Ортопедическая стоматология / 71.Леманн - Основы терапевтической и ортопедической стоматологи

Пломбирование полостей вкладками

ке) пульпы зуба. Края полости следует слегкапреимуществом

является

тщательная

-при

срезать,

стенки

должны

незначительно

пасовка, тогда как вкладки из керамики или

расходиться

(рис.

12-9)

Моделирование композитного

материала

требуют

фиксации

вкладки

в

воске

можно

проводить

в

полости

композитными

клеями, а

рта

пациента,

поскольку

вкладки

этого

специальными

типа

фиксировать

обычными

обычно

небольшие, тонкие

и

их

galvanoinlay можно

обработка

способами (фосфатным цементом) Благодаря

(припасовка и цементирование) очень сложна. этому

ее

можно

использовать, в

отличие

от

Качественное выполнение вкладки -

гарантия адгезивных

пломб,

когда

апроксимально-

ее долговечности.

пришеечный уступ расположен за пределами

непротравленной эмали.

Композитные

вкладки

можно

изготав-

12.2 Пломбирование полостей с

ливать прямым и полупрямым методом(в

полости рта пациента за одно посещение) или

помощью вкладок из

непрямым

методом (в

лаборатории)

материалов цвета

Керамические

вкладки

изготавливают

естественных зубов

полупрямым и непрямым методом. Различия в

Все

чаще

пациенты

отказываются

от

подготовке

полости

под

металлическую

плом-

и

под

вкладку, закрепленную

бирования

амальгамой

полостей

в

вкладку

боковых

незначительны.

Подготовка

для

зубах,

обосновывая

свое

решение

-

адгезивно,

ток

сикологическими,

экологическими

или

керамических вкладок и для вкладок из

- эс

тетическими

причинами.

Если

даже

композитных материалов одинакова, поэтому

врачу

удается

убедить

пациента,

что

они рассматриваются одновременно.

токсичность

Условие

применения

вкладок из мате-

амальгамы

незначительна,

пациент,

несмотря

риалов

цвета

естественных зубов-

это,

в

на это, требует выполнения пломбы,

имеющей

первую очередь, оптимальное соблюдение

эстетический

вид

Поскольку

пластические

полости

ртаУ

пациентов

не

композитные

материалы

из-за

гигиены

недостатков

нарушения

жевательной

химического

и

физического

допускаются

свойства

пригодны только для пломбирования полостейфункции

или бруксизм

Краями

полости

незначительных

размеров

без

должны

быть

непротравленные

участки

нагрузки

в

используется

- ад

процессе

жевания

или

передних

,

эмали, особенно, когда

зубов

поэтому в таких случаях следует использовать

гезивная фиксация вкладки. Во многопо-

верхностных

полостях

на

апроксимально-

керамические

вкладки

или

вкладки

из

границе

сохраняют

участок

композитных

материалов.

Отдельный

пришеечной

вид

шириной не менее1 мм. Полость на

вкладок - это облицованная керамикой

т.

н.

эмали

жевательной

поверхности

должна

иметь

galvanoinlay,

т.

е

вкладка,

модель

которой

глубину

1,5

мм,

стенки

формируют

изготавливается

на

культе

восстановленного

в направлении

коронки

зуба

и

электрогальваническим

расходящимися (6°)

способом

Апроксимальную

камеру

и

все

покрывается

тонким

слоем

.

зуба

золота

углы

следует

незначительно

Препарирование

полости

и

снятие

внутренние

оттиска

Края

полости

не

делают

проводят

традиционно

Затем

тонкий

закруглить

слой

поскольку

выступающие

за

золота

покрывают керамической

скошенными,

облицовкой.

основания

вкладки

каемки

легко

Такое

решение

наиболее

приемлемо

пределы

для

(рис. 12-10). Края

полости

пациентов,

хотя

край

золотой

вкладки

отламываются

бывает

виден. Однако бесспорньш

должны быть легкодоступными для про-

145

давление,

чтобы

достичь

оптимальной

1,5 мм

твердости

и

припасовки. Улучшенные

таким

образом

вкладки

из

композитных

материалов

не дают усадку в процессе полимеризации,

прокладка

негигроско-пичны, т. е- имеют

лучшие

физические

свойства.

Для

изготовления

вкладок

из

композитных

материалов

используют

материалы

с

большим

содержанием неорганических наполнителей.

Рис. 12-10. Минимальная ширина и глубина полости Приготовленные

общепринятым

непрямым

под вкладку из композитного или керамическогометодом

вкладки

делают

возможным

материала составляет 1,5 мм

оптимальное

формирование

жевательной

поверхности

и

их

апроксималь-ных

поверхностей. После снятия оттиска и

ведения гигиенических процедур. В

кач ствеизготовления

гипсовой

модели

им

придают

прокладки

можно

использовать

фосфорный

форму

в

артику-ляторе-

соответствующую

цемент

и

материалы

густой

консистенции.

Такие вкладки отличаются высокой точностью.

Использование

проницаемых

материалов

из

композитных

материалов

Вкладки

(кислоты

и

мономер) может

вызвать

фиксируют в полостях адгв-зивной техникой.

раздражение пульпы

и привести к длительной

часть

вкладки

должна

быть

сверхчувствительности леченного зуба.

Нижняя

шероховатой.

Перед

фиксированием

следует

изучить особенности прикуса пациента и, если

необходимо,

устранить

недостатки.

При

12.2.1 Вкладки

фиксации

используют

коффердамЗуб

очищают

пастой

без

содержания

фтора

с

из композитных материалов

последующим

протравливанием-

Полость и

Вкладки

из композитных

материалов

нижнюю

часть вкладки покрывают тонким

можно

жидкого

синтетического

вещества

изготовить

непрямым

методом, т.

е. снимая

слоем

(bonding},

затем

вкладку

фиксируютком-

оттиск и

изготавливая

модель в

лаборатории,

или прямым методом (в полости рта пациента),

позитным цементом, который затвердевает как

под

влиянием

света, так

и

в

результате

используя

композитный

материал

светового

отвердевания.

Композит

в

этом

химической реакции. С этой целью используют

случае

моделируют

и

отверж-дают

в полости, затем

полимеризационную лампу, направляя пучок

света от краев-Удаление излишка материала

вынимают

и

обрабатывают. Полупрямая

довольно затруднительное, поскольку материал

техника

заключается

в

препарировании

цвет

зуба; тонкие края (куски,

не-

полости и снятии частичного оттиска. За одно

имеет

ровности), образовавшиеся при накусы-вании,

посещение

готовят

модель

из

силикона

высокой

твердости. Саму

вкладку (inlay)

почти невидимы в межзубном пространстве. На

неудаленных

остатках

быстро

откладывается

изготавливают

на

специальной

модели

и

Пломбирование полостей вкладками

вызывающий

в

дальнейшем

изменениямоделив

вкладка приобретает окончательный

пародонте-

вид. Керамические

вкладки

могут

также

В связи с тем, что композитные вкладки изготавливаться техникой отливки (например,

стираются быстрее, чем амальгамовые пломбы стеклокерамика)

или

под

давлением

после

или

металлические

,

вкладкион предварительного

моделирования в воске. В

рекомендованы

для

полостейI

и II

классов. настоящее

время

вкладки

изготавливают

Они

не

должны

полупрямым методом, используя компьютер,

использоваться

для

восстановления

бугорков,

контактирующих предварительно сняв

оптический

оттиск,

т. е.

при

смыкании

- зубовКроме

того, программируют

форму

препарированной

специальный клей,

соединяющий

вкладку сополости.

Система

CEREC

(ceramic

стенкой

полости,

малоустойчив

к

влияниюreconstruction) -

одна

из

многочисленных

среды полости рта. Таким образом показаниякомпьютерных

методик,

используемых

на

для

применения

композитных

практивкладоке. Компьютер не может смоделировать

ограничиваются до восстановления единичных жевательную

поверхность,

поскольку

это

полостей в премолярах и небольших полостейвозможно

только

после

фиксации

вкладки.

в молярах.

Поверхность

вкладки

моделируют, как

правило, при помощи шлифовального камня

или

алмазных

.

дисковВкладки,

12.2.2 Керамические вкладки

изготовленные

таким

способом, не

Под

керамические

вкладки

полости -

отличаются точностью; зазор между вкладкой

пре

парируют

аналогично, как

и

под вкладки

и стенками полости бывает значительным, что

из

может привести к образованию краевой щели.

композитные

вкладки, можно

изготовить

непрямьш или полупрямым

в боковых зубах вкладок, изготовленных при

методом. При

помощи системы CERECБесспорное их

после снятия оттиска, изготавли-ваю'1

две (процедура выполняется за одно

модели - одну из гипса, а другую -

из

огнеупорной массы. На второй

12 Вкладки (inlay) в качестве пломб

посещение), нет необходимости во временных

Керамические

вкдки,

отполированные

пломбах

надлежащим образом, отличаются, как и эмаль,

Другим примером изготовления вкладокустойчивостью

к

абразии, те.

они

могут

полупрямым

способом

является

использоватьсяметод

в качестве overlay

шлифования

(celay).

В

этом

случаеОднако

эти

вкладки

нельзя

считать

восстановление недостающих субстанций зубауниверсальным

способом

защиты

боковых

проводят

в

полости. Вынимают

готовуюзубов До настоящего времени окончательно не

вкладку (inlay)

из

синтетического

материала, изучено

свойство

композитных

цементов

затем проверяют

жевательную

поверхность. соединяться

как с эмалью, так и с

При

помощи

керамическим

материалом

Техника

специально

запрограммированного

шлифовальногоизготовления

вкладок

трудоемкая

и

аппарата

изготавливают

дубликатдорогостоящаяиз

Дополнительно

при

каждой

керамического блока, т. е собственно вкладку.

адгезивной

фиксации

вкладок

в

полости

Керамические

вкладки

фиксируют

- долженана

быть

сохранен

участок

-

непрот

логично,

как

и

адгезивные

композитныеравленной

эмали,

поэтому

они

редко -

ис

вкладки.

Предварительно

их

следуетпользуються в пришеечных полостях.

протравить кислотой, затем силанизиро-вать

Следует упомянуть о том,

что керамические

специальным

раствором,

а

после

нанесениявкладки - в отличие от вкладок из золота - не

связующего

вещества

зафиксироватьпрошли многолетних клинических испытаний,

специальным композитным цементом (рис 12подтверждающих

целесообразность

их

более

11).

широкого использования

После

эндодонтического лечения(пульпы изготовления

(анкеры),

выполняющие

зуба)

часто

сохраняется

незначительноефункцию

опор

для

пломб

из

пластических

количество

твердых

субстанций , материаловзуба .

Как

вспомогательные

средства

недостаточных

даже

для

фиксации

- дляорто

стабилизации

зубов

с

леченными

педической коронки, при этом твердые тканиканалами

используються винтовые

(для

зуба хрупкие и легко разрушаются Такввимнчивания)

или/и

цементированные

образом после лечения каналов необходимок рневые вкладки (штифты, стержни) Это

укрепить коронки зубов, особенно передних. возможно

только

в

случае

полностью

С этой

целью

можно

использоватьлитые вылеченного зуба.

штифты заводского

Все

системы,

в

которых

используются

готовые

вкладки

заводского

изготовления

(рис. 13-1), предусматривают препарирование

пластическое восстановление

запломбированого

корневого

канала

стандартными

борами

В

подготовленную

таким

образом

полость

вводят

корневую

вкладку, ретенция которой зависит от длины.

Обязательное

условие:

длина

вкладки

не

должна

превышать 2/3

глубины

канала.

То

есть,

вкладка

должна

по

длине

соответствовать

высоге

клинической коронки

зуба Оптимальное расстояние от верхушки

вкладки до верхушки корня составляет 4 мм В

зависимости от длины корня это расстояние

может увеличиваться, так как при введении

вкладки

в

канал

необходимо

избежать

проталкивания пломбировочного материала за

пределы

верхушки

корня. Конические (в

сечении) вкладки имеют низкую ретенцию, в

отличие

от

вкладок

с

параллельными

запломбированный

стандартный

стенками и рекомендованы для зауженных

каналов Введенная в канал вкладка не должна

штифт

иметь

большую

толщину, поскольку

в

этом

корневой

канал

заводского

изготовления случае можно срезать слишком много дентина

Рис.

(анкер) в канале, что приводит к разрушению корня

13-1.

Восстановление

зуба с

леченными

каналами

со значительно

разрушенной

Существует мнение, что стенки вокруг кана-

коронкой

При

восстановлении использованы

стандартные

штифты (анкеры) заводского

изготовления,

зафиксированные

цементом

Коронко-вая

часть

восстановлена пластмассой

1 40

13 Востановление з\ бое при помощи корневых вкладок

литая

того, они должны иметь параллельную форму,

корневая

резьбу

винта

с

выводными

канавками,

вкладка

достаточную длину и диаметр, устойчивость

против коррозии, не оказывать раздражающего

действия на окружающие ткани, стандартные

размеры.

Литые внутриканспьные втадки (рис 13-2)

цемент

можно изготовить двумя методами прямым и

непрямым

При

прямом

методе

после

препарирования

канала

в

него

вводят

соответственно подобранный литой штифт, а на

нем

восстанавливают

коронковую

часть

запломби-

непосредственно

в

полости

рта

пациента

Для

восстановления недостающих участков коронки

рованный

используют

пластические

материалы.

канал

Подготовленную

таким

образом

вкладку

Рис. 13-2. Восполнение клинической коронки зуба сотливают

традиционным

способом. Можно

леченными каналами при помощи литой корневойтакже

смоделировать

индивидуальные

вкладки

корневые

вкладки, а

затем

на

них

восстанавливать коронковые части зуба Эти

вкладки отливают аналогично, как и другими

ла должны иметь толщину не менее 1 мм, хотя методами С целью оптимального расположения

принято

считать,

что

поперечное

сечениеследует

сформировать

в

канале

,полость

вкладки

должно

со-ставлягь1/3

диаметра предотвращающую вероятный поворот штифта

корневого

канала.

Применяемые

При непрямом методе после снятия оттиска

внутриканально вкладки (штифты,

стержни)

канала все последующие

операции выполняют

разделяются

на цементируемые в лаборатории

В

канал

вводят

стандартный

винтообразные

и

цементируемые

гладкштифте

и снимают оттиск. Штифт удаляют

штифты Винтовые штифты вводятся в канал, одновременно

с

оттиск-ной

массой, в

которой

предварительно подготовленый при помощион остается

специального бора с нарезкой по

размеру, Корневые

вкладки,

штифты,

анкеры

и

соответствующему

штифту.

Штифты

этогоподобные

ретенционные

приспособления

вида

обязательно

должны быть

круглымификсируют в корневом канале при помощи

Цементированные

винты

или

анкерныецементов (фосфатных .стеклоиономер-ных)(см

штифты

отличаються

оптимальной

ретенциейраздел 16 11)

По Guldener, кроме

Приступая к рассмотрению видов и

способовнаправляющих)

находятся

без

контакта

в

ортопедического

восстановления,

необходимо дисокклюзии. Только направляющие

зубы,

т.

е. передние зубы нижней челюсти и верхние

вкратце ознакомиться с общими принципами

окклюзионных

взаимоотношении

зубныхзубы-антагонисты находятся под нагрузкой.

рядов. Вначале

следует

напомнить

основныеОтдельные

недостающие зубы и прежние

контакты

между

зубами

можно

цели ортопедического лечения, главные из

которых -сохранение

зубочелюстной

системывосстанавливать

при

помощи

разных

видов

в здоровом состоянии или ее восстановление, ортопедических

средств (например,

не

только

в

функциональноммостовидныеили

протезы).

Направленность

фонетическом,

но

и

в

эстетическом

-отноотносительно

клыков

и

передних

зубов

шении. Важное

значение

имеют

не

толькоприменяется,

в

первую

очередь, при

сохранение зубов, но

и

всех

составляющихвосстановлении полной (нормальной)

зубной

зубочелюстной

системы.

Приступая

системык

,

в

меньшей

мере-

при частичном

запланированному

лечению,

необходимо,

в отсутствии

зубов, при

наличии

передних

первую

очередь,сосредоточиться

верхнихна

и

нижних

зубов

или

когда

возможностях

восстановления

существуют

условия

их

стабильного

правильных

окклюзионных

взаимоотношений. Различают восстановления.

следующие типы окклюзии*:

Односторонне

балансирующая

окклюзия

а) окклюзия, направление

которой

наблюдается

при

незначительной -

сти

опре-

деляется

клыками

и

передними

раемостизубами

передних

зубов(стираемость

со

(направление

по

клыку

со

стороныстороны латеротрузии

слишком

незначи-

латеротрузии

при

дисокклюзии

тельна для образования дисокклюзии зубных

остальных

зубов на стороне латеро- и ме-диотрузии);

дуг). Боковые

зубы

латеротрузионной

б)

односторонняя

балансирующая

окклюзиястороны

вместе

с клыками(а также

с

-пе

(групповой

контакт

зубов

на

реднимистороне зубами латеротрузионной стороны и

латеротрузии

при

дисокклюзии

зубов височнона -нижнечелюстным

)суставом

стороне медиотрузии);

принимают участие в движениях нижней

в)

двусторонняя

балансирующая

окклюзиячелюсти.

(групповой

контакт

зубов

на

сторонеДвусторонне

балансирующая

окклюзия

латеротрузии

и

во

всевозможных

местах используетсяна , когда в жевательном аппарате

стороне

медиотрузии).

Техника

клыковой

инедостает направляющих передних зубов. Это

резцовой

направленности

движения

происходит

при

мезиаль-ном

прикусе

наиболее

проста в

реализации, так

как

почти

все

зубы(прогения), обычном открытом прикусе или

(кроме

при

отсутствии

передних .

зубовЕсли

отсутствуют

передние

зубы

при

наличии

других зубов, возникает необ-

ходимость

создания двусторонней

баланси- - пространственное расположение зуб-1 ных дуг,

рующей

окклюзии (когда

при

латеротрузиив часности челюстей, отно- 1 сительно черепа и

отсутствует дисокклюзия в

боковых

зубах

суставов;

ч

стороны медиотрузии, а также,

когда

они

не- пространственное определение на-'

поддаются

восстановлению).

Отсутствие всех

правлений движений в суставах. Это

возможно благодаря:

зубов одной или обеих челюстей также ведет к

двухсторонней балансирующей окклюзии, т. е. - правильному взаиморасположению :

при

полных

протезах. Такое

же

моделей челюстей относительно друг'| Друга;

явление

наблюдается при частичных протезах, сходных

• J

с полными протезами.

-

правильному

расположению

моделей^

Условиями

для

осуществления-

относительно

черепа

и

суставов ар-,

пе

4

речисленных принципов окклюзии являются:

тикуляторе;

- определение

взаиморасположения

-

правильному

формированию

и <>»{расп

зубных

дуг;

ложению в артикуляторе передних »;

задних составляющих движения.

Перед рассмотрением

различных

видов

правила. Например,

изготавливая

этого

ортопедических конструкций следует вкратце частичный

съемный

протез,

можно

укоротить

охарактеризовать

виды

протезного

ложа

клиническую

коронку

,

зуба

удлиненную

(строение и свойства). Протезным

ложемпланирующуюся под кламмер, даже до уровня

может служить:

десневого

края. Таким

образом

сокращается

- зубы или корни зубов;

уравновешивающее

плечо

зуба, удлиняется

- искусственные корни зубов (имплан-таты);

плечо

опоры.

Мероприятия,

направленные

на

- беззубые участки челюстей.

увеличение

устойчивости зуба к нагрузке,

будут

рассмотрены

в

соответствующих

разделах

ортопедической

стоматологии.

Следует

подчеркнуть,

что

зубы,

имеющие

15.1 Зубы

здоровый пародонт, можно больше нагружать,

Пригодность

естественных

зубов

к -

но в разумных пределах. Увеличение нагрузки

пере

границах

приводит

к

увеличению

несению

нагрузки

протезами

зависит

в

таких

от

степени

их

разрушения

и

количества волокон периодон-та и укреплению

состояния - удер