Ортопедическая стоматология / 71.Леманн - Основы терапевтической и ортопедической стоматологи

дата

API

цата

API%

(1

^

(

'7

И

S

^

^

(

И

IV правая сторона

III левая сторона

нижняя челюсть

нижняя челюсть

в

одном

квадранте

с

язычнойвводят зондили

в участке

межзубного

сосочка

вестибулярной стороны (рис 8-1) Показатель, Различают

четыре

степени

развития

выраженный в процентах, свидетельствует озаболевания

(рис.

8-2) Анализируемый

наличии

зубного налета

относительно всехпоказатель

составляет

отношение

сумм

осмотренных мест на зубах. Для определениястепени кровоточивости к числу осмотренных

степени

воспаления

десен

пользуютсяточекизмерений (зубов) При

помощи

этого

десневыми

показателями,

определяющими показателя

врач

может

оценить

степень

степень кровоточивости десен Этот показательсотрудничества

пациента,

реакцию десен

в

зависит

от

степени воспаления-показатель начальной

фазе лечения, сделать на1лядным

кровоточивости из сосочка

для пациента вероятное продвижение в лече-

IV правая

сторона

левая сторона

нижняя челюсть

нижняя челюсть

нии (уменшение воспалительных явлний). В та -

индек

CPITN {Community Periodontal

последнее

время

широкое распространениеIndex

of Treatment

Needs)

Первоначально

получил

показатель

нуждаемости в лечениииспользуемый

только

в эпидемиологических

болезней пародон-

исследованиях, в настоящее время в

Лечение воспалительных изменений пародонта

модифицированном

виде он

используется нойв

налет,

должны быть устранены(напри-

ежедневной практике врача-стомато-дога длямер,

нависающие

края

пломб, края

быстрого и точного определения лечебныхортопедических

коронок).

Выявленные

ка-

потребностей

пациента.

Следует

напомнить, риозные

полости

необходимо

вначале

что

зубная

система

разделена

на

очиститьшесть, а затем временно или постоянно

сегментов.

Предполагаемый

способ

лечениязапломбировать.

Следует

также

провести

планируется

в

зависимости

от

прстепенидварительное

функциональное

лечение

поражения

зубов

отдельно

для

каждогоокклюзии (т- е. шлифование

зубов),

чтобы

сегмента.

Степень

развития

забо-деванияисключить

возможность

перегрузки

. зуба

определяется

на

основании

полной

оценкиПодвижные

зубы,

которые

еще

возможно

пародонта

с

учетом

кровоточивости

послесохранить, шинируют. Обязательной является

зондирования,

наличия

зубного

камня тщательнаяи

очистка

зубов

от

-

нади

глубины

десневых

карманов(табл.

8-1). поддесневого налета и зубного камня (scaling)

Десневые

или

паро-донтальные

карманысодновременным полосканием полости рта

зондируют калиброванным зондом.

растворами,

уменьшающими

образование

Больной

обязан

выполнять

все

указаниязубного налета. Часто вместе с поддесневым

врача по гигиеническому уходу за полостьюкамнем

удаляют

пораженнуюповерхность

рта.

Ретенционные

места,

в

которыхкорня

(костной

ткани)

с

последующим

образуется и накапливается зуб-

шлифованием (root

planing).

Можно

также

соскрести пораженный эпителий кармана и

грануляционную ткань (закрытый кюретаж).

Таблица

8-1.

Определение

индексаCPITN

-

При лечении заболеваний десен(гингивит) и

несложных форм воспалений пародонта у

показателя

нуждаемости

в

лечении

болезней

пародонта.

Степень

развития

заболевания(код) взрослых (parodon-titis marginalis superficialis),

определяют следующим образом:

если глубина карманов не превышает4-6 мм,

О здоровый

пародонт, 1 - кровоточивость

послепародонт можно вылечить на этапе начальной

зондирования; 2 - наличие

над-

и

под-десневого

зубного камня; 3 - наличие карманов глубиной 4-5

терапии. Отшлифованные поверхности корня

мм; 4 - карманы, глубина которых превышает 6 мм.

препятствуют отложению бактерий,

эпителий

может

регенерироваться,

а

одновременно

с

новой

соединительной

тканью

образуется

Объем

Степень

Лечение

новая

зубная

связка(new

attachment).

В

лечебных

развития

случаях

тяжельк

быс-тропротекающих

меропри

заболева

пародонтопатай (подростковое

воспаление

ятий

ния

пародонта,

прогрессирующее

воспаление

у

0

0

нет необходимости

взрослых)

лечение

требует

значительно

I

1

гигиена полости

большего количества посещений.

рта, мотивирование

Число

посещений

на

начальном

этапе

и инструктаж

лечения

зависит

от

состояния

пародонта

и

II

2и3

дополнительная,

степени

сотрудничества

пациента. При

профессиональная

нарушении

указаний

врача, неудовлетво-

очистка зубов

рительной

гигиене

полости

рта

прогнозы

(полирование

неблагоприятны,

а

дальнейшие

терапевти-

поверхности корня)

III

4

дополнительное

ческие процедуры бесполезны. В этом

хирургическое

лечение

117

8 Лечение заболеваний пародонта

случае врачебные процедуры ограничиваютсяинструктажа. Необходимыми

могут

быть

устранением раз в полгода зубного камня, а от повторная очистка зубов и кюретаж

терапевтического и ортопедического лечения

«тяжелых» пациентов следует отказаться

(корригирующее,

дополняющее).

При

невоспалительных

форм

прогрессирующих

пародонтопатиях

после

пародонтопатий

начального

лечения

дополнительно

форм

заболеваний

необходимо

проводить

Терапия невоспалительных

восстановительное

лечение.

Оно

особенно

пародонта состоит вустранении гиперплазии

необходимо

пациентам, у которых не отмечены улучшениядесен (hyperplasia gmgiva) и

лечении атрофии

или

выявлены

вялотекущее

(recession)

Гиперплазия

десен сопровождается

воспаление

ложных

десневых

карманов

пародонта средней тяжести, карманы, глубина

образованием

которых

превышает 6

мм,

обнаженные (bursa

spuria),

являющихся

идеальным

разветвления

корней

или

костные

ретенционным местом для образования зубного

карманы.

поэтому

их необходимо

устранить.

Процедуры

шлифования

налета,

корней

и

поддесневого

кюретажа

выполняют

Путем удаления гиперплазии(гингивэктомия),

при

моделирования

достаточном

доступе

к

операционному

дальнейшего

полю,

карманы

устраняются

и

который

достигается

высеканием

десны

(гингивопластика)

при

за

образованием

зубного

налета

помощи

разных

оперативных

контроль

методов

Для

обеспечения

длительного

(гингивэктомии).

Они

предназначены

улучшается.

не

лечения

следует

систематически

только для устранения зубного налета и камня,

эффекта

контролировать

состояние

и

по

мере

но и

для

устранения

десневого

кармана

и

восстановления

физиологической

потребности продолжать лечение. Гиперплазия

формы

десневого

края.

Следует

отметить,

что

после фармакологической терапии(например,

гидантоин),

как

правило, требует

повторных

хирургические

вмешательства

целесообразны

лишь

в

случае, когда

пациент

гингивэктомии.

согласен

атрофии

заключается

в

лечиться

и

выполняет

все

Лечение

гигиенические

болезненного

процесса, что

требования по уходу за полостью рта

приостановлении

возможно

без

хирургического

вмешательства

8.1.3

Этап

поддерживающего

лечения

(поздний)

направлен

на

Необходим частый контроль наличия зубного

закрепление

и при его обнаружении, удаление

наступившего

улучшения,

а

также

на

налета

убеж-

дение

пациента

в

соответствующей техникой очистки(метод

необходимости выполнения

гигиенических

требований

по

Stillman). В случае дальнейшей атрофии десен и

уходу

за

полостью

рта (устранение

выявлении мест, оттягивающих десневой край

причин

заболевания). С этой целью состояние больных (уздечки,

неглубокое

преддверие),

следует

на

периодически

контролирует

врач. Как

провести

хирургическое

вмешательство

уже

оболочке (френулотомия,

упоминалось,

количество

слизистой

контрольных

углубление

преддверия)

проверок

зависит

от

степени

френулоэктомия,

развития

обнажения

корней

должны

быть

заболевания,

мануальных

навыков

Места

больного

с

использованием

различных

при

выполнении

гигиенических

прикрыты

процедур.

Каждое

посещение

врача

методов хирургического лечения(пластика,

должно

способствовать

улучшению

гигиены

пересадка слизистой оболочки и т п )

полости

Цель

восстановительной

стоматологииные

параметры

каждой

полос. Эти

устранение кариозных изменений в твердыхпринципы

должны

соблюдаться

для

всех

тканях зуба и заполнение образовавшихсявидов

материалов,

используемых

для

полостей материалом, плотно прилегающим по пломбирования,

особенно

при начальном

краям.

При

выборе

способа

лечения(первичном)

препарировании.

Они

могут

учитывается

степень

развития

, кариесамодифицироваться в

зависимости от

способа

готовность пациента содействовать врачу,

тип пломбирования

(подробности

будут

питания

и

. т.Такд,

у

пациентов

рассмотрены

при

анализе

пломбировочных

незначительным

кариесом,

выполняющих материалов)

Начальное

препарирование

гигиенические требования по уходу за зубами, полостей

состоиг

в

удалении

,

тканей

не

все

вьивленные

кариозные

измененияпораженных

кариесом (excavation),

(например,

начальный

кариес)

требуют шлифовании

стенок

полости и

их

очистке

пломбирования (ремине-рализация), однако (промывание,

дезинфекция).

Для

фор-

все

выявленные

полости

должны

мированиябыть

полости,

удаления

пораженных

очищены и запломбированы.

тканей

применяют

механические(фрезы,

В 1889 г. Блэк (Black) разделил кариозныеборы) или

ручные (экскаваторы, долота)

полости на 5 классов:

инструменты.

- класс !•

полости в области фис-сур и

естественных углублений зубов;

-класс!!,

полости

на

апрокси-мальных 9.1 Обеспечение сухого

поверхностях моляров и премоляров;

рабочего поля

- класс

III

полости

на

апроксималь-ных

Одна из задач врача-стоматолога во время

поверхностях резцов и клыков, без нарушенийпроведения

стоматологических

процедур-

углов режущего края,

сохранение

сухого

рабочего

поля

Влага

-класс

IV.

полости

на

апроксималь-ных

на

отвердевание(сцепление)

поверхностях резцов и клыков, с разрушенным

влияет

пломбировочного

материала,

снижает

его

углом режущего края,

качество,

затрудняет

ретенцию

пломбы

или

- класс V. щечные полости в при-

препятствует

осмотру

полости

Некоторые

десневой части коронки. Блэк сформулировал

принципы обработки

полостей,

учитывающиепроцедуры требуют относительной сухости,

определен

иные — абсолютной.

Относительная сухость

достигается при исполь-зовании ватных

валиков

или

слюноотсосов

Наконечник

слюноотсоса

размещают

под

,

языком

непосредственно

в полости рта, а

валики -

в

Рис. 9-1.

Передние

зубы

верхней

челюсти,

изоли-

рованные

при

помощи

коффердама

нять Абсолютная

сухость -

обязателное полостей, материалов и мелких инструментов

условие

всех

эндодонтических

-и

вос

расширители),

способствует

становительных

процедур.

(иглы

Миллера,

Очевидно, чторетракции десен во время процедуры

сухость поля облегчает и другие сто-

матологические

процедуры

Для

создания

абсолютной

сухости

необходимоприменение

коффердама

(эластичной

резины).

В9.2 Устранение кариозных

подобранном

куске

резины

при

помощи

специального

устройства (для

получения

поражений и защита дентиннои

раны

отверстий

разного

диаметра) вырезают

Главная

задача

при

лечении

кариеса-

отверстия и надевают на зуб(зубы), благодаря

чему

коронка

зуба(зубов)

полностью устранение

пораженных

тканей, предотв-

изолируется

от

полости

рта(рис

9-1).

На ращение дальнейшего распространения кариеса

участке

шейки

зуба

коффердам

и сохранение здоровой пульпы зуба Устраняют

плотно

пораженные

ткани

зуба

при

облегает

зуб;

дополнительно

его

(excavation)

можно

укрепить

нитью

или

зажимами. Зубы, помощи

боров,

а

на

границе пульпы—

изолированные

таким

образом, защищены

специальных ручных инструментовВо время

от

процедуры

должна

быть

попадания

слюны,

выделений

из

выполнения

десневой

как

минимум,

относительная

борозды

(sulcus),

а

также

от

обеспечена,

вероятного

кровотечения

из

десен

и

даже

от

сухость В глубоких полостях, выявленных при

влаги

снимков, требуется

воздуха,

выдыхаемого

пациентом.

Края

помощи

рентгеновских

абсолютная сухость. Размягченный до пределов

коффердама

закрепляют

специальными

дентин

свидетельствует

о-

бак

лентами

или

размещают

под

пульпы

натяжением,

или

токсическом

поражении

териальном

чтобы они не мешали работать Таким образом

зуба

и

его

необходимо

удалить

коффердам

обеспечивает

хорошо

пульпы

видимое,

относительно

свободное

от

Оценить, полностью ли устранен размягченный

бактерий

установлено,

что

операционное

поле,

защищает

пациента

дентин,

сложно Клинически

от

вдыхания

и

проглатывания

здоровый дентин имеет

жидкостей,

Устранение кариозных поражений и защита дентиннои раны

характерный

отзвук

при

продвижении

зондачечном вскрытии пульпарной камеры Пульпа

(скрежет). Часто дентин

приобретает

темнуюзуба в таких случаях должна быть в норме, во

окраску

в

результате

поражения

пациента

вьмсняют

время

обследования

кариесогенными

бактериями, но

его

отсутствиене

признаков

воспаления(pulpitis)

следует удалять, чтобы не повредить

пульпуЕсли камера

была

открыта

при

удалении

Дополнительные

средства

выявления

тканей из глубокой кари-озной полости, то

участков, пораженных кариесом, - детекторыэффект

лечения

маловероятен

В

таких

кариеса, окрашивающие только пораженныеслучаях пульпа заражается, что

ведет

к

ее

ткани

(здоровый

дентин

не

окрашивается)

или

. атрофииПосле

воспалению

Полость очищают до тех пор, пока твердыенепосредственного

прикрытия

пульпы

субстанции не обесцветятся

гидроокисью

кальция

можно

предполагать

После очистки полости, т е устраненияобразование вторичного дентина, закрытие

пораженных

тканей,

ее

следует

промытькамеры и нормальное состояние пульпы зуба.

водой,

физиологическим

растворомОчевидно,

что

кариозную

полость

после

поваренной

соли

или

глюконатом

хлоргек-непосредственного или косвенного прикрытия

сидина

Иногда

при

очистке

глубокой

полностью

заполнить

следует

кариозной

полости

остается

только

оченьсоответствующим материалом

тонкий

слой

дентина

над

пульпой Послезуба

препарирования и очистки

полости

Использование в

этих

случаях

соответству-

т

.ндентинная рана, которую

обнажается

ющих

одонтотропных

препаратов(например, необходимо защитить прокладкой Прокладка,

гидроокиси

кальция)

может

стимулироватьзащищающая

пульпу

от

химических,

пульпу

к

образованию

вторичного

дентина

термических и бактериальных раздражающих

(заместительного, иррегулярного), т

. факторове

,

должна

покрывать

все

стенки

происходит косвенное прикрытие пульпы.

полости

(со

стороны

пульпы) и

быть

Непосредственное прикрытие применяетсяустойчивой

при

нажатии

Прокладочные

при

случайных

повреждениях

материалыпульпы

используются

при

заполнении

(например, при препарировании полости)

илиполостей,

для восстановления культей под

при посттравматичном то

ортопедические коронки

Воздействие

повреждающих

факторов численныена

вспомогательные

. средства

пульпу зуба

может

вызвать

ее

воспаление

эффективно воздействие

холодом,

Наиболее

(pulpilis) или атрофию,

некроз (necrosis) (табл например, снегом

угольной кислоты(-78° С),

10-1) Относительно

редко

встречаютсяаэрозолью (-10° С до -25° С) или кусочком льда

дегенеративные изменения в привер-хушечном(-5° С до 0° С) Подтверждено, что болевая

пародонте Наиболее частая причина измененийреакция

на

холод свидетельствует

о наличии

в пульпе - кариес зубов Перед началом леченияживой

пульпы Исследовать живую

пульпу

пульпы чрезвычайно важно определить ее патоможно электрическими аппаратами,

определяя

логическое

состояние,

т

е-

правильно

устапорог возбудимости пульпы по электрическим

новить диагноз, сложно провести тщательноетестам.

гистопатологическое

исследование, опираясь В случае, когда реакции со стороны пульпы

исключительно

на

клинические

проявления.

неопределенны и возникают сомнения, следует

Клинически

определяется

живая

провестипульпа

трепанацион-ную

пробу

(витальная) и мертвая пульпа (некротическая), (рассверливание),

вызывающую

болевую

воспалительные

изменения

пульпы

реакцию в процессе препарирования дентина

разделяются

на обратимые

и

необратимые. или при вскрытии камеры Отсутствие реакции

Бактерии или их токсины в пульпе могут из-засвидетельствует о некрозе пульпы. Применение

проницаемости

тканей

вызвать

измененияперкуссиив

(остукивание

зуба) держателем

приверхушечном

пародонте (например, стоматологических инструментов также может

parodontitis

periapicalis)

(рис 10-1)

Удалениевызвать

боль,

свидетельствующую

о

пораженной

пульпы -

это

основное

условиевоспалительном состоянии в области верхушки

лечения околоверхушечных тканей

корня.

Такой

зуб

вызывает

боль

при

С целью

установления

заболевания

пульпынакусывании.

зуба можно применить много

Для определения состояния зуба с больной

пульпой необходимы рентге-

Таблица 10-1. Этиология заболевании пульпы (упрощенная по Guldener, 1987)

Химические факторы

- медикаменты, прокладочные материалы, пломбировочные

материалы, жидкости для промывания кариозных полостей , кариес

Термические факторы

- препарирование кариозных полостей без охлаждения водой

Травматические факторы

несчастные случаи, механические нагрузки, непроизвольное

открытие пультовой камеры в процессе препарирования кариозной

полости

Бактериальные факторы

- кариес зубов

1 22

10 Лечение заболеваний пульпы и зубов с мертвой пульпой

пломба

пульпы зуба Перед процедурой следует сделать