V. Данные объективного исследования (status objectivus)

Общие данные.

1. Общее состояние больного.

2. Температура тела, пульс, дыхание.

3. Рост, телосложение, упитанность (масса тела).

4. Исследование кожи, слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатической, мышечной, сосудистой, костной систем, полости рта.

5. Исследование сердца и лёгких.

6. Исследование брюшной полости.

7. Исследование мочеполовой системы.

8. Исследование эндокринной и нервной систем.

Данные исследования органа или области тела, где локализован патологический процесс (status localis).

1. Осмотр. Описать положение органа, его форму, цвет кожных покровов, наличие кожных складок и нормальных кожных линий, сосудистого рисунка, прозрачность тканей, направление оси органа, привести данные сравнения симметричных частей тела, сравнения парных органов.

2. Активные движения: объём движений, угол подвижности суставов, степень ограничения движений, болезненность при движении.

3. Пассивные движения: объём движений, болезненность, патологическая подвижность.

4. Перкуссия: характер звука - тупой, высокий, коробочный; границы притупления, локализация притупления и перемещение зоны притупления при изменении положения тела, органа.

5. Пальпация: указание на положение, форму, величину припухлости, консистенцию, болезненность, подвижность (смещаемость), напряжение мышц, наличие следов на коже от давления, пальпации; наличие флюктуации, состояние местной температуры; определение звуковых симптомов (например, хруст, треск, крепитация, наличие патологической пульсации).

6. Аускультация: наличие сердечных тонов, их звучность, ритмичность; характер лёгочных шумов, наличие перистальтических кишечных шумов, дополнительные шумы при выслушивании крупных сосудов.

VI.План обследования больного

Лабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные исследования. Пункция. Биопсия.

VII.Предварительный диагноз

Для установления и обоснования предварительного диагноза необходим тщательный анализ полученной информации с учётом соответствия выявленного синдрома (комплекса симптомов) тому или иному синдрому, известному из учебника, разборов, по результатам обследования ранее курируемого больного.

В первую очередь при анализе материалов, полученных в ходе обследования больного, необходимо определить поражение той или иной системы органов - дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной, нервной, опорно-двигательного аппарата. Затем сгруппировать симптомы по признаку общего механизма развития и отношения к определённому органу, т.е. определить ведущий синдром и сопоставить его с известным ранее синдромом. При сходстве сопоставляемых синдромов и проявлений течения болезни с таковыми при известных заболеваниях устанавливают предварительный диагноз.

VIII.Клинический (окончательный) диагноз

Клинический диагноз устанавливают на основании полного обследования больного.

IX.План лечения больного. Определение показаний и противопоказаний к операции.

Срочность операции, характер предполагаемой операции

X.Методы лечения

1. Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учётом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

2. Оперативные: вид операции.

XI.Прогноз

1. Для жизни.

2. Для полного выздоровления.

3. Для восстановления трудоспособности.

ЭПИКРИЗ

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведённого лечения. Заполняют эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.

В эпикризе должны быть отражены следующие основные положения.

1. Дата поступления и срок пребывания в больнице.

2. Развёрнутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, его стадию, наличие сопутствующей патологии, осложнения основного заболевания.

3. Обоснование диагноза с перечислением основных симптомов, данных лабораторного, инструментального, функционального, морфологического (гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала) исследований.

4. Проводившееся лечение с указанием выполненной операции, дополнительного лечения - антибактериального, иммунотерапии, физиотерапии.

5. Послеоперационное течение с указанием осложнений.

6. Состояние больного на момент выписки с указанием его трудоспособности.

7. Рекомендации дальнейшего лечения с указанием лекарственных средств, методов лечебной физкультуры, диеты, санаторного лечения, необходимости наблюдения врачами других специальностей.

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти больного.