Ортопедическая стоматология / 71.Леманн - Основы терапевтической и ортопедической стоматологи

Гистология кариеса

скопом

изменения

незаметны, объем

пор

составляет уже не менее 5%

Начальные

кариозные

изменения

апроксимальной

поверхности,

т

е

на

-

верхности

контактов

двух

смежных

,

которые

видны

на

рентгеновском

только

после

достижения

определенного

размера,

называются пятнами

При

лечении

изменений такого типа следует учитывать как

размер

пятна,

так

и

активность

кариозного

структуры

дентина

после

Рис. 6-8. Изменения

процесса у пациента (разделы 7 и 10) Если на образования

полости

в

эмали(поШредеру) О

-

рентгеновском

снимке

пятно

не

одонтобласты, TD - заместительный дентин, SD -

превышает

половины

толщины

, эмалито

склеротическая зона, DT dead tract (мертвый слой),

оно

деминерализации, ZP - зона проникания

классифицируется

как

состояниепоражения

ZD зона

бактерии, ZN зона некротического дентина

С^, свыше этой толщины - состояние С„ а

когда изменения касаются дентина - состояние

Сд (рис 6-

7).

на

данном этапе не будут

ходится

слои,

содержащий

омертвевшие

Если

устранены

отростки одонтобластов (т е без признаков

причины кариеса (например, не будет удаленжизнедеятельности),

т

н dead

tract (мертвый

зубной

налет),

происходит

интенсификация слой)

Это неплотный

слой, не

оказывающий

деминерализации,

образование

полости и сопротивления распространяющемуся кариесу

значительная инфильтрация бактерий вглубь По

направлению

к

внешней

стороне

дентина

расположен слой деминерализации, в котором

6.2.2

Гистология

кариеса

дентина.

Кариес

дентина,

являющийся

бактерии выделяю г органические кислоты,

последствием

что ведет к кариозной деминерализации тьани

изменений в эмали, начинается

разрушениемПоследующий

слой, называемый

споем

эмалево-дентинной

границы

проникновения и

микроорганизмов,

харак-

распространяется вдоль дентинных ка-нальцев теризуется наличием меньшего или большего

в направлении пульпы

Пульпа

зуба

и дентин

бактерий

Последний-так

реагируют

на

это

количества

свойственными

им

слой

некротического

дентина,

называемый

защитными механизмами. По мнению Шредерсостоит

из

масс

омертвевшего

дентина и

(Schroder)

(1991)

в

дентине

происходит

многочисленных бактерий Восстановительное

склеротизация

канальцев,

отростки лечение

кариеса

в

данном

случае(когда

одонтобластов

отдаляются

На

Дентинно-

полости) заключается в

полном

пульпарной

границе

-с»

обнаружены

образует

и

заместительный

ит

иррегулярный

удалении дентина, пораженного кариесом,

дентин

образовавшейся

полости

Пульпа

зуба

также

может

пломбировании

отреа-гаровать

материалом

{лечение

соответствующим

воспалительными

изменениями (pulpitis) пломбированием)

После

возникновения

кариозной

полости

в6.2.3

Гистология

кариеса

корня.

дентине

можно

выделить

ческолько

разных

поверхность корня,

на

которую

слоев (рис 6-8)

Оголенная

с

длительное

время

воздействовала

среда

На границе пульпы и дентина находит- ^ полости рта, чаще всего бывает покрыта

заместительный

дентин Над ним

-^ой тонким слоем корневого цемента Распо-

нормального дентина, затем слой '^еротичного

ложенный

под

ним

дентин-

э

Многочисленные

факторы

свидег)

склеротичный дентин Под влиянием -

каствуют о том, что состав налета на пове;

риесогенных факторов происходит - как и в

хностях корней отличается от составаъ

эмали - деминерализация

более

глубокихповерхности

эмали

особенно

расп"

участков

цемента,

поверхность

корн

ранен грибок вида Aktmomyces

остается без изменений На очередном этапе

6.3 Этиология и патогенез заболеван

протекания кариеса происходят изменения в

пародонта (parodontopathia)

корневом дентине Так каккорневой дентин

Заболевания удерживающего annapal зуба

содержит

меньше

дентинных

канальцев,

разделить

на

две основнь

групп

чем дентин

коронки,

и к

тому

же,

как

можно

воспалительные

и iieeocnaii

тельные

правило, склеротичен,

процесс

протекаетформы

Каждая

из

этих груп

охватыв

медленнее

Первоначально

неглубокий,

со

множество

разновидносте

заболева

временем

кариес

охватывает

все

более

значительные поверхности

корня

Если

(табл 6-1)

6.3.1 Воспалительные формы

степень ее развития зависят исключительноот

заболеваний пародонта

защитных

возможностей

организма

больного

(parodontitis)

Быстрая

и

эффективнаяим-мунная защита

Возникновение

и

протекание

может

ограничить

численность

и

воспалени

проникающих

бактерий

Если

пародонта обусловлены,

в

первую

оче

вирулентность

педь,

наличием

бактерий

в

зубном

порог индивидуального иммунитета преодолен,

нале

те

бактерии

легко

проникают

в

Взаимосвязь между

гигиеной

полост

то

рта и

борозду -

(sulcus)

и

возникновением

воспалительны

изменений

физиологическую

в

в

образовавшихся

накапливаются

деснах

представлена

на <

6ри-9

Напатологических

карманах (bursa

pathologica)

протекание

заболеваний

пародов

та

влияют

процесс

активизируется

при

также

вторичные

Патологический

факторы

не

системы

организма,

запломбированные

кариозные

ослаблении

иммунной

! полост

обусловленной генетически или идиопатически

некачественно выполненные ортопедичес кие

Бактерии могут вызывать реакцию иммунной

коронки

и

края пломб, травмы

при 41-сткесистемы, что

в дальнейшем приведет к -про

зубов, эндогенные и системные рас стройства,явлениям признаков заболевания

воздействие

гормонов

ти

карств,

Некоторые

заболевания

пародонта,

нарушение

питаню

функциональные

присутствием

предположительно, связаны с

расстройства в процес се жевания и т д На«специальных» видов

бактерий, патомеханизм

начальном

этапе

прс

цесс

размножения

точно

коррелирует

с

ними

бактерий

и

наличи

продуктов

их

которых

обмена

(оригинальная гипотеза зубного налета) В

приводит к повре» дению десен и воспалению

заболеваний

пародонта

пародонт

(неоригинальная

возникновении

гипотеза зубного

роль

играют, как

уже

значительную

нам та) Однако сравнительно недавноБЫЯ!упоминалось,

также

свойства opi a-низма

лено, что воспалительная реакция

человека Локальные изменения

десневой индекс

воспаление десен

очистка зубов

индекс налета

нитковидные

спирохеты и спириллы

палочки

6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба

среды способствуют развитию определённыхбактерии (плавающий

налет).

Увеличивается

бактерий. Таким образом их можно считатьвоспалительный

инфильтрат

с

возрастающим

первичными

патогенными,

вызывающими числом

лимфоцитов

и

нейт-рофильных

пародонтопатию (оппортунистическая теориягранулоцитов.

Свыше

50%

десневых

зубного налета).

коллагеновых

волокон

разрушены, эпителий

Энзимы, токсины и продукты метаболизмаразрастается в разные стороны. Такое состояние

бактерий могут повреждать ткани пародонтахрактеризуется

как раннее

повреждение.

или его отдельные клетки, а также разрушатьАморфный зубной налет может обыэиствиться в

другие

виды

бактерий. Образовавшиеся

зубнойв

камень.

Дальнейшее

увеличение

налета

результате

этих

изменений

вызываетвещества

усиление

признаков

воспаления,

составляют фактор возникновения воспаления. образуются

десневые

карманы,

краевой

При описании

разных видов

воспалительныхэпителий

превращается

в

элителий

карманов.

состояний пародонта, каждый вид воспаленияСоединительная

ткань

содержит

множество

характеризуется

с

бактериологиче, сосудовкой,

но

недостаточное

количество

гистопатологи-ческой

точки

зренияколлагеновыхи

волокон (фиксированное

типичных

клинических

пр. оявленийвреждение}. Отдельные

этапы в

клинических

Детальный

анализ

иммунологическихусловиях установить

сложно. Острый,

началь-

бактериологических особенностей приведен вный этап характеризуется покраснением, отеком

специальных учебниках по пародонтологии.

тканей,

склонностью

к

кровотечению

при

6.3.1.1

Воспаление

десен (gingivitis), зондировании и наличием эк ссудата(exudatum).

протекающее

остро

или

хронически, вы-За короткое

врем?

(обычно несколько

дней) он

зывается

наличием

зубного

налета(plaque) переходит

в

хроническое

.воспаление

(рис. 6-10). В

нескольконедельном,

зрелом Хроническое

простое

воспаление

десен

наддесневом зубном налете выявлены, кроме (gingivitis chronica simplex)

выявляют

почти

у

большого

количества

грамположительныхкаж'

дого

взрослого

пациента. Оно

может

аэробных

кокков

и

, палочектакже длиться

сравнительно

долго

и

не

перехо

дить

в

грамотрицательные

анаэробные

и

аэробныевоспаление пародонта (parodonti tis). Воспаление

палочки,

нитчатые

бактерии.

Увеличение десен

(gingivitis)

отли

чается

от

воспаления

безкислородных бактерий, предположительно, пародонта тем, чт( первое протекает над костью

обусловлено начальным повреждением десен. альвеоляр

ного

отростка, т.

е.

ограничиваете?

Продукты

метаболизма

бактерий

вызываютпределами десны, не

поражая прикреп ления из

усиленное

отложение

нейтро-фильныхсоединительной

ткани.

Особы»

видом

гранулоцитов

в

соединительных

воспалениятканях

является, по

мнении

Немецкого

пародонта,

в

результате

чего

возникПародонтологическопют

общества, острое гнойное

первые

признаки

воспалительных

реакцийнекро

тическое

воспаление

десен(gingiviti

(например,

образование

экссудата

изuclerosa,-за

ulceronectotians),

характеризую

щееся

увеличения проницаемости сосудов). В своюомертвением

и

нагноением

меж

зубных

очередь, бактерии проникают в пространствососочков.

Дополнительные

при

знаки-

между зубом и эпителием, т. е. в десневые гнилостный

запах

изо

рта

(foeto ex

ore),

борозды.

Часть

поддесневого

,налепритупленныйа вкус, высокая тем пература и отек

увеличиваясь, покрывает

поверхность корняблизлежащих лим-

(plaque

adharentne),

затем в

мягкие

ткани

проникают грамотрицательные анаэробные

сосудов;

г - хроническое

воспаление. Отчетливое образование десневого

кармана(патологический карман),

дальнейшее

разрушение

соединительной , тканизначительное

выделение

неитрофиль-ных

абсорбирующих гранулоцитов, последующие изменения сосудов.

99

6 Заболевания твердых тканей ii удерживающего аппарата зуба

фатических

узлов

Это

воспаление

может(химотаксис, фагоцитоз,

внутриклеточный

неоднократно

повторяться После

заживлениялизис фагоцитированных бактерий), а также

часто остаются ниши и кратеры между зубамиколичество

защитных

клеток

отчетливо

(отсутствие сосочков).

коррелирует

с

проявлениями

разрушения

6.3.1.2

Краевое

воспаление

пародонтапародонта Клинически острый этап воспаления

(parodontitis

marginale)

вызывается зубнымпроявляется кровоточивостью

десен,

наличием

налетом Характерная черта - прогрессирующее сывороточного

и

гнойного

экссудата,

в

разрушение

тканей,

удерживающих

зубконечном

итоге

образова-нием

(разрушение периодонта) Каждое

воспалениепародонтального

абсцесса

(abscessus)

На

десен

может

переходить

в

воспапоследующихние

этапах

нелеченного

заболевания

пародонта,

но

это

не

появляется

увеличение

подвижности

зубов,

закономерностью

Воспаление

десен

можетопускание

десен Основным

характерным

длиться

годами,

не

вызывая

разрушенияпризнаком воспаления пародонта(parodontitis)

удерживающего аппарата зуба, вид и степеньявляется наличие собственно патологического

которого

зависит

от

индивидуальныхкармана

(bursa

pathologica vera).

в котором

особенностей,

т

е

от

сопротивляемостипроисходит глубокое проникновение эпителия и

организма. Даже у одного и того же больно! о его

превращение

в

эпителий

кармана

степень

развития

заболевания

может

быПатологическиеь

десневые

карманы

разделяют

разная, в зависимо-сги от месторасположенияна

надальвеолярные

(supra-alveolare)

и

в полости рта Предполагают, что на это влияет подальвеолярные

(infra-alveolare),

называемые

циклическое

течение

процесса

заболевания, костными

карманами (рис

6-11)

В

обусловленное

наличием действующих и не- многокорневых

зубах

атрофия, естественно,

действующих

пародонтальтлх

карманов, привозможна также в местах разветвления корней.

этом определение

действующий

обозначаетСледует

отметить, что

ранее

используемые

активно

протекающий

воспалительныйклассификации

отдельных

проявлений

процесс

В

действующих

пародонтальвоспаления-ных

пародонта не являются полными, в

карманах картина заболевания перекрываетсячасгносги,

целесообразно

выделить

две

течением

воспалительного

категориипроцесса

Увеличивающееся

Приколичествоparodontitis

marginalis superficiahs

грамотрицательных

бактерий

в

налете

-с(поверхностное воспаление краевого пародонта)

собствует

распространению заражения

вглубьатрофия

прикрепления

достигает1/3

длины

тканей

пародонта

Следует

корняотметить(

эмале-во-цементной

границы

до

существенную

особенность

каждый

верхушкиэтап корня). Если болезнетворный процесс

воспаления

связан со

специфической - перейдетбак

эту границу

и/или достигнет участка

терийной

флорой

Ткани

пародонта

отвечаютразветвления корней, то имеет месго parodontitis

острой

защитной

реакцией, характе-marginalis profunda

(глубокое

воспаление

ризующейся

увеличением

количества

- краевоговос пародонта)

палительных

клеток (плазмоцитов, PaiodonMis juvemlis

localisata

(юношеский

локализованный пародонтит) - это очень редкое

лимфоцитов В, многоядерных нейтрофиль-нькзаболевание

Оно

возникает

в

переходный

гранулоцитов)

Воспалительные

процессы

охватывает

пародонт

центральных

вызывают

разрушение

тканей

период,

пародонтарезцови

и

первых

моляров, поражая

затем

эпителиального

прикрепления (attachment) соседние зубы

Особую роль в этом процессе играют

многоядерные

нейтрофильные

гранулоциты

Нарушение функций клеток

Разновидности заболеваний пародонта

вскоре разрушаются все ткани пародонта,

особенно кости альвеолярного отростка Это

заболевание может распространяться на все

зубы Во время болезни в карманах также

зубной налет

выявляют специальные бактерии(например,

Parphyromonas

gmgivahs,

спирохеты)

и

(plaque)

многоядерные

гранулоциты Gingivitis

воспалительный

Juvenilis

как

самостоятельное

заболевание

отек эпителий

кармана

встречается

довольно

редко

Оба

эти

надальвеоляр-

заболевания в настоящее время находятся в

ный карман

центре внимания

исследователей

по

причине

подальвеоляр-

быстрого

разрушающего

действия

и

ный карман

малоэффективного

лечения

Оба

вида

заболевания чаще встречаются у женщин, чем

у мужчин Вяло и постоянно текущее

воспаление пародонта у взрослых (adult регю-

Рис. 6-11.

Схема

хронического

donlilis)

-

это

наиболее

распространенное

воспаления

пародонта.

Проявляется

оно

пародонта

(parodontitis)

(по

Rateitschak) Бактерии

заболевание

после 30 лет, при этом со временем состояние

налета проникают вглубь тканей Дополнительно

происходит

разрастание

эпителия

карманапародонтаи

значигельно ухудшается. Течение

дальнейшее разрушение соединительной ткани При

заболевания зависит от наличия и массы

горизонтальных ат-рофиях образуются, как правило, зубного

налета,

степени

разрушения

надальвеолярные (supraalveolare) карманы, при

пародонта,

активности

заболевания

и

вертикальных

подальвеолярные

(infra-alveolare)

карманы

сопротивляемости организма пациента. Как

правило, заболевание не вызывается одним

специфическим

видом

бактерий

После

начальной горизонтальной атрофии наступает

вертикальная атрофия вокруг о гдельных

Клинически

ему почти никогда не - зубовпред

шествует

воспаление

десен

Как

правило,

вскоре наступает вертикальная атрофия кости

альвеолярного

отростка

Атрофия

кости

связана со специфической грамот-рицательной6.3.2 Разновидности

бактерийной флорой (например, Actinobacillus

заболеваний пародонта

actmomycetem-comitans, Prevotella mtermedius,

Все

без

исключения

рассмотренные

ранее

Capno-cytophaga species и Elkennella corrodens)

виды воспалений пародонта вызваны налетом

Предположительно,

аномалии

многоядерных

нейтрофильньк гранулоцитов

и

Существуют также заболевания пародонта,

генетические

факторы

имеют

в

этом

случае

вызванные другими причинами Но и они из-

решающее

гигиены

полости

значение

Прогрессирующее

за

неудовлетворительной

воспаление

могут

вторично

приводить

к

пародонта (parodontitis progressiva — rapidly

рта

воспалительным осложнениям К этой группе

progressive

репо-dontitis)

проявляется

у

относятся изменения

в

молодых людей в возрасте 20-30 лет В данном

заболеваний

пародонте, вызванные общими нарушениями

случае в результате тяжелого воспаления десен

в организме (системные заболевания) (табл 6-

2).

7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта

(максимальный

размер

головки30-35 мм)

Щетки,

предназначенные

для

детей, соот-

ветственно

меньше.

Электрические

щетки

рекомендованы пациентам, которым сложно

использовать обычные щетки для достижения

надлежащего

гигиенического

состояния

полости рта Время пользования одной щеткой

не более 8 недель. Замена щетки обязательна,

когда

волос

отгибается(деформируется)

Крбме щетки, для чистки зубов используется

зубная

паста,

удаляющая

зубной

налет

и

полирующая поверхность зубов, благодаря

наличию в ее составе соединений, способству-

ющих очистке Полирующие средства, с одной

стороны, должны действовать эффективно, с

другой

-

не

должны

вызывать

абразию

твердых веществ зуба, т е стирать их. Они

также

не

должны

ослаблять

активность

других

составляющих

пасты(например,

дезинфицирующих)

Наиболее

распространенные

средства

механического

устранения

зубного

налета- пирофос-фат

Рис. 7-1. Идеальный

метод

очистки

зубов

кальция,

гидратированный

фосфат

кальция, пациентов с воспалительными изменениями в

метафосфат

натрия

и

мелкие

частицы

окисипародонте - модифицированный метод Басса'

а

кремния

Пасты

содержат

,

- щетку прикладывают к десне и зубам под

вяжущие

и

совершают

вибрирующие

дви-

консервирующие,

окрашивающие,

углом 45°

жения, б одновременно круговым движением

удерживающие

влагу

ароматизаторы,

щетку передвигают по направлению к- же

поверхностноактивные

(tenside)

и

лечебныевательной поверхности

средства

(например,

фториды)

Другие

зубной

налет

от

основы. В

дальнейшем

лечебные

средства

будут

рассмотрены

в

разделе 7 2

круговым движением щетки по направлению к

краю коронки удаленный налет вымывается.

Выбор техники чистки зубовзависит от

мануальных

возможностей

пациента, его Эти

действия

следует

повторить

многократно

Демонстрируя

пациентам

технику

чистки

возраста и состояния пародонта В случае

здорового пародонта при воспалении десен изубов, следует

с

этой

целью

использовать

воспалениях

пародонта

специальную

модель

Пациенты

должны

эффективным

способом

является модифицированная изучать

технику

чистки

зубов

только под

техника

Басса (Bass)

По

этому

наблюдением врача Очевидно, что результат не

методу

щетина зубной щетки соприкасается с зубами может считаться удовлетворительным, если не

и

деснами

под

углом45° (рис. 7-1). будут очищены все поверхности зубов Дети

Равномерно надавливая на щетку, совершают используют т н метод скоб-чения, так как не в

короткие,

вибрирующие

движения

состоянии овладеть другой техникой Этот

Щетинки

метод

заключается

в

горизонтальных

проникают в межзубное пространство и в

десневую борозду (sulcus), освобождая

движениях («туда» и