Ортопедическая стоматология / 71.Леманн - Основы терапевтической и ортопедической стоматологи

Экстирпация живой пульпы и обработка корневого канала

инструмента за верхушк и травмиро-вания

тканей пародонта, с другой -предотвращают

наличие

в

канале

остатков

пораженной

пульпы Длину зуба измеряют от верхушки

бугорка или резцового края до анатомической

верхушки корня (см.

раздел 3). Упоминая о

длине

канала,

предназначенного

для

пульпа

пломбирования,

имеют

ввиду

расстояние

зуба

между

индивидуально

определенной

ретенцион-ной

точкой (чаще

всего

это

бугорок

зуба

или

резцовый )

икрай

физиологическим

отверстием (foramen

physiologicum)

корня (рис.

10-5).

Физиологическое отверстие - это самое узкое

место корневого канала в области верхушки,

где

обычно

расположена

граница

цемент-

Рис. 10-4.

дентин, часто

называемая эндодонтической

При

прижизненной

экстирпации

свод

камеры

и

пульпу

в

канале

удаляют

верхушкой Анатомическая верхушка— это

стерильным

шаровидным

бором

Стенки

камеры

верхушка корня На рентгеновском снимке

срезают до

можно четко определить рентгенологическую

такой степени, чтобы обеспечить свободный доступ

к корневым каналам

верхушку.

Определяя

длину

канала, следует

вычесть 1 мм от рентгенологической длины, т

е.

длина

канала

должна

достигать

эндодонтической верхушки. С целью точного

дывают коффердам (см.

раздел

9.2).

Слеопределения

длины

рекомендуется

сделать

дующий

этап - удаление

свода

камеры. рентгеновские снимки после

Процедура

выполняется

стерильным -

ша

ровидным

бором

или

алмазным

камнем

Дальнейшее

задание -

удаление

коронко-вой

(камерной)

пульпы.

После

остановки

пульпа

кровотечения

3%

раствором

перекиси

- дентин

водорода

следует

так

сформировать( . е

цемент

расширить)

камеру,

чтобы

обеспечить

физиологическое

отверстие

максимально упрощенный доступ к корневым

(эндодонтичес-кая

каналам

(рис.

10-4).

Только

после

этого

верхушка)

удаляют

пульпу

канала

пульпоэкст-рактором,

анатомическая

верхушка

затем

промывают

канал3%

раствором

(верхушка

корня)

перекиси

водорода,

останавливая

рентгеновские лучи

рентгенологическая

кровотечение в области верхушки корня На

верхушка

рентгеновском снимке измеряют длину зуба иРис.

10-5.

Строение

верхушки

корня

Граница

определяют

отдельно

длину

цемент-дентин - чаше

всего

самое

узкое

место

каждого корня,

канала,

которая

называется

физио-

который предполагается расширить

верхушки

логической

верхушкой

Анатомическая

верхушка

Определение длины корневого канала—

корня расположена приблизительно на1мм

ниже

обязательное

условие

успешного лечения

ПроекцияС

верхушки

корня

на

рентгеновском

одной стороны — избегают попадания

снимке - это рентгенологическая верхушка.

Пломбирование корневых каналов

удаляться

из

него,

не давать усадки. Плом- кими нестандартными

стержнями(рис 10-6),

бирование

канала

можно начать толькоприо этом

полость

зуба

плотно

заполняют

том случае, если зуб не болит, канал cvxou ицементом

После

пломбирования

всегда

отсутствует

неприятный гнилостный

запахделают контрольный

рентгеновский

снимок.

Канал

наполняют

при помощи ручного Вылеченныеили

боковые

зубынеобходимо

электрического

инструмента,

используя покрыть с жевательной стороны вкладками

разные

способы, в

частности

стандартныеили ортопедическими коронками,

так как они

гуттаперчивые стержни. Так как стержни не податливы

на

слом

Из

аналогичных

полностью заполняют канал, предварительносоображений

передние

зубы

укрепляют

вводят

пасты

разных видов(sealer). Стержнивнутриканальньш шини-рованием (стержни,

имеют

заранее

определенную

длинуметаллические вкладки). Зубы

с

большими

толщину На заключительном этапе можнополостями в твердых тканях покрываются

дополнительно уплотнить пломбу тон

ортопедическими коронками.

Пломбирование

можно

провести

странствахдвумя.

В настоящее

время

в

полость

способами.

Прямой

способ

заключается

вводят

материалы

в

таком

состоянии, чтобы

пломбировании

пластическим

материалом, они

поддавались

пластической

обработке

косвенный способ-это использование вкладкиПосле

введения

материала(insertion)

(inlay),

изготовленной

в

лаборатории. Во моделируют

окклюзионную

поверхность

втором случае необходимо снять оттискспециальными

инструментами.

Поверхность

подготовить

гипсовую

модель . должназубабыть сформирована так, чтобы при

Существуют

пластические

материалы

смыканиидля

или

других

артикуляционных

временных

пломб, предназначенные

длядвижениях

не

возникали

помехи. После

заполнения полостей перед их окончательнымзатвердевания

пломбировочного

материала

пломбированием.

Классификация

пломбнеобходимо отполировать все поверхности.

зависит от способа их наполнения(прямой,

косвенный),

использованного

материала

(амальгама,

композитный

материал),

локализации

заполняемой

полости(щечная, 11.1 Пломбы из амальгамы

окклюзионная)

и

количества

запломбированных

по-верхносгей

Так, если Амальгама образуется в результатесоединения

пломба

находится

только

на

жевательнойметаллов в виде порошка (опилок) и ртути.

поверхности, то она называется окклюзионной, Амальгама

-

это

обычный

материал

для

если она охватывает и жевательную и одну изпломбирования

полостей

на

жевательных

ап-роксимальных

сторон,

то

это

окклюзионповерхностях

боковьк

зубов

(I

и II класс

но-мезиальная, или окклюзионно-дисталь-ная. полостей по Блэку) и восстановления зубных

Пломба, охватывающая все три поверхности, бугорков

называется

мезио-окклюзи-онно-дистальной Отвердевшие

амальгамовые

пломбы

(МОД).

длительное время высвобождают остаточное

Методика

пломбирования

различныхколичество ртути. Продолжительность этой

полостей,

т.

е.

пломбирование

разнымиреакции

уменьшается

вследствие

тщательного

пластическими

материалами,

одинакова

Вполирования

пломбы.

Через

несколько

дней

первую

очередь

удаляют

ткань, пораженную отмечают достаточное высвобождение ртути из

кариесом,

и

покрывают

дентин-ную

рануамальгамы

Количество

ртути, получаемой

прокладкой.

Если

полость

расположенапероральнов

из

пломб

даже

довольно

больших

нескольких

плоскостях,

для

точногоразмеров, значительно

меньше

количества

воспроизведения

формы

зуба

используютртути, получаемой с пищей. Однако следует

специальные

матрицы.

Чтобы материал

избегатьне

использования

амальгамы

у

детей,

проникал в десневую борозду (sulcus), следует беременных

женщин,

а

также

у

пациентов

с

надлежащим

образом

заклинить

матрицузаболеваниями

почек

Не

рекомендуется

межзубных про

ставить амальгамо-

128

Пломбы из амальгамы

щечная поверхность

рируют

поперечные

фиссуры,

т. -е

кра

полости должны находиться между буграми в

форме

треугольника

и

апрокси-мально

параллельно его краям(рис. 11 -1). Переход

боковых стенок в дно слегка закруглен, что

предотвращает

напряжение

амальгамы

в

процессе

затвердевания,

которое

может

вызвать

слом

бугорков(рис. 11-2). Глубина

язычная поверхность

отпрепарированной полости должна быть не

менее 2 мм, а ее стенки - слегка сходящимися

рис. 11-1. Очертания краев кариозной полостик

поверхности (ретенционная

форма).

на жевательной поверхности нижнего мо-чяра

Участок апроксимального края не подрезают,

вые пломбы

в

непосредственной

так как это значительно его ослабляет (рис 11-

близости

с

3). Обязательно удаление эмали без дентина,

металлическими вкладками или коронками из-поскольку нависающие участки

за

возникновения

электрогальванической

коррозии

и

значительного

высвобождения

свободной ртути

Правила препарирования полостей по Блэку

предназначались, собственно, для

пломб

из

ковкого

золота.

Со

временем

они

стали

- - - - эмаль

применяться также и в случае амаль-гамовых

пломб, но в модифицированном виде. Блэк

рекомендовал полное удаление краев полостей

на участках естественного самоочищения, что

----

дентин

-

-

было

залогом

пульпа

возникновения

вторичного

(экстенсивная форма) Принято считать, что

края пломбы должны находиться на участке,

правильно

где

существует

доступ

для

механической

очистки зубов. Если наблюдается склонность к

кариесу

(значительная

активность)

или

при

значительных кариозных полостях, действует

принцип

Блэка «расширение

с

целью

язычная

предупреждения» (extension for prevention).

щечная

поверх-

поверх-

11.1.1

Полости

I

класса.

Фиссурный

ность

ность

кариес,

возникающий

в

одной

точке, уг-

лубляется, разрушая

эмаль, к

эмалево-

дентинной границе. Полость на жевательной

неправильно

поверхности

должна

быть

сформирована

так,

Рис. 11-2. Препарирование полости под пломбу из

чтобы

легко

удалялись

кариозно

измененныеамальгамы

заключается

в

формировании

слегка

ткани

Одновременно

с

основными

конусообразных

стенок

Таким

образом

полости

фиссурами

ретенционную

форму

Углы

между

препа

придают

стенками и дном должны быть закруглены Это

предотвращает

возникновение

напряжений

амальгамы и разламывание коронковой части зуба

129

должно

быть

дивергентным

жевательной

поверхности

Это предотвращает

разламывание

-эмаль

эмали легко отламываются в процессе жевания

- дентин

пищи

После

формирования

полости

выглаживают, чтобы мелкие осколки призм и

ослабленные структуры эмали не ухудшали

адаптацию краев пломбы

наблюдается

/

,

В

нижних

премолярах часто

поражение

кариесом

обоих

Рис. 11-4.

В нижних премолярах

оба углубления

окклюзионных

углублений, несмотря на то,

что верхний край(ямки)

следует

препарировать отдельно(а)

Ось

эмали

в

норме В этих

случаях оба

препарированной полости должна быть параллельна

очага

оси коронки зуба (б)

препарируют раздельно (рис 11-4) Необходимо

помнить, что, учитывая

направленность

коронок

премо-ляров,

кариозные

полости

формируют параллельно оси коронки, а не оси

зуба

В

молярах

верхней

челюсти

жевательной поверхности зуба расположен т н

поперечный

гребень (cnsia

transversa)

Он

предохраняет

нижнюю

челюсть

от-

со

скальзывания

при

смыкании

челюстей,

поэтому его не удаляют при препарировании

полости,

особенно,

если

отсутствуют

болезненные

изменения

Сохраняяcrista

transversa, препарируют две отдельные полости

(рис 11-5)

Рис. 11-5.

В верхних молярах, сохраняя

cnsta

transversa,

можно

препарировать

две

отдельные

полости, если они не повреждены кариесом

130

Пломбы из амальгамы

11.1.2 Полости II класса. Кариозно Препарируя переход окклюзионной полости в

измененные ткани в полостяхна апрокси- апроксимальную

(устье),

максимально

мальньи

поверхностях,

при

сохраненной

сохраняют здоровые ткани зуба Придесневой

зубной дуге,

можно

удалить

только с -

же

апроксимальной

полости

должен

край

вательной

поверхности Полости

в зубах, не располагаться

над

краем

, десныесли

граничащих

с

соседними

зуба, могути кариозный

процесс

находится

на

начальной

препарироваться иначе (т

е

от

поверхности

Контакт

со

смежным

зубом

стадии

полости) Это означает, что полости II класса сохраняется

при

любых

условиях

являются

сложными

Полости

на

жевательной

Апроксимально-пришеечный уступ должен

поверхности препарируют аналогично I классу формироваться

перпендикулярно

оси

Апроксимальную

полость

препарируют

в

коронки, при этом слегка(плоско) опадая с

форме ящика с округленными переходами (рис внешней

стороны

в

середину

полости

11 -6), это ре-тенционная, слегка сходящаясяАпроксимально-щечную

и ап-роксимально-

форма

язычную стенки полости,

если это возможно,

расширяют до тех пор, пока зазор между

данным зубом и соседним составит около0,5

мм (рис 11-7)

Все

переходы

вертикальных

стенок в горизонтальной плоскости(углы)

должны

быть

закруглены, после

формирования

полости

стенки

выглаживают

Обязательное

условие -

снятие

апроксимально-пришеечного уступа наискось

на 10° Как упоминалось ранее (см раздел 11 1

1), в нижних премолярах и верхних молярах

следует

сохранить

поперечные

утолщения

эмали (т н край) И в этом случае эмаль

имеет самостоятельную ретенционную форму, б -

мм в полостях И класса под пломбу из амальгамы

расширяющие поверхности (extension) расположены

Край полости становится доступным для очистки

под углом 90° к поверхности зуба

при гигиенических мероприятиях

131

11 Пломбы из пластических материалов

щины Дентинные штифты(припульпар-ные)

без дентина удаляется с цепью предупреж-

дения дальнейших сломов

должны

проникать

в дентин на глубину2мм,

при

этом

сохраняя

расстояние

от

эмалево-

11.1.3 Восстановление зуба при помощи

амальгамы.

Бугорки

,зубапораженные дентинной границы 1,5 мм

кариесом,

могут разрушиться

при

Правильно

установленная

амальгамо-вая

жевании

пломба эффективна в течение длительного

Поэтому их необходимо удалить и заменить

пломбой

(например,

амальгамой)

Бугорки времени

Несмотря на

,

точто

эти

пломбы

можно также

уменьшить(3-4 мм), а

выделяют незначительное количество ртути,

при

необходимости

укрепить,

препарируя они

не

представляют

угрозы

здоровью, что

дополнительные

ретенционные полости(рис подтверждают современные исследования

11-8а), однако этого недостаточно при утрате

всего бугорка В таких случаях необходимо ис-

пользовать до полните чьные ретенционные

элементы,

такие

как пробш.

винты,

11.2

Пломбы

композитн

припучьпарные

штифты (рис

11-86)

материалов

Амальгамовая

часть

над

стержнем

восста-

новленно! о бугорка достигает 2 мм тол-

Композитные пломбировочные материалы-это

синтетические

материалы

цвета

естественных

,

зубов

упроченные

неорганическими

наполнителями

В

полость

они вводятся в состоянии, обеспечивающем

амальгама

пластическую обработку, и от-верждаются в

результате

химических

реакции

или

под

дополнитель-

влиянием

световой

полимеризации

ная камера

Композитные

материалы

менее

стойкие

к

прокладка

стираемости,

чем

амальгама, они

не

только

уменьшаются в объеме в процессе огверждения

(полимеризации), но и увеличивают свой объем

под воздействием тепла По этой причине они

не могут использоваться как универсальный

материал для пломбирования боковых зубов

Разработка

композитньк

материалов

была

мин 2 мм

обусловлена

поиском

материала

для

пломбирования

фронтальных

зубов

Эти

мин 2 мм

материалы

могут

также

использоваться

для

пломбирования полостей 1 класса, но только в

макс 2 мм

случае, если

они не находятся

в

окклюзии

с

зубом-антагонистом, а

также

полостейV

припульпар-

класса,

особенно

по

эстетическим

ный штифт

соображениям Их применяют также в полостях

Рис. 11-8.

Восстановление амальгамой

незначительных

размеров 11

класса

при

бугорка,

что

окклюзия

имеет

опору

на

укороченного или

утраченного

во

время

условии,

лечения

зубы, а не на пломбы Пломбы из

Восстановление можно укрепить дополнительными,

здоровые

вспомогательными камерами (а) или ретенционными композитных

материалов

укрепляют

при

припульпарными штифтами (б)

помощи тех-

.32

11 Пломбы из пластических материалов

затвердевание,

используют

матрицы

полости. Композитные материалы вносят после

накладывания коффердама (рис-11-11). Однако,

синтетических

материалов,

пропускающие

свет.

Исследования

Maier

(1991) под- если пришеечный

край расположен в

цементе

тверждают,

что

лишь

около50%

полостей (надкостнице)

или

дентине

корня, то чаще

после

препарирования

сохраняют

эмаль. На

краевая щель образуется между композитным

материалом и стенкой полости, не покрытой

основании

этого можно

сделать

вывод, что

эмалью.

Щель

возникает

в

результате