммунное воспаление, приводящее к повреждению почечной ткани и проявляющееся активацией гуморальных систем воспаления и привлечением в очаг повреждения в клубочках воспалительных клеток. Активированные клетки выделяют повреждающие факторы - активные радикалы кислорода, протеазы, цитокины, которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных).
Активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные и подоциты) одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого – склероз – является морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечной функции, развития хронической почечной недостаточности.
Среди неиммунных механизмов прогрессирования клубочковых поражений в первую очередь выделяют гемодинамические (гиперфильтрация ) и метаболические (гиперхолестеринемия)
Клинико-морфологические особенности гломерулонефритов
Гломерулонефриты проявляются следующими синдромами мочевой синдром (протеинурия и /или гематурия), нефротический синдорм, артериальная гипертензия, остронефритический синдром, почечная недостаточность.
Под клинической формой ГН мы понимаем определенное сочетание симптомов заболевания, сохраняющегося на протяжении не менее нескольких месяцев.
Клиническая классификация Е.М. Тареева
ОСТРЫЙ
ПОДОСТРЫЙ (быстропрогрессирующий)
ХРОНИЧЕСКИЙ
латентный
гематурический
нефротический
гипертонический
смешанный (нефротический+гипертонический)
Согласно клинической классификации М.Я. Ратнер латентную форму делят на две подформы умеренно-протеинурическую и протеинурически-гематурическую.
Острый (постстрептококковый) нефрит – характеризуется остронефритическим синдромом, развивающимся спустя 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангина, пиодермия), вызванного стрептококком. Отечный синдром связан с гиперволемией, протеинурия обычно ниже нефротических значений. У отдельных больных может развиться острая почечная недостаточность. Дополнительные лабораторные признаки острого ГН отражают снижение азотовыделительной функции почек повышение уровня мочевины, снижение клиренса креатинина, а также признаки активности иммуновоспалительных реакций снижение уровня комплемента (СН 50 или С 3), высокий титр антистрептолизина-О.
При быстропрогрессирующем нефрите ведущим синдромом является быстрое падение почечных функций и нарастание азотемии (критерием служит удвоение исходного уровня сывороточного креатинина в сроки от нескольких дней до 3 мес.) быстрое нарастание азотемии обычно сопровождается нефротическим синдромом, тяжелой артериальной гипертензией.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) в настоящее время ассоциируется не только с “классическим“ идиопатическим нефритом с полулуниями, встречается чаще как проявление системного заболевания (системная красная волчанка, системные васкулиты).
Из-за тяжести прогноза и особенностей лечения особое место среди БПГН занимают ГН, связанные с антителами к базальной мембране почечного клубочка (анти-БМК-АТ) и с антителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).
Анти-БМК-нефрит – достаточно редкое почечное заболевание, которое вызывает быстрое, необратимое поражение почек. В ряде случаев анти-БМК-АТ перекрестно реагируют с базальными мембранами альвеол легких, что приводит к тяжелому геморрагическому альвеолиту с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью (синдром Гудпасчера).
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) представляют собой гетерогенную популяцию антител, реагирующих с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов. Выделяют два основных типа аутоантител – классические (к-АНЦА) и перинуклеарные (п-АНЦА). Установлено, что для к-АНЦА основным антигеном является протеиназа-3, а для п-АНЦА – миелопероксидаза. Полагают, что антитела к протеиназе-3 являются специфичным и чувствительным серологическим маркером гранулематоза Вегенера. Напротив, определение п-АНЦА имеет существенное значение для ранней диагностики микроскопического полиартериита.
Прогноз больных БПГН определяется тяжестью (распространенностью) поражения и, в первую очередь, количеством клубочков, имеющих полулуния. При обширном поражении (полулуния > 50% клубочков) без специальной терапии почечная выживаемость не превышае 6-12 месяцев. При небольшой степени поражения (< 30% клубочков), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший ГН (например, IgА-нефрит, постстрептококковый), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.
При умеренном поражении (30-50% клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения все равно развивается терминальная почечная недостаточность.
Для умеренно-протеинурической формы хронического гломерулонефрта характерна изолированная протеинурия, которая может колебаться от 0,5 до 2,0 г/сут, но чаще составляет 0,5-1,0 г/сут.
Протеинурически-гематурическая форма характеризуется такими же значениями протеинурии, сочетающейся с гематурией.
Как особая форма выделяется гематурический нефрит (при наличии отложений иммуноглобулина А в клубочке – IgA-нефропатия или болезнь Берже) гематурия более 20 в п/зр., в то время как протеинурия не превышает 0,5 г/сут. Течение гематурической формы, в особенности если оно носит волнообразный характер, наиболее благоприятно. При этой форме ГН хроническая почечная недостаточность может возникать через десятилетия от начала заболевания.
Нефротическая форма характеризуется нефротическим синдромом без сопутствующей артериальной гипертензии, гематурия отсутствует или незначительна. Нефротический синдром проявляется отеками (от пастозности голеней до анасарки), гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротинемией, гиперхолестеринемией.
Гипертонический вариант наиболее редок и появляется артериальной гипертензией и умеренно выраженным мочевым синдромом (протеинурия не выше 3 г/сут и/или гематурией).
Смешанная форма ГН подразумевает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии.