1. Общие мероприятия

а. В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, употребление алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (например,нитроглицериномилидипиридамолом).

б. При тревожных состояниях и депрессии показаны психотерапия и медикаментозная терапия.

в. Примерно у трети женщин, страдающих мигренью, пероральные контрацептивы увеличивают частоту приступов, поэтому целесообразна пробная отмена этих средств. С другой стороны, иногда их прием способствует улучшению состояния.

г. Церебральная ангиография во время приступа мигрени противопоказана из-за опасности спазма мозговых сосудов и инфаркта мозга. У больных с мешковидными аневризмами и артериовенозной мальформацией головного мозга мигрень встречается не чаще, чем среди населения в целом, и потому сама по себе не является показанием к ангиографии. В то же время КТ, МРТ, а иногда и ангиография целесообразны при наличии стойкого неврологического дефекта, эпилептических припадков, при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, а также в тех случаях, когда каждый приступ мигрени сопровождается неврологическими нарушениями.

2. Лечение приступа мигрениначинают как можно раньше: при классической мигрени — при появлении продромальных симптомов, при простой мигрени — с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается продромальными явлениями, и поэтому некоторые рекомендуют всегда начинать лечение лишь при появлении головной боли.

В контролируемых испытаниях показана эффективность эрготаминаиизометептена. В то же время примерно в одной трети случаев прием плацебо сам по себе приносит облегчение.

а. Эрготаминназначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными средствами и транквилизаторами. Многие препараты содержат такжекофеин, который дополнительно сужает мозговые сосуды и усиливает действиеэрготамина. Если из-за тошноты или рвоты больной не может приниматьэрготаминвнутрь, его назначают ректально, под язык или в виде ингаляции (см.табл. 2.3). Он противопоказан при ИБС и заболеваниях периферических артерий, болезнях печени и почек, артериальной гипертонии, беременности (см.табл. 2.4). Побочные эффекты — тошнота, рвота, мышечные спазмы. Известны случаи, когда даже обычные дозыэрготаминавызывали эрготизм с психическими нарушениями и гангреной. Начальная доза обычно составляет 1 мг, при необходимости повторяют каждые 30 мин, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг/нед (см.табл. 2.3).

б. Изометептен выпускается как отдельно, так и в комбинации с другими средствами. Он несколько менее эффективен, чемэрготамин, но у него меньше противопоказаний и побочных эффектов (см.табл. 2.4). Обычно начальная доза — 2 капсулы, при необходимости каждый час можно добавлять еще по одной капсуле вплоть до уменьшения головной боли, но не более 5 капсул за один приступ (см.табл. 2.3).

в. Дигидроэрготамин применяют парентерально (п/к, в/м или в/в). Для купирования приступа мигрени вводят 1 мг в/в в течение 2—3 мин (предварительно для уменьшения тошноты назначают 5 мгпрохлорперазина). Если головная боль не прекращается в течение 30 мин, то вводят еще 0,5 мг в/в. Побочные эффекты — понос, мышечные спазмы в ногах, неприятные ощущения в животе. Описаны редкие случаи спазма коронарных и периферических артерий. Возможна идиосинкразия.Дигидроэрготаминдолжны назначать врачи, имеющие опыт его применения.

г. Суматриптан— эффективный препарат для купирования приступов мигрени как в ранней, так и в развернутой их стадии. Вводится п/к с помощью аутоинъектора.Суматриптануменьшает не только головную боль, но и тошноту. Обычная доза — 6 мг п/к, при необходимости ее вводят повторно через 1 ч (общая доза не должна превышать 12 мг/сут). Побочные эффекты обычно выражены слабо и включают местные кожные реакции, приливы, ощущение жара, покалывания, боль в шее. В 3—5% случаев возникает дискомфорт в грудной клетке неясного генеза.Суматриптанпротивопоказан при ИБС, артериальной гипертонии, а также совместно сэрготаминомили другими сосудосуживающими средствами.

3. Профилактическое лечение (см.табл. 2.5) показано только при частых или тяжелых приступах, не прекращающихся с применением перечисленных средств. Его не назначают при беременности или планируемой беременности. Применяют бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, антисеротонинергические средства и НПВС. Сведений о профилактической эффективности противосудорожных средств, алкалоидов спорыньи и антагонистов кальция недостаточно. Лечение, как правило, начинают с бета-адреноблокаторов или трициклических антидепрессантов.

а. Бета-адреноблокаторы

1) Наибольший опыт накоплен в отношениипропранолола(эффективная доза 80—160 мг/сут в 4 приема), однако и другие бета-адреноблокаторы, в частностинадолол(40—240 мг/сут) иатенолол(50—200 мг/сут), вероятно, не менее эффективны. Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени не известен. Пролонгированные препаратыпропранололаможно принимать один раз в сутки.Пропранололпротивопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.

2) Если больной одновременно страдает артериальной гипертонией, то целесообразно одно из принимаемых им гипотензивных средств заменить бета-адреноблокатором. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают сонливость и депрессию, в этих случаях показаны селективные препараты (например,надололилиатенолол).

б. Трициклические антидепрессанты

1) Иногда эффективныамитриптилинилиимипрамин(50—75 мг/сут в несколько приемов или перед сном).

2) Другие трициклические антидепрессанты, вероятно, не менее эффективны, причем некоторые из них дают меньше побочных эффектов. По-видимому, их противомигренозная активность не связана с антидепрессивным действием. Возможны раздражительность, тремор и антихолинергические побочные эффекты.

в. НПВС.Иногда хороший эффект дает ежедневный приемаспирина, в других случаях эффективныиндометацин(по 25 мг 3 раза в сутки) илиибупрофен(по 400 мг 3 раза в сутки). Таким же действием, вероятно, обладают и другие НПВС.

г. Алкалоиды спорыньи при длительном применении часто оказывают выраженные побочные эффекты. Приступы мигрени может предупреждатьэрготамин(по 1 мг 2 раза в сутки, но не более 10 мг/нед). При его длительном приеме возможны ишемические осложнения. Иногда эффективенбеллергал(комбинация 0,3 мгэрготамина, 0,1 мгбелладонныи 20 мгфенобарбитала) по 2—4 таблетки в сутки.

д. Антисеротонинергические средствадавно используются для профилактики мигрени.

1) Метисергид (4—8 мг/сут в несколько приемов) эффективен почти в 75% случаев. Сообщалось, чтометисергидможет вызвать фиброз забрюшинного пространства, клапанов сердца, легких, однако это осложнение редкое и в большинстве случаев обратимо после отмены препарата.Метисергидназначают крайне осторожно. Он противопоказан при беременности, пороках сердца, коллагенозах, ИБС, заболеваниях периферических артерий, легких, фиброзных процессах. Длительность курса лечения не должна превышать 6 мес, а между курсами должны быть месячные перерывы, что обычно позволяет избежать опасных осложнений. Во время лечения следят за возможным появлением одышки, шумов в сердце, азотемии.

2) Ципрогептадин— H₁-блокатор, обладающий одновременно антисеротонинергическим действием. Его назначают в дозе 8—16 мг/сут в 4 приема. Фиброзных осложнений не отмечено, однако его эффективность ниже, чем уметисергида. Иногда возникает сонливость, особенно при применении высоких доз.

е. Противосудорожные средства

1) Иногда эффективенфенитоин(200—400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), однако существование такой формы мигрени как отдельной нозологической единицы спорно, и поэтомуфенитоиннельзя считать стандартным противомигренозным средством. В то же времяфенитоин(5 мг/кг/сут) нередко помогает при мигрени у детей.

2) Вальпроевая кислота(по 250—500 мг 2 раза в сутки) иногда уменьшает частоту мигренозных приступов. Механизм действия неизвестен.

ж. Антагонисты кальцияиногда используют для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда — при неэффективности бета-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. Иногда эффективенверапамил(по 80 мг 3—4 раза в сутки). Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность. Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотония, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры, АВ-блокада.