3. Импотенция при неврологических заболеваниях

а. Частая причина импотенции —вегетативные нейропатии.Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенция при сахарном диабете (она выявляется у 10—25% молодых и 50% пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляция между нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция, связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередко развивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия, первичный амилоидоз, синдром Шая—Дрейджера и семейная вегетативная дисфункция.

б. Рассеянный склероз.Нейрогенная импотенция часто встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегда соответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29 больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, только у 3 она была чисто психогенной.

в. Травма спинного мозга

1) Общие сведения.Нарушения половой функции при повреждениях спинного мозга хорошо изучены. Выраженность нарушений зависит от уровня и степени повреждения. В большинстве случаев при пересечении спинного мозга на шейном или грудном уровне способность к эрекции восстанавливается. У таких больных эрекция может возникать спонтанно (например, во время сгибательных спазмов), но не вызывается (в случае полного перерыва спинного мозга) психологическими стимулами. При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста эрекция в большинстве случаев отсутствует.

2) Лечение под руководством специалиста по нарушениям половой функции при пара- или тетраплегии нередко помогает больному возобновить половую жизнь. У мужчин, перенесших тяжелую травму спинного мозга, способность к естественному оплодотворению обычно нарушена, однако в этих случаях возможно искусственное оплодотворение.

г. Заболевания головного мозга

1) Импотенция может возникать при опухолях или травмах височной доли. Описывают снижение половой активности и у больных с височной эпилепсией, однако не исключено, что в этих случаях имеют значение психогенные факторы. В то же время лечение височных припадков нередко положительно сказывается на половой функции.

2) Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, часто проходит при лечениилеводофой. Иногдалеводофаи агонисты дофамина вызывают гиперсексуальность у пожилых.

4. Прочие причины импотенции

а. Импотенция при эндокринных заболеваниях, как правило, связана со снижением полового влечения, а не напрямую с нарушением эрекции. Снижение полового влечения и потенции отмечается при первичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, гипопитуитаризме, синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера, атрофической миотонии. Импотенция нередко является первым симптомом пролактиномы. В целом же эндокринные расстройства — редкая причина импотенции.

б. Сосудистые заболевания.Для возникновения и поддержания эрекции необходим достаточный приток крови к половому члену, и поэтому атеросклеротическое сужение брюшной аорты или подвздошных артерий может привести к импотенции. У таких больных часто выявляют шум над пораженными артериями, снижение пульса, перемежающуюся хромоту. На сосудистый генез импотенции указывает изменение соотношения систолического давления в артерии полового члена и в плечевой артерии (однако нормальное соотношение не исключает сосудистую импотенцию). При неизлечимости сосудистого поражения показаны интракавернозные инъекции или фаллопластика.

в. Венозный свищ полового члена — редкая причина импотенции. Лечение оперативное.

5. Лечение. Даже при неизлечимых неврологических заболеваниях можно помочь больным возобновить половую жизнь.

а. Интракавернозные инъекции. Введение непосредственно в пещеристое тело вазоактивных средств, таких, какпапаверинилиалпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестного кровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннему увеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглой и почти безболезненны. Эрекция возникает через 5—10 мин после процедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясь после эякуляции. Дозупапаверинаподбирают индивидуально. Наиболее серьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, — приапизм, который чаще развивается после первой инъекции. Образование рубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечается редко.Алпростадилчасто лучше переносится, чемпапаверин, однако менее доступен.

б. Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуумные приспособления. После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания.

в. Предложены различные протезы, которые непосредственно вшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие, другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляция при этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейся другим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных.

В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами. Многие распространенные препараты нарушают половую функцию как у мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением полового влечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениями половой функции по возможности отменяют все препараты. Особенно часто к таким нарушениям приводят:

1. Гипотензивные средства, в том числе тиазидные диуретики,клонидин,метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол,метопролол,пиндолол). Ингибиторы АПФ (каптоприл,эналаприл) и антагонисты кальция (например,верапамил) не вызывают нарушений половой функции.

2. H₂-блокаторы (циметидин,ранитидини др.) увеличивают секрецию пролактина, что может приводить к нарушению полового влечения и импотенции. Новый препарат —фамотидин— возможно, не вызывает подобных нарушений.

3. Нейролептики(галоперидол,хлорпромазин,перфеназин,тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин,имипрамин,дезипрамин,нортриптилин) вызывают нарушения половой функции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическим действием. Антидепрессанттразодонможет вызывать приапизм.

4. Ингибиторы МАО (например,фенелзин) вызывают аноргазмию как у мужчин, так и у женщин.

5. Средства, угнетающие ЦНС(снотворные, транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин), снижают половое влечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию.

Г. Нарушения эякуляции и оргазма

1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, замыкающимся в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждение симпатических волокон приводит к выбросу семени из семенных пузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, в свою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральных мышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию, однако она может осуществляться и без их участия.

2. Оргазм— это субъективное ощущение, сопровождающееся сокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатуры половых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшими центрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновения оргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием «фантомных» оргазмов у больных с параплегией.