IV. Психогенная головная боль

А. Общие сведения

1. Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль физического напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. К врачу редко обращаются с эпизодической головной болью, которую легко можно снятьаспириномилипарацетамолом, либо по поводу периодического напряжения мышц шеи и волосистой части головы, устраняемого массажем. Психогенная головная боль в большинстве случаев заставляет прибегнуть к врачебной помощи лишь тогда, когда она возникает ежедневно, длится месяцами или даже годами и не поддается лечению даже наркотическими анальгетиками (в отличие от головной боли при внутричерепных объемных образованиях).

2. По нашим наблюдениям, у многих таких больных имеется депрессия (чувство безнадежности, слезливость, бессонница, отсутствие аппетита, постоянное подавленное настроение).

3. Больные с трудом описывают свои ощущения, жалуются на ноющую или давящую головную боль, обычно диффузную или локализованную в затылочной, височной или лобной области и почти всегда двустороннюю. Характерная для мигрени односторонняя пульсирующая боль встречается редко.

Б. Лечение

1. Общие мероприятия

а. Важнейшее условие успеха — доверие больного. Иногда для существенного уменьшения головной боли достаточно лишь убедить его в отсутствии опасной болезни, развеяв его страхи о возможной опухоли или ином поражении мозга.

б. Необходимо определить, имеется ли у больного тревожность или депрессия. Некоторые нормально воспринимают диагноз депрессии и соглашаются на лечение. Для других такой диагноз и соответствующая терапия кажутся неприемлемыми. В таких случаях лучше сделать основной упор на лечении головной боли. Иногда депрессия и тревожность уменьшаются, если удается выявить и устранить психотравмирующие факторы. При тяжелой депрессии, устойчивой к лечению либо сопровождающейся суицидальными намерениями, необходима консультация психиатра.

2. Трициклические антидепрессанты.Иногда при психогенной головной боли помогаютаспиринилипарацетамол, однако при выраженной депрессии анальгетики неэффективны, а транквилизаторы могут усугубить депрессию. По данным контролируемых исследований, при психогенной головной боли трициклические антидепрессанты более эффективны, чем анальгетики и транквилизаторы. Применяют различные антидепрессанты (см.гл. 9), различающиеся по седативному и антихолинергическому действию. Однократный прием на ночь средств с седативным действием часто способствует нормализации сна.

3. Бензодиазепины. В более редких случаях, когда преобладают тревожность и мышечное напряжение, эффективно сочетаниедиазепама(5—30 мг/сут),хлордиазепоксида(10—75 мг/сут) илиоксазепама(30—90 мг/сут) саспириномилипарацетамолом.Алпразоламобладает как анксиолитическим, так и антидепрессивным действием; его назначают по 0,25—0,5 мг 3 раза в сутки.

4. Эффективность гипноза, биологической обратной связи, медитации и других методов релаксации не изучена.

V. Невралгия тройничного нерва

А. Общие сведения.Невралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (несколько секунд или минут) пароксизмами стреляющей боли в области иннервации данного нерва. Глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва) поражается реже, чем верхнечелюстной и нижнечелюстной (вторая и третья ветви). На лице часто обнаруживаются триггерные точки. Боль возникает спонтанно или провоцируется чисткой зубов, бритьем, жеванием, зеванием и глотанием.

Более чем в 90% случаев заболевание начинается после 40 лет; женщины болеют несколько чаще. Этиологию в большинстве случаев установить не удается. Так называемую симптоматическую или атипичную форму невралгии тройничного нерва следует заподозрить при выявлении гипестезии в области иннервации тройничного нерва, поражении других черепных нервов, возникновении заболевания до 40 лет. В этом случае обследование нередко выявляет рассеянный склероз, опухоль тройничного нерва или задней черепной ямки.

Б. Лечение

1. Часто эффективна монотерапияфенитоином(200—400 мг/сут).

2. Карбамазепин(400—1200 мг/сут) при первом применении вызывает улучшение примерно у 80% больных. Этот эффект может служить критерием, позволяющим отличить невралгию тройничного нерва от атипичной лицевой боли (см.гл. 2, п. VI.А).Карбамазепинифенитоинмогут вызывать атаксию (особенно при сочетанном применении). К редким побочным эффектамкарбамазепинаотносятся лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функции печени, поэтому во время лечения необходимо регулярно определять количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови, а также исследовать биохимические показатели функции печени. При использовании каккарбамазепина, так ифенитоинавслед за начальным улучшением у многих больных возникают рецидивы боли, несмотря на поддержание терапевтической концентрации препаратов в крови.

3. Иногда эффективенбаклофен. Его применяют отдельно или сфенитоиномиликарбамазепином. Обычная начальная доза — 15—30 мг/сут в 3 приема, в последующем ее постепенно увеличивают до 80 мг/сут в 4 приема.

4. Сообщают об эффективностиклоназепама(по 0,5—1 мг внутрь 3 раза в сутки).

5. Хирургическое лечение.Применяют три вида хирургических вмешательств.

а. Радиочастотная селективная терморизотомиятройничного ганглия или корешков тройничного нерва проводится чрескожно под местной анестезией с одновременным применением барбитуратов короткого действия. Избирательная деструкция болевых волокон, оставляющая тактильные волокна относительно сохранными, уменьшает вероятность анестезии роговицы с последующим кератитом, а также болезненной анестезии лица. Однако после этой процедуры иногда возникает неприятное ощущение онемения, а при ризотомии глазного нерва все же часто возникает кератит. Деструкцию болевых волокон тройничного нерва проводят также методами криохирургии и баллонной дилатации в тройничной полости.

б. Чрескожное введение глицеринав тройничную полость уменьшает боль при минимальном нарушении чувствительности на лице.

в. У многих больных, особенно молодых, хороший результат даетсубокципитальная краниоэктомияс микрохирургической репозицией кровеносного сосуда, сдавливающего корешок тройничного нерва в месте его вхождения в головной мозг. Операция не приводит к нарушению чувствительности и сравнительно безопасна.